2022年醫(yī)學專題-LC術

1、腹腔鏡膽囊(dnnng)切除術 普外科 方家琴 第一頁，共三十二頁。第二頁，共三十二頁。膽道的解剖(jipu)膽道系統(tǒng)包括肝內、肝外膽道，膽囊及Oddi 括約肌等部分起自毛細膽管其終末端與胰管匯合開口(ki ku)于十二指腸乳頭外有Oddi 括約肌圍繞第三頁，共三十二頁。膽道系統(tǒng)(xtng)的生理功能分泌儲存濃縮(nn su)輸送對膽汁排放入十二指腸的調節(jié)作用第四頁，共三十二頁。膽囊(dnnng)的解剖膽囊為囊性器官，呈梨形，位于肝臟臟面的膽囊窩內長8-12CM，寬3-5CM容積40-60ML膽囊分低、體、頸三部。膽囊管由膽囊頸延伸而成，長2-3CM，直徑0.3CM。膽囊三角是由膽囊管、肝總管

2、、肝下緣所構成的三角區(qū)，膽囊動脈，肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過(chun u)，是膽道手術極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。第五頁，共三十二頁。膽囊(dnnng)的生理功能濃縮(nn su)儲存膽汁排出膽汁分泌功能第六頁，共三十二頁。疾病(jbng)介紹膽囊結石是指發(fā)生在膽囊內的結石所引起的疾病，是一種常見病。隨年齡增長(zngzhng)，發(fā)病率也逐漸升高，女性明顯多于男性。隨著生活水平的提高，飲食習慣的改變，衛(wèi)生條件的改善，我國的膽石癥已由以膽管的膽色素結石為主逐漸轉變?yōu)橐阅懩夷懝檀冀Y石為主。 第七頁，共三十二頁。膽囊結石的分類(fn li)膽石按其組成成分的不同分三類(sn li)：膽固醇結石膽色素結石

3、混合性結石第八頁，共三十二頁。發(fā)病(f bng)原因 飲食因素 低纖維、高熱卡飲食結構年齡、性別差異家族史妊娠的關系肥胖的關系長時間禁食某些藥物如頭孢曲松、降脂藥、口服避孕藥快速體重喪失代謝綜合征、特殊疾病(jbng)等等。第九頁，共三十二頁。臨床表現(xiàn) 約20%40%的膽囊結石病人可終生無癥狀。大多數(shù)是在 常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)。消化不良等胃腸道癥狀，常被誤診為“胃病”。膽絞痛：進食特別在進食油膩飲食或睡眠時由于體位改變 后疼痛，呈持續(xù)性右上腹痛，陣發(fā)性加劇，可以向右肩背 放射，往往會伴有惡心、嘔吐。膽囊結石嵌頓持續(xù)不緩解，膽囊會繼續(xù)(jx)增大，甚至會合并感染，從而進展為急性膽囊炎。急性化膿性膽囊炎

4、，嚴重時可以發(fā)生膽囊穿孔，臨床后果嚴重 。 膽囊結石(jish)臨床表現(xiàn) 嘔吐189x199 膽囊結石膽固醇結石140 x130第十頁，共三十二頁。診斷(zhndun)臨床病史和體檢。B超檢查發(fā)現(xiàn)(fxin)膽囊結石即可確診，正確診斷率在96%以上，是首選方法。CT、MRI雖也可顯示膽囊結石，但價格昂貴，不宜常規(guī)采用。第十一頁，共三十二頁。疾病(jbng)預防我們國家的傳統(tǒng)醫(yī)學強調“治未病”，也就是在預防疾病(jbng)的成因。所以對于有膽結石高危因素的人群應該注意： 按時合理早餐； 規(guī)律三餐； 多進食高纖維飲食，減少高熱量食物的攝入； 避免不合理的快速減肥； 適當增加運動。第十二頁，共三十二

5、頁。 腹腔鏡膽囊切除術 LC：是以一種特制導管插進腹膜(fm) 腔，再注入二氧化碳約2-5公升，達到一定壓力后再在腹部開2-4個0.5-1.5cm的小洞，解剖膽囊三角區(qū)結構，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動脈，然后切除包括結石在內的整個膽囊。如果膽囊體積過大，可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開膽囊，吸引器吸出膽汁，或夾出結石，膽囊塌陷后即能將其取出體外。然后于腹腔鏡操作下，很仔細小心地取下膽囊。手術需時約30分至1.5小時，簡單而安全。 第十三頁，共三十二頁。腹腔鏡膽囊(dnnng)切除術的優(yōu)點 1、創(chuàng)口?。焊共课⑿∏锌?， 0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱 。 2、疼痛輕：患者疼痛感小，患

6、者在睡眠的狀態(tài)下完成手術。 3、恢復快：大大減少了對臟器的損傷和對臟器功能的干擾，使術后恢復時間縮短。 4、住院時間短：一般情況下手術后6-8小時可下床，12-24小時肛門排氣即可進食，3-5天出院，一周后基本恢復，費用相對降低。 5、出血少：術中幾乎不出血。微創(chuàng)手術視野比較清楚，血管處理會更精細，加上采用超聲刀等先進止血(zh xu)器械，有助于減少出血量。 第十四頁，共三十二頁。腹腔鏡膽囊切除術(LC)適應癥：1.有癥狀的膽囊結石。2.有癥狀的慢性膽囊炎。3.直徑3cm的膽囊結石。4.充滿型膽囊結石。5.有癥狀的和有手術指征的膽囊隆起性病變。6.急性膽囊炎經過治療后癥狀緩解有手術指證者。

7、7.膽囊多發(fā)息肉合并膽囊結石; 有癥狀，年齡大于50歲。8膽囊息肉伴有臨床(ln chun)癥狀。9.膽囊單發(fā)息肉，小于10mm，無癥狀，年齡小于50歲，允許觀察，隨訪；若病變增大或形態(tài)有變化則應手術治療。10.膽囊息肉樣病變，有明顯癥狀且反復發(fā)作者。11.膽囊息肉直徑小于5mm無癥狀病人應間隔3到5個月隨訪檢查。一旦 病變迅速增大或癥狀明顯亦須行手術治療。第十五頁，共三十二頁。絕對禁忌證：1.伴有嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔等。2.膽石性急性胰腺炎。3.伴有急性膽管炎。4.原發(fā)性膽總管結石及肝內膽管結石。5.梗阻性黃疸。6.膽囊癌。 7.肝硬變門靜脈高壓癥。8.中、后期妊娠

8、。9.腹腔(fqing)感染、腹膜炎。10.慢性萎縮性膽囊炎，膽囊4.51.5CM，壁厚0.5CM(B型超聲測量)。11.伴有出血性疾病、凝血功能障礙。12.重要器官功能不全，難耐受手術者。13.全身情況差，不宜手術或病人已高齡，無膽囊切除的強有力指征者。14.膈疝。第十六頁，共三十二頁。術前護理(hl) 1、 心理護理 2 、 術前檢查 3 、 皮膚(p f)準備 4 、 胃腸道準備 第十七頁，共三十二頁。心理(xnl)護理 術前的心理護理，應逐步讓患者及家屬知道實施手術的必要性及LC手術的優(yōu)點，且隨著LC手術的開展，其技術日趨完善，手術指征逐漸放寬，相當一部分較復雜的病例也可實行LC手術，

9、同時，還必須講明LC手術的特殊性及局限性、適應證、手術方式、可能(knng)發(fā)生的并發(fā)癥以及可能(knng)中轉剖腹手術等。并引導其與其他腹腔鏡術后的患者多交流，以消除患者和家屬的思想顧慮。 第十八頁，共三十二頁。術前檢查(jinch) 術前行B超檢查或CT檢查，了解膽總管、肝內膽管有無結石、膽道急性炎癥或疑有癌變，如有，應避免行LC。常規(guī)檢查心電圖、X線胸片以及生化、傳染病系列(xli)等影響手術的潛在因素。 第十九頁，共三十二頁。皮膚(p f)準備 病人術前一天備皮，做好臍部消毒工作,因臍部是腹腔鏡手術的氣腹針入口和帶有光導纖維的腹腔鏡的入口，也是最容易感染的切口。消毒過程是用棉簽蘸肥皂液

10、擦拭臍部，然后用清水沖凈，污垢較多處可多次清洗。擦拭過程中動作要輕柔，以防反復刺激引起臍部皮膚的不適和損傷，防止術后切口感染具有重要(zhngyo)意義。 第二十頁，共三十二頁。胃腸道準備(zhnbi) 術前進低脂飲食，以免膽囊炎急性發(fā)作而影響手術。術前1d禁食牛奶、豆類、糖類等易產氣食物(shw)?？诜星鍧嵐嗄c的藥物，必要時術前晚行灌腸二次 。術前1d晚餐進流質飲食，術前禁食12h，禁水8h。進手術室前排空膀胱，必要時留置導尿。第二十一頁，共三十二頁。術后護理(hl) 1.體位 2.飲食 3.切口護理 4.引流管護理 5.預防(yfng)呼吸道感染 6.術后疼痛 第二十二頁，共三十二頁。體

11、位(t wi) 此類患者均為全麻，吸氧2L/min，去枕平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。心電監(jiān)測嚴密觀察生命體征變化，監(jiān)測血壓、脈博、呼吸、血氧飽和度每小時一次，直到病情(bngqng)平穩(wěn)。 待病人完全清醒后改半臥體位，并定時翻身，做好皮膚護理。一般6h后可起床活動次日晨可下床活動。第二十三頁，共三十二頁。飲食(ynsh) 患者如無明顯惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，可于術后6h后進少量流質飲食，如有惡心、嘔吐、腹脹等不適，進食可適當延遲，先進流質，術后第1日可進半流質，逐步過渡到進普食，但進食當日(dngr)忌進牛奶、豆?jié){、過甜流質等產氣食物攝入，防止術后腸脹氣。第二十四頁，共三十二頁。切

12、口(qi ku)護理 LC病人術后腹壁僅留3個0.5cm1cm大小的創(chuàng)口，術后24h內嚴密觀察(gunch)腹壁穿刺口，是否有滲血、滲液及膽汁外溢情況，及時更換敷料以防切口感染。第二十五頁，共三十二頁。引流(ynli)管護理 術后一般不置引流管，估計有出血、膽漏或感染者，放置引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的量及性狀。觀察患者的面色及精神狀況，并觀察傷口有無滲血，以早期發(fā)現(xiàn)(fxin)有無內出血的表現(xiàn)。第二十六頁，共三十二頁。預防(yfng)呼吸道感染 常規(guī)給氧，以糾正二氧化碳氣腹造成的低氧血癥，為預防全麻后喉頭水腫、肺部感染等并發(fā)癥，術后及時清除口咽部分泌物，囑患者有痰時盡量咳出，必要時協(xié)

13、助拍背咳痰。對無心肺疾病患者，鼓勵其早期(zoq)下床活動。第二十七頁，共三十二頁。術后疼痛(tngtng) 腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、疼痛輕，疼痛一般可以耐受，一般不需應用特殊處理，24h以后逐漸緩解，如有疼痛可適量應用鎮(zhèn)痛劑。術后肩痛由于發(fā)生原因可能是由于殘留于腹腔內的二氧化碳(r yng hu tn)積聚在膈下間隙，刺激膈神經所引起。一般在短期內可自行消失，不需特殊處理，注意給患者做好解釋工作。第二十八頁，共三十二頁。并發(fā)癥的觀察(gunch)及護理 內出血 多為鈦夾脫落或膽囊床滲血所致。所以術后需密切觀察生命體征變化，觀察切口有無滲血、滲液，有無腹膜刺激征，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理。 膽

14、漏 多因術中損傷(snshng)肝外膽管或膽囊管處理不當所致。術后需觀察患者有無腹部隱痛、腹脹、發(fā)熱及腹膜刺激癥狀及體征。皮下氣腫 若氣腹壓力過高，灌注過快，手術時間過長，二氧化碳氣體可向軟組織擴散而引起，一般不需特殊處理，24h內可 自行吸收，應向患者及家屬做好解釋工作并嚴密觀察。黃疸 多為術中損傷肝外膽管所致，術后觀察患者的鞏膜和皮膚是否黃染。 第二十九頁，共三十二頁。 出院指導 1 出院后囑休息1周，1個月后可工作。工作期間避免過分勞累，3個月內避免抬舉重物及重體力勞動。勞逸結合，適當鍛煉。如；散步、慢跑。平時要保持心情愉快，避免緊張和情緒激動。2 選擇營養(yǎng)豐富(fngf)，富含蛋白質、維生素、纖維素且易消化的食物。如魚、家禽、瘦豬肉、蔬菜、水果、粗糧等。低脂飲食，忌油膩、煎炸食物。如：豬油、肥肉、堅果類，植物油不必過分限制。避免食用高膽固醇食物，如：動物內臟、家禽皮、蛋黃、魚籽、蝦籽等。戒煙、戒酒。不飲濃茶、咖啡。避免辛辣、刺激性食物，如：辣椒、芥末。 少量多餐，定時定量，忌暴飲暴食。 3 保持切口清潔，1周后揭去敷貼后可淋浴。第三十頁，