2022年醫(yī)學(xué)專題-PCI的常見(jiàn)并發(fā)癥的防治

1、PCI并發(fā)癥及處理(chl)解放軍第一(dy)一七醫(yī)院心血管內(nèi)科 陳翔第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。進(jìn)攻(jngng)之前，先做好防守第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。目 錄外周血管并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)并發(fā)癥其它并發(fā)癥第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。外周血管并發(fā)癥局部血腫骨筋膜室綜合征 腹膜后血腫假性動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈瘺橈動(dòng)脈痙攣動(dòng)脈夾層(jicng)動(dòng)脈血栓、閉塞第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。局部(jb)血腫預(yù)防：一針見(jiàn)血、透視(tush)下進(jìn)導(dǎo)絲、正確拔管、正確壓迫處理：密切觀察、及時(shí)處理股動(dòng)脈血腫前臂(qinb)血腫第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。骨筋膜(jn m)室綜合征骨筋膜室綜合癥：即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的

2、骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期的癥狀和體征。 常見(jiàn)于局部血腫壓迫。癥狀：局部腫脹、疼痛、肌力減弱、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)“5P癥。預(yù)防：局部出血及時(shí)處理。制動(dòng)；壓迫止血（彈力繃帶或血壓計(jì)袖帶）；停用抗凝藥；冰敷；抬高患肢處理：本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開(kāi)筋膜減壓。早期徹底切開(kāi)筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效(yuxio)方法。第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。腹膜(fm)后血腫病因：穿刺位置過(guò)高，又損傷后壁時(shí)，出血或血腫則可上延至腹膜后引起腹膜后血腫。癥狀：腰背痛，失血性貧血、休克。特點(diǎn)：出血量大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓或血紅蛋白下降時(shí)，才得到懷疑。診斷：腹部超聲、CT可確診。

3、預(yù)防：不要穿透壁。所有股動(dòng)脈(dngmi)穿刺的病人術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、失血，均應(yīng)考慮此癥的可能。治療；停抗凝藥，在動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處壓迫止血，擴(kuò)容和輸血。若無(wú)效，請(qǐng)血管外科處理。第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。假性動(dòng)脈瘤定義：經(jīng)皮穿刺后血液通過(guò)動(dòng)脈壁裂口進(jìn)入血管周?chē)M織并形成一個(gè)或多個(gè)腔隙，收縮期動(dòng)脈血液流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動(dòng)脈。表現(xiàn)：局部疼痛、搏動(dòng)性腫塊、血流雜音。預(yù)防：一針見(jiàn)血。處理(chl)：1、壓迫后加壓包扎 ：先用血管壓迫器或手加壓壓迫假性動(dòng)脈瘤的瘤頸部30-60分鐘，然后加壓包扎24-48小時(shí)，應(yīng)確認(rèn)是壓住了瘤頸部，壓迫或包扎后血管雜音消失。2、特別大的，壓迫無(wú)效的，在超聲引導(dǎo)下注射凝血酶（

4、UGTI）。巨大(jd)瘤體第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。動(dòng)靜脈瘺臨床特點(diǎn)：同假性動(dòng)脈瘤，如：疼痛、硬節(jié)，血管雜音和震顫，大的動(dòng)靜脈瘺可增加心臟負(fù)荷。診斷：穿刺區(qū)域聽(tīng)到連續(xù)性血管雜音，血管多普勒彩超可確診。處理：常需要外科修補(bǔ)，也可先試用壓迫的方法(fngf)治療，或介入封堵第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。橈動(dòng)脈痙攣(jn lun)原因：導(dǎo)絲導(dǎo)管刺激，女性易發(fā)生預(yù)防：穿刺前舌下含化1片硝酸甘油。進(jìn)導(dǎo)管前經(jīng)動(dòng)脈鞘注射雞尾酒，或硝酸甘油、或維拉帕米等。泥鰍導(dǎo)絲透視下進(jìn)。處理：發(fā)生血管痙攣(jn lun)時(shí)，術(shù)者可感覺(jué)到操縱導(dǎo)管困難，嚴(yán)重時(shí)甚至不能抽動(dòng)導(dǎo)管,動(dòng)作不能粗暴。不能拔管時(shí)，忌強(qiáng)行拔管。痙攣(jn lun)第十頁(yè)

5、，共四十五頁(yè)。股動(dòng)脈(dngmi)夾層預(yù)防：進(jìn)導(dǎo)絲一定(ydng)不能有阻力夾層(jicng)第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。股動(dòng)脈(dngmi)血栓、遠(yuǎn)端閉塞未及時(shí)拔管致股動(dòng)脈鞘管內(nèi)(un ni)血栓形成，拔管后導(dǎo)致股動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)并發(fā)癥無(wú)復(fù)流、慢血流冠脈穿孔(chunkng)冠脈夾層急性支架內(nèi)血栓支架脫載急性冠脈閉塞第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。慢血流第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。無(wú)復(fù)流第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。無(wú)復(fù)流無(wú)復(fù)流 (No re-flow) ：指冠脈原狹窄(xizhi)病變處無(wú)夾層、血栓、痙攣和明顯的殘余狹窄(xizhi),其血流明顯減慢(TIMI

6、0-I級(jí))的現(xiàn)象；慢-血流(Slow flow)現(xiàn)象：指血流為T(mén)IMI II級(jí)。 機(jī)制:微循環(huán)功能障礙有關(guān),包括痙攣、栓塞(shuns)(血栓、氣栓或碎片)、氧自由基介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管被紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞堵塞,和因出血所致的心肌間質(zhì)水腫。處理(chl):(1) 冠脈內(nèi)給替羅菲班、硝酸甘油、維拉帕米、硝普鈉等（或送微導(dǎo)管至遠(yuǎn)端血管內(nèi)注射以上藥物） (2) 循環(huán)支持(包括多巴胺升壓、IABP)維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； (3) 通過(guò)引導(dǎo)管加壓注入動(dòng)脈血,試圖清除微循環(huán)內(nèi)堵塞或栓塞物；預(yù)防:(1) 術(shù)前充分缺血小板抗凝； (2) 避免反復(fù)后擴(kuò)張； (3) 高危病人要注意，如ACS、靜脈橋血管病變

7、、旋磨等；第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)穿孔第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)穿孔3.5*28Firebird支架，18atm壓力釋放病人出現(xiàn)煩躁、胸悶、大汗、惡心、嘔吐(u t)，血壓下降、心率加快第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)穿孔 1型：血管腔外局限性造影劑滯留,無(wú)外滲 2型：心包或心肌內(nèi)局部造影劑著色,但無(wú)噴射狀外滲 3型：造影劑經(jīng)破口(p ku)呈噴射狀進(jìn)入心包腔致心包填塞常見(jiàn)原因：1、球囊等器械選擇(xunz)過(guò)大；2、硬鋼絲或親水導(dǎo)絲所致；3、旋磨；怎么辦？第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。冠狀動(dòng)脈(g

8、unzhung-dngmi)穿孔處理(chl)：球囊封堵-少量魚(yú)精蛋白-擴(kuò)容、升壓-心包穿刺引流覆膜支架外科?；螂p層支架？第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。怎么辦？導(dǎo)絲致冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)遠(yuǎn)端穿孔第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。導(dǎo)絲致冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)遠(yuǎn)端穿孔處理：經(jīng)微導(dǎo)管遠(yuǎn)端注射腦外科常用的血管瘤栓塞(shuns)劑NCBA膠，成功封堵穿孔口。第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。冠狀動(dòng)脈穿孔(chunkng)的預(yù)防和處理預(yù)防： 嚴(yán)格適應(yīng)證、規(guī)范操作處理： 局部球囊壓迫 3型穿孔：覆膜支架、雙層支架 遠(yuǎn)端穿孔：彈簧圈、明膠(mn jio)海棉、自體血 栓、NCBA膠、手術(shù)縫線等等第

9、二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。導(dǎo)管(dogun)打折第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)夾層左主干(zhgn)開(kāi)口夾層； 導(dǎo)絲至螺旋型夾層 夾層的IVUS圖片； 預(yù)防：切忌粗暴操作、密切觀察、防止(fngzh)球囊擴(kuò)過(guò)后導(dǎo)絲脫位第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。定義：血管擴(kuò)張部位造影可見(jiàn)管腔內(nèi)充盈缺損、管腔外造影劑滯留或內(nèi)膜片。IVUS顯示斑塊碎裂和內(nèi)膜撕裂，并在內(nèi)膜和中膜之間新出現(xiàn)液性暗區(qū)。形成原因：器械及技術(shù)原因：導(dǎo)引導(dǎo)管操作不當(dāng)，導(dǎo)絲、球囊、支架等選擇不當(dāng)。解剖因素：扭曲、成角病變；長(zhǎng)病變；CTO病變；嚴(yán)重鈣化(gihu)；偏心性狹窄。冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)夾

10、層預(yù)防：選擇(xunz)正確的手術(shù)器械，規(guī)范操作過(guò)程。處理：無(wú)臨床癥狀、無(wú)缺血心電圖改變的小損傷、血流TIMI3級(jí)近、遠(yuǎn)期預(yù)后好，不需處理。小血管（2.5mm）長(zhǎng)時(shí)間低壓擴(kuò)張，可使用GpIIb/IIIa受體拮抗劑。大血管、夾層長(zhǎng)度50%、多普勒冠脈血流儲(chǔ)備受損或有壓差則需植入第2個(gè)支架。第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。急性支架(zhji)內(nèi)血栓急性下壁心梗3小時(shí)(xiosh)入院，行急診右冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)，術(shù)中比伐盧定抗凝第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。急性支架(zhji)內(nèi)血栓術(shù)后2小時(shí)再次發(fā)作胸痛、心電圖ST段抬高。復(fù)查(fch)造影，急性支架內(nèi)血栓形成第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。分型：急性：24小時(shí)內(nèi)造影示

11、支架部位血栓。亞急性：24小時(shí)后造影示支架部位血流TIMI0-1級(jí)或1月內(nèi)的猝死。早期支架內(nèi)血栓：30天內(nèi)支架部血管供血區(qū)心電圖缺血或梗死性改變。晚期支架內(nèi)血栓：30天至一年內(nèi)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓。極晚期支架內(nèi)血栓：一年后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓。易患因素： 支架擴(kuò)張不全 術(shù)中抗凝不夠 停用抗血小板藥 左室射血分?jǐn)?shù)(fnsh)降低 小血管、血栓病變支架(zhji)內(nèi)血栓第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。術(shù)前：充分抗血小板：PCI術(shù)前阿司匹林、波立維服用3天，不足3天的，術(shù)前一天口服各300mg，急診手術(shù)波立維術(shù)前600mg。術(shù)中： 充分抗凝 常規(guī)后擴(kuò)張、支架貼壁良好 血栓負(fù)荷重的使用IIbIIIa受體拮抗劑（替羅非班）

12、術(shù)后： 常規(guī)普通肝素24小時(shí)(xiosh)，后改為低分子肝素3天。 阿司匹林、波立維 血栓病變、長(zhǎng)病變、小血管、鈣化病變，加強(qiáng)抗栓（阿司匹林300mg 3個(gè)月）支架內(nèi)血栓(xushun)的預(yù)防第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。氣栓預(yù)防(yfng)：注意排氣、用環(huán)柄注射器。處理：自體動(dòng)脈血冠脈快速推注；阿托品；臨時(shí)起搏。第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。術(shù)中冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)閉塞超滑導(dǎo)絲致右冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)近端閉塞第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。急性冠脈閉塞(bs)預(yù)防正確選用器材(qci):導(dǎo)引導(dǎo)管/導(dǎo)引鋼絲規(guī)范操作 導(dǎo)引導(dǎo)管深插、注射造影劑用力適當(dāng)、導(dǎo)引鋼絲由軟至硬、球囊從小

13、直徑開(kāi)始、支架覆蓋病變(夾層)充分抗血小板(抗凝)保證PCI時(shí)質(zhì)量：支架覆蓋病變(夾層)、支架擴(kuò)張充分 、 貼壁良好 (IVUS)、血流良好術(shù)后充分抗栓 (高危人群)第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。分支(fnzh)血管閉塞術(shù)前評(píng)估分支(fnzh)閉塞風(fēng)險(xiǎn)、邊支架導(dǎo)絲保護(hù)、邊支預(yù)埋球囊、預(yù)估閉塞風(fēng)險(xiǎn)對(duì)角(du jio)支閉塞第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。支架(zhji)脫載處理(chl)： （1）取出支架 用一小球囊套入支架，擴(kuò)張時(shí)取出； （2）用另一鋼絲與原鋼絲纏繞，帶出支架； （3）伸進(jìn)球囊，原位植入； （4）再植入一支架將其壓扁原因： （1）病變未充分?jǐn)U張時(shí)植入支架 （2）病變彎曲、鈣化 （3）支架與球

14、囊未緊貼 （4）支架后撤被指引(zhyn)導(dǎo)管卡脫 （5）經(jīng)支架網(wǎng)孔進(jìn)分支支架支架第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。其它(qt)并發(fā)癥造影劑過(guò)敏(gumn)造影劑腎病血管迷走反射其它部位出血第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。造影劑過(guò)敏(gumn)癥狀(zhngzhung)：1、皮膚瘙癢、皮疹2、咳嗽、噴嚏、喉部緊縮感、呼吸困難3、喉頭水腫、休克處理(chl)：1、地塞米松20mg IV2、快速補(bǔ)液3、喉部水腫壓迫的必要時(shí)氣管插管預(yù)防：1、有無(wú)過(guò)敏史2、術(shù)前皮試第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。造影劑腎病(shn bn)預(yù)防及處理：1、盡量減少造影劑用量；用低滲造影劑。2 術(shù)前水化治療高危病人術(shù)前4小時(shí)靜脈滴注生理鹽水，以5

15、0-100ml/h的速度靜脈輸注，持續(xù)至造影(zoyng)后24h。3、造影后鼓勵(lì)病人多飲水，24h飲水應(yīng)超過(guò)1500 ml，每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為宜。定義：造影術(shù)后3天內(nèi)，肌酐升高值大于基礎(chǔ)(jch)值的25%或增加44.2mol/L（0.5mg/dl）。第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。血管(xugun)迷走反射癥狀：血壓降低、心率減慢、頭暈、面色蒼白、出汗、惡心和嘔吐。病因：穿刺血管時(shí)發(fā)生與緊張有關(guān)(yugun)；術(shù)后拔管時(shí)發(fā)生則與疼痛和血容量偏低有關(guān)(yugun)。處理：阿托品0.5-1mg靜脈推注；若有血壓降低，多巴胺5mg靜注；同時(shí)給予快速補(bǔ)液。預(yù)防：避免空腹時(shí)間太長(zhǎng)、拔管動(dòng)作輕柔第三十九頁(yè)

16、，共四十五頁(yè)。出 血穿刺點(diǎn)腹膜后出血(ch xi)消化道出血腦出血其它部位（導(dǎo)絲曾到過(guò)的部位、術(shù)前留置管道的部位）低體重、老年人、女性、術(shù)前血小板下降等都是危險(xiǎn)因素。術(shù)后（特別是24小時(shí)(xiosh)之內(nèi)）密切觀察，特別是出現(xiàn)煩燥、血壓下降、血色素降低等情況時(shí)。第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。術(shù)后黃金(hun jn jn)24小時(shí)胸痛：支架內(nèi)血栓？夾層(jicng)？邊支閉塞？血壓下降：出血？心包填塞？迷走反射？傷口疼痛：血腫？血管閉塞？不要放過(guò)任何一個(gè)細(xì)節(jié)！第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。術(shù)前術(shù)后常規(guī)(chnggu)術(shù)前:1、抗血小板；2、抗凝（低分子肝素手術(shù)當(dāng)天不用）；3、水化；4、胃粘膜保護(hù)；5、僅第一臺(tái)手術(shù)禁食(jn sh)；術(shù)后1、傷口觀察；2、病人主訴；3、生命體征；4、肝素24小時(shí)后換低分子肝素3天；5、繼續(xù)水化；6、有情況及時(shí)匯報(bào)一切皆有可能發(fā)生！第四十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。病例(bngl)分析患者男，65歲，PCI術(shù)后5小時(shí)，訴頭暈、胸悶、呼吸困難。查體：出冷汗、面色蒼白、血壓：85/55mmHg，心率(xn l)125次/分，心電圖ST段無(wú)明顯改變。問(wèn)：要考慮哪些問(wèn)題？如何(rh)快