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1、再論P(yáng)PI治療胃食管反流病的利與弊再論P(yáng)PI治療胃食管反流病的利與弊聲明 本幻燈所闡述的觀點(diǎn)僅代表講者個(gè)人意見(jiàn),如涉及阿斯利康產(chǎn)品,不作為阿斯利康宣傳推廣之目的,關(guān)于阿斯利康產(chǎn)品的更多信息,請(qǐng)參閱詳細(xì)處方說(shuō)明書(shū)2再論P(yáng)PI治療胃食管反流病的利與弊聲明 本幻燈所闡述的觀點(diǎn)僅代表講者個(gè)人意見(jiàn),如涉及阿斯利2主要內(nèi)容 PPI療效優(yōu)勢(shì)熱點(diǎn)速遞 PPI安全性探討3再論P(yáng)PI治療胃食管反流病的利與弊主要內(nèi)容 PPI療效優(yōu)勢(shì)熱點(diǎn)速遞 PPI安全性探討3再論 在初次或既往PPI治療的GERD患者中,埃索美拉唑均可有效管理癥狀 PPI對(duì)胃食管反流病患者的癥狀改善作用 PPI可減少Barrett食管炎患者腫瘤進(jìn)展

2、風(fēng)險(xiǎn)PPI療效優(yōu)勢(shì)熱點(diǎn)速遞4再論P(yáng)PI治療胃食管反流病的利與弊 在初次或既往PPI治療的GERD患者中,埃索美拉唑均可有%63.482.9200100806040PPI治療有效率反流癥狀消失率2周48.836.64周初次PPI治療65.271.745.7200100806040PPI治療有效率反流癥狀消失率2周32.64周既往PPI治療Ishihara S, et al. 2013 GASTRO Abstract: P0151.在初次或既往PPI治療的GERD患者中,埃索美拉唑均可有效管理癥狀一項(xiàng)研究入組87例初次及既往PPI治療的GERD患者,給予埃索美拉唑治療4周,評(píng)估治療2周、4周后燒心

3、和/或反流癥狀緩解情況耐信在中國(guó)許可的與適當(dāng)?shù)闹委熚甘彻芊戳鞑〉膭┝渴?0mg qd,連續(xù)4周。對(duì)于食管炎未治愈或持續(xù)有癥狀的患者建議再服藥治療四周。具體請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。5再論P(yáng)PI治療胃食管反流病的利與弊%63.482.920100PPI治療有效率反流癥狀消失率胃腸功能紊亂癥狀評(píng)分總評(píng)分反流相關(guān)評(píng)分胃腸功能紊亂癥狀評(píng)分總評(píng)分反流相關(guān)評(píng)分8.5402015105基線2周4周P0.01P0.01 P0.0515.4110.613.9108642基線2周4周P0.01P0.01 P0.056.594.854.63015105基線2周4周P0.01P0.018.835.766.7102015105

4、基線2周4周P0.0116.95P0.01P0.019.78015105基線2周4周P0.019.80P0.055.073.46P0.013.2408642基線2周4周P0.017.15P0.014.71P50%)El-Halabi MM, et al. J Cardiovasc Pharmacol 2013; 62(1):41-49.14再論P(yáng)PI治療胃食管反流病的利與弊中位PRI (%)95%CIHRP患者比例(%)CYP2C氯吡格雷與PPI聯(lián)合應(yīng)用:是否安全? 胃腸道出血是應(yīng)用抗血小板藥物的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥,而PPI的應(yīng)用可降低其風(fēng)險(xiǎn)1 近期亦有前瞻性研究認(rèn)為PPI可以降低抗血小板治療的消

5、化道副作用發(fā)生率,但未提示有其它的相互作用1 目前證明兩者之間的相互作用臨床證據(jù)尚不充分,應(yīng)用氯吡格雷是否要聯(lián)合PPI仍然需要根據(jù)臨床適應(yīng)癥,而非作為常規(guī)預(yù)防性用藥12013年美國(guó)胃食管反流病診斷和處理指南2在同時(shí)應(yīng)用氯吡格雷的患者中,不需要改變PPI治療,因?yàn)樾难懿涣际录娘L(fēng)險(xiǎn)似乎未增加1. Mehta A, et al. Clin Cardiol 2011; 34(9):528-531.2. Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; quiz 329.15再論P(yáng)PI治療胃食管反流病的利與弊氯吡格雷與PPI聯(lián)合應(yīng)用:是否安

6、全? 胃腸道出血是應(yīng)用使用PPI增加肺炎鏈球菌感染,導(dǎo)致CAP風(fēng)險(xiǎn)增加將近2倍一項(xiàng)前瞻性研究入組463例診斷為CAP患者,分為PPI治療組和PPI未治療組,使用多元回歸分析評(píng)估使用PPI與CAP病因以及疾病嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性。de Jager CP, et al.Aliment Pharmacol Ther 2012; 36(10):941-949.傳播方式病原體未使用PPI (n=327)(n,%)使用PPI (n=132)(n,%)未校正OR(95%CI)校正OR(95%CI)2.0(1.22-3.72)2.23(1.28-3.75)1.04(0.44-2.46)0.60(0.35-1.

7、02)0.90(0.42-1.91)0.63(0.29-1.64)0.33(0.09-1.21)0.70(0.20-2.50)口咽部菌群肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌空氣/感染呼吸道飛沫傳播立克次體支原體肺炎甲型流感 (H1N1)病毒嗜肺軍團(tuán)菌結(jié)核分枝桿菌鸚鵡熱衣原體內(nèi)源性傳播肺炎克雷伯菌其他革蘭陰性菌69(21)45(14)18(6)9(3)137(42)61(19)43(13)23(7)7(2)4(1)2(0.6)11(3)2(0.6)9(3)50(38)37(28)12(9)5(4)28(21)11(8)11(8)3(2)2(2)0(0)1(0.8)4(3)1(0.7)3(2)2.

8、28(1.47=3.54)2.44(1.49-3.99)1.72(0.80-3.67)1.39(0.46-4.23)0.40(0.23-0.60)0.38(0.20-0.78)0.60(0.30-1.20)0.31(0.09-1.04)-0.90(0.28-2.87)-CAP:社區(qū)獲得性肺炎16再論P(yáng)PI治療胃食管反流病的利與弊使用PPI增加肺炎鏈球菌感染,一項(xiàng)前瞻性研究入組463例診斷短期使用PPI(30天)可能增加CAP風(fēng)險(xiǎn),但長(zhǎng)期使用PPI(180天)與CAP無(wú)相關(guān)性一項(xiàng)薈萃分析納入9項(xiàng)病例對(duì)照研究,共計(jì)129863例肺炎病例,評(píng)估PPI與CAP之間的相關(guān)性。Giuliano C, et

9、 al. Expert Rev Clin Pharmacol 2012; 5(3):337-344.0.1 0.20.512510使用PPI180天與CAP相關(guān)性Laheij et al. (2004) 1.520Rodriguez et al. (2009) 1.050Sarkar et al. (2008) 1.090匯總比值比 1.097異質(zhì)性:t2=0.002;I2=27.7%1.0090.9021.0220.9982.2891.2221.1621.2062.0050.6292.6261.9200.0450.5300.0090.055研究 (年)OR下限上限Z值P值OR (95%CI)

10、支持風(fēng)險(xiǎn)降低支持風(fēng)險(xiǎn)增加17再論P(yáng)PI治療胃食管反流病的利與弊短期使用PPI(30天)可能增加CAP風(fēng)險(xiǎn),一項(xiàng)薈萃分析PPI是否會(huì)增加社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)? PPI應(yīng)用可以增加肺炎的發(fā)病率,但發(fā)病幾率較低1 目前抑酸治療與肺炎風(fēng)險(xiǎn)臨床意義較小,故長(zhǎng)期應(yīng)用PPI尚不需要考慮與肺炎之間的關(guān)系1 一些未經(jīng)測(cè)定的因素,包括醫(yī)生診斷條件或開(kāi)處方藥物的可能性,可能混淆我們對(duì)PPI和肺炎相關(guān)性的認(rèn)識(shí)22013年美國(guó)胃食管反流病診斷和處理指南3短期使用PPI者,社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加但長(zhǎng)期使用PPI者,該風(fēng)險(xiǎn)不增加1. Mehta A, et al. Clin Cardiol 2011; 34(9):52

11、8-531.2. Jena AB, et al. J Gen Intern Med 2013; 28(2):223-230.3. Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; quiz 329.18再論P(yáng)PI治療胃食管反流病的利與弊PPI是否會(huì)增加社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)? PPI應(yīng)用可長(zhǎng)期大劑量使用PPI增加骨折風(fēng)險(xiǎn)研究者國(guó)家人群研究年份病例組對(duì)照組PPIs 服用與骨折相關(guān)性O(shè)R值PPIs 劑量與骨折相關(guān)性O(shè)R值PPI服用持續(xù)時(shí)間與骨折相關(guān)性O(shè)R值Vestergaard丹麥全國(guó)2000124,655 例骨折患者373,962 例(

12、性別、年齡匹配)1年內(nèi)服用:1.181年前服用:1.011年的髖骨骨折患者,及10,834未接受抑酸治療的髖骨骨折患者135,386例(年齡、性別等匹配)1.441.75倍日劑量:1.401.75倍日劑量:2.651年: 1.222 年: 1.413年: 1.544年: 1.59Targownik加拿大馬尼托巴中心數(shù)據(jù)庫(kù)中50歲的患者1996 200415,792例骨折患者:脊柱骨折3431例, 腕骨骨折8216例,或髖骨骨折 4145例47,289例(年齡、性別等匹配)未報(bào)道未報(bào)道1年: 0.992年: 0.943年: 0.924年: 1.055年: 1.166年: 1.287年: 1.92

13、Laine L. Am J Gastroenterol 2009; 104 Suppl 2:S21-26.19再論P(yáng)PI治療胃食管反流病的利與弊長(zhǎng)期大劑量使用PPI增加骨折風(fēng)險(xiǎn)研究者VesterPPI治療降低骨骼強(qiáng)度的可能通路長(zhǎng)期PPI治療持久抑酸維生素B12吸收維生素B12缺乏鈣吸收(-)鈣平衡高胃泌素血癥甲狀旁腺增生血漿Ca+同型半胱氨酸異常膠原交聯(lián)PTH骨吸收皮質(zhì)vBMD和骨面積骨骼強(qiáng)度Yang YX, et al. Gastroenterology 2010; 139(4):1115-1127.成骨細(xì)胞活性骨形成vBMD20再論P(yáng)PI治療胃食管反流病的利與弊PPI治療降低骨骼強(qiáng)度的可能

14、通路維生素B12吸收鈣吸收高胃連續(xù)使用埃索美拉唑5年,GERD患者各項(xiàng)骨代謝指標(biāo)維持平穩(wěn)基線5 年LARSESOLARSESO平均 BMI, kg/m2維生素B12(pmol/L)血清胃泌素(pg/mL)堿性磷酸酶 (u/L)鈣/ (mmol/L)維生素D(nmol/L)27.3329.470.271.72.349.527.3332.265.671.82.350.127.6313.054.067.92.250.227.8335.8164.468.32.350.6一項(xiàng)探索性隨機(jī)對(duì)照研究,從歐洲11家醫(yī)療中心招募554例GERD患者,首先均給予3個(gè)月 埃索美拉唑治療,僅對(duì)有應(yīng)答者進(jìn)行隨機(jī)分組,給予

15、埃索美拉唑20-40mg/d或標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)(LARS)治療,比較GERD患者LARS治療和埃索美拉唑20或40mg/d治療5年的安全性數(shù)據(jù)Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-1977.21再論P(yáng)PI治療胃食管反流病的利與弊連續(xù)使用埃索美拉唑5年,基線5 年LARSESOLARSESPPI是否會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)? 目前研究證明長(zhǎng)期應(yīng)用PPI可輕度增加骨折風(fēng)險(xiǎn)1 美國(guó)食品藥品管理局(FDA)在2010年發(fā)出警告,長(zhǎng)期應(yīng)用PPI可增加腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和脊柱骨折的潛在風(fēng)險(xiǎn)2 但長(zhǎng)期應(yīng)用PPI的患者不推薦預(yù)防性使用治療骨質(zhì)疏松的藥物,同時(shí)骨折患者也不需要停

16、用PPI12013年美國(guó)胃食管反流病診斷和處理指南2已知有骨質(zhì)疏松的患者仍可應(yīng)用PPI對(duì)髖骨骨折和骨質(zhì)疏松的擔(dān)憂應(yīng)不影響長(zhǎng)期使用PPI的決定,除非有其他髖骨骨折的危險(xiǎn)因素1. Lodato F, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24(2):193-201.2. Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; quiz 329.22再論P(yáng)PI治療胃食管反流病的利與弊PPI是否會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)? 目前研究證明長(zhǎng)期應(yīng)用PPIPPI增加腸道細(xì)菌感染易感性 研究目的及方法: 通過(guò)已發(fā)表

17、的文獻(xiàn),研究PPI的使用與對(duì)特定病原體引起的腸道感染的易感性之間的關(guān)系,并討論P(yáng)PI增加腸道感染發(fā)病的潛在機(jī)制 研究結(jié)果: 使用PPIs導(dǎo)致胃液pH值升高,促進(jìn)腸道菌群的生長(zhǎng),增加細(xì)菌易位,并且改變多種免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用 PPI增加腸道病原體的易感性調(diào)整后的相對(duì)范圍納入研究數(shù)量沙門(mén)氏菌彎曲桿菌艱難梭菌4.2-8.33.5-11.71.2-5.02項(xiàng)4項(xiàng)17項(xiàng)PPI顯著抑制胃酸分泌,導(dǎo)致細(xì)菌定植并增加了對(duì)腸道細(xì)菌感染的易感性Bavishi C, et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34(11-12):1269-1281.23再論P(yáng)PI治療胃食管反流病的利與弊P

18、PI增加腸道細(xì)菌感染易感性調(diào)整后的相對(duì)范圍納入研究數(shù)量沙門(mén)無(wú)復(fù)發(fā)生存率(%)0.00153045607590PPI與難辨梭狀芽孢桿菌感染(CDI)復(fù)發(fā)無(wú)相關(guān)1.00.80.60.40.2PPI 治療未用PPI治療時(shí)間(天)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究,入組912例糞便PCR檢測(cè)呈陽(yáng)性患者,CDI治療期間給予PPI,評(píng)估CDI復(fù)發(fā)率(PCR檢測(cè)后15-90天,糞便PCR檢測(cè)再次呈陽(yáng)性)Freedberg DE, et al. 2013 DDW Sa 1228.24再論P(yáng)PI治療胃食管反流病的利與弊無(wú)復(fù)發(fā)生存率(%)0.00153045607590PPI與難PPI是否會(huì)增加腸道細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)? 腹瀉是導(dǎo)致PP

19、I治療中斷的最常見(jiàn)原因1 部分病人可發(fā)生胃腸道細(xì)菌感染1 有感染高危因素的住院病人,使用PPI可導(dǎo)致艱難梭菌定植生長(zhǎng),降低胃腸道屏障防御力12013年美國(guó)胃食管反流病診斷和處理指南2PPI治療是難辨梭狀芽孢桿菌感染的危險(xiǎn)因素,在易感染患者中應(yīng)用PPI需謹(jǐn)慎1. Lodato F, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24(2):193-201.2. Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; quiz 329.25再論P(yáng)PI治療胃食管反流病的利與弊PPI是否會(huì)增加腸道細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)? 腹瀉是導(dǎo)致PPI治耐信簡(jiǎn)明處方信息藥品名稱通用名稱:埃索美拉唑鎂腸溶片適應(yīng)癥胃食管反流性疾病(GERD)- 糜爛性反流性食管炎的治療- 已經(jīng)治愈的食管炎患者防止復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期維持治療- 胃食管反流性疾病(GERD)的癥狀控制與適當(dāng)?shù)目咕煼?lián)合用藥根除幽門(mén)螺桿菌- 愈合與幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)的十二指腸潰瘍- 防止與幽門(mén)螺桿菌相關(guān)的消化性潰瘍復(fù)發(fā)用法用量胃食管反流性疾病(GERD)- 糜爛性反流性食管炎的治療40mg每日一次,連服

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