腹腔感染中的多重耐藥問(wèn)題課件

1、腹腔感染中的多重耐藥問(wèn)題Multidrug-Resistant Bacteria in Intra-Abdominal Infection 腹腔感染中的多重耐藥問(wèn)題Multidrug-Resistan腹腔感染Intra-abdominal infections (IAIs) 發(fā)生在腹腔內(nèi)的感染，通常為腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。腹腔感染腹膜炎腹腔感染Intra-abdominal infectionsClassification scheme for intra-abdominal infections. Intra-abdominal infections are c

2、lassified based on both the circumstance of origin (healthcare-acquired vs. community-acquired) and the extent of infection (uncomplicated vs. complicated).分類Pieracci, F.M. and P.S. Barie. Scand J Surg, 2007. 96(3): p. 184-96.Classification scheme for intr社區(qū)獲得性腹腔感染：感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔多為革蘭氏陰性菌、厭氧菌

3、，較少耐藥多為輕中度腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染：多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染可為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染分類社區(qū)獲得性腹腔感染：感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室分類原發(fā)性腹膜炎：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎：繼發(fā)于腹腔內(nèi)感染灶第三型腹膜炎：繼發(fā)性腹膜炎（也有少數(shù)原發(fā)性腹膜炎）經(jīng)規(guī)范治療后癥狀仍持續(xù)或48小時(shí)后癥狀復(fù)發(fā)，遷延不愈分類原發(fā)性腹膜炎：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎：繼發(fā)于腹腔Dietmar H. Wittmann, Intra-abdominal Infections. 2010Dietmar H. W

4、ittmann, Intra-abd1901-2000年由腹腔感染導(dǎo)致的死亡率Dietmar H. Wittmann, Intra-abdominal Infections. 2010 Kirschner1926, 引入“感染源控制”的概念死亡率減少50%. 1901-2000年由腹腔感染導(dǎo)致的死亡率Dietmar H正常腸道內(nèi)細(xì)菌Weigelt, J.A. Cleve Clin J Med, 2007. 74 Suppl 4: p. S29-37.正常腸道內(nèi)細(xì)菌Weigelt, J.A. Cleve Cli病原學(xué)Dietmar H. Wittmann, Intra-abdominal Inf

5、ections. 2010 病原學(xué)Dietmar H. Wittmann, Intra-Morrissey, I., et al. Pharmaceuticals (Basel), 2013. 6(11): p. 1335-46.Study for Monitoring Antimicrobial Resistance TrendsMorrissey, I., et al. PharmaceHospital acquired IAICommunity-associated IAIHospital acquired IAICommunity引起IAI的病原體 N % 大腸埃希氏菌43,97347

6、.8肺炎克雷伯氏菌13,38514.5銅綠假單胞菌8,6749.4陰溝腸桿菌5,5646.0奇異變形桿菌3,2823.6其他17,20818.7總共92,086100.0腹腔感染相關(guān)的五大首要革蘭氏陰性細(xì)菌Morrissey, I., et al. Pharmaceuticals (Basel), 2013. 6(11): p. 1335-46.引起IAI的病原體 N % 大腸埃希氏菌43,97347.引起醫(yī)源性IAI的首要非腸桿菌病原體銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌Chen, Y.H. and P.R. Hsueh. Curr Opin Infect Dis, 2012. 25(5): p. 59

7、0-5.引起醫(yī)源性IAI的首要非腸桿菌病原體銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥菌的出現(xiàn)ESKAPE病原體：腸球菌金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌和腸桿菌屬Tangden, T. Ups J Med Sci, 2014.耐藥菌的出現(xiàn)ESKAPE病原體：腸球菌金黃色葡萄球菌肺炎克雷腹腔感染多重耐藥腸桿菌多重耐藥（multi-drug resistant, MDR):一種微生物對(duì)三類或三類以上抗生素同時(shí)耐藥產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的腸桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌腹腔感染多重耐藥腸桿菌多重耐藥（multi-drug re超廣譜 -內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不

8、動(dòng)桿菌等通常最易生產(chǎn)。其特點(diǎn)是可以水解滅活青霉素類抗生素、頭孢菌素（主要為第三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢哌酮等，馬斯平等除外）和單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗生素（氨曲南、卡蘆莫南等）。我國(guó)的產(chǎn)ESBLs菌株主要是分解頭孢噻肟的CTX-M型。超廣譜 -內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、ESBLsT M Coque, F.B., R Canton. EUROSURVEILLANCE, 2008.ESBLsT M Coque, F.B., R CantonT M Coque,F Baquero,R .Eurosurveillance 2008;1-11.Proportion of invasiv

9、e Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolates resistant to third generation cephalosporins in 2006 (EARSS study)T M Coque,F Baquero,R .Eurosur2002-2011的SMART 研究顯示ESBLs在大腸桿菌，肺炎克雷伯菌，產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中的比例Morrissey, I., et al. Pharmaceuticals (Basel), 2013. 6(11): p. 1335-46.2002-2011的SMART 研究顯示ESBL

10、s在大腸桿菌各地區(qū)從腹腔感染中分離出來(lái)的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌的比例Chen, Y.H. and P.R. Hsueh. Curr Opin Infect Dis, 2012. 25(5): p. 590-5.各地區(qū)從腹腔感染中分離出來(lái)的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESB腹腔感染多重耐藥腸桿菌多重耐藥（multi-drug resistant, MDR):一種微生物對(duì)三類或三類以上抗生素同時(shí)耐藥產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的腸桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌腹腔感染多重耐藥腸桿菌多重耐藥（multi-drug re產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌碳青霉烯酶，即類金屬酶,對(duì)碳青霉烯酶的水解活力高

11、于其他的廣譜-內(nèi)酰胺類抗生素。產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌(NmcA)最早是在1993年發(fā)現(xiàn)的。碳青霉烯酶可以分為3類：A類碳青霉烯酶：NmcA, Sme, IMI-1, SFC-1, KPC, IMI-2, GESB類碳青霉烯酶：VIM，IMP ，NDM-1D類碳青霉烯酶：OXA-48, OXA-181產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌碳青霉烯酶，即類金屬酶,對(duì)碳青霉烯酶的THANK YOUSUCCESS2022/10/523可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/32Nordmann, P., T. Naas, and L. Poirel. Emerg Infect Dis, 2011. 17(1

12、0): p. 1791-8.產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌在全球的分布Nordmann, P., T. Naas, and L. 腹腔感染中的多重耐藥問(wèn)題課件2011年6月NDM1在全球的分布Nordmann, P., T. Naas, and L. Poirel. Emerg Infect Dis, 2011. 17(10): p. 1791-8.2011年6月NDM1在全球的分布Nordmann, P.,Payal Deshpande, C.R. Journal of Association of Physicians of India, 2010.ICU患者血培養(yǎng)所得細(xì)菌中耐碳青霉烯類抗生素

13、的比例Payal Deshpande, C.R. Journal SMART研究：各地區(qū)從腹腔感染中分離出來(lái)的大腸桿菌對(duì)亞胺培南敏感的比例以及產(chǎn)ESBLs菌的比例Morrissey, I., et al. Pharmaceuticals (Basel), 2013. 6(11): p. 1335-46.SMART研究：各地區(qū)從腹腔感染中分離出來(lái)的大腸桿菌對(duì)亞胺培各地區(qū)從腹腔感染中分離出來(lái)的肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南敏感的比例以及產(chǎn)ESBLs菌的比例Morrissey, I., et al. Pharmaceuticals (Basel), 2013. 6(11): p. 1335-46.各地區(qū)從腹

14、腔感染中分離出來(lái)的肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南敏感的比例各地區(qū)從腹腔感染中分離出來(lái)的銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南敏感的比例Morrissey, I., et al. Pharmaceuticals (Basel), 2013. 6(11): p. 1335-46.各地區(qū)從腹腔感染中分離出來(lái)的銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南敏感的比例特殊類型腹腔感染膽道感染：大腸桿菌，克雷伯菌屬，腸球菌屬原發(fā)性單一菌血癥細(xì)菌性肝膿腫：肺炎克雷伯菌（高黏性K1菌株）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：腸桿菌屬醫(yī)源性：腸球菌和MRSA的比例也在升高特殊類型腹腔感染膽道感染：Wiest, R., A. Krag, and A. Gerbes. Gut,

15、2012. 61(2): p. 297-310.多重耐藥菌引起的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的死亡率是非耐藥菌引起的4倍。Wiest, R., A. Krag, and A. Ger耐藥性對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)的影響CLSI和EUCAST最新推薦的腸桿菌綠膿桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)第三代頭孢菌素，碳青霉烯類以及喹諾酮類敏感性界點(diǎn)比2009年顯著降低。多重耐藥的細(xì)菌菌屬明顯增加。耐藥性對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)的影響CLSI和EUCAST最新推薦的治療復(fù)蘇抗生素治療感染源控制手術(shù)清創(chuàng)通暢引流營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控治療復(fù)蘇用藥時(shí)機(jī)一旦診斷腹腔感染，應(yīng)立即開始抗菌藥物治療。起始治療的及時(shí)性與恰當(dāng)性同樣重要，對(duì)預(yù)后影響極大。盡早收集標(biāo)

16、本（腹腔液、血液、膿液）作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)用藥時(shí)機(jī)一旦診斷腹腔感染，應(yīng)立即開始抗菌藥物治療。經(jīng)驗(yàn)用藥沒(méi)有細(xì)菌學(xué)資料時(shí)，所用抗菌藥物應(yīng)能同時(shí)覆蓋前3種最常見(jiàn)的病原菌（G-腸道桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧類桿菌）用藥劑量要足夠經(jīng)驗(yàn)用藥沒(méi)有細(xì)菌學(xué)資料時(shí)，所用抗菌藥物應(yīng)能同時(shí)覆蓋前3種最常經(jīng)驗(yàn)用藥社區(qū)獲得腹腔感染輕、中度腹腔感染：3代頭孢（頭孢曲松，頭孢噻肟等）4代頭孢（頭孢吡肟）青霉素類（哌拉西林）聯(lián)合用藥：均可加用甲硝唑原發(fā)性腹膜炎：3代頭孢（頭孢噻肟，頭孢曲松）經(jīng)驗(yàn)用藥社區(qū)獲得腹腔感染輕、中度腹腔感染：經(jīng)驗(yàn)用藥社區(qū)獲得腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染單一用藥：-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑：

17、頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦碳青霉烯類：亞胺培南，美羅培南聯(lián)合用藥：頭孢菌素類：3代或4代頭孢菌素甲哨唑單環(huán)類：氨曲南+甲硝唑（或克林霉素）經(jīng)驗(yàn)用藥社區(qū)獲得腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染大腸桿菌和肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林舒巴坦的敏感性顯著降低，尤其是在產(chǎn)ESBLs的菌株中，不推薦使用。大腸桿菌和肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林舒巴坦的敏感性顯著降低，尤針對(duì)性用藥培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)“降階梯治療”根據(jù)細(xì)菌的藥敏結(jié)果，針對(duì)用藥針對(duì)性用藥培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)多重耐藥菌的抗生素選擇感染部位的病原菌碳青霉烯類 哌拉西林-他唑巴坦 頭孢他啶或頭孢吡肟 聯(lián)合甲硝唑氨基糖苷類萬(wàn)古霉素耐藥性20%的銅綠假 單胞菌 推薦推薦不推薦推薦不推薦M

18、RSA不推薦不推薦不推薦不推薦不推薦任建安. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2011, 31(9): 871-873.多重耐藥菌的抗生素選擇感染部位的病原菌碳青霉烯類 哌拉西林-抗生素聯(lián)合方案治療MDR臨床數(shù)據(jù)多變耐碳青霉烯類腸桿菌：最有效，碳青霉烯類抗生素聯(lián)合多黏菌素或替加環(huán)素。MDR銅綠假單胞菌：-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類或喹諾酮類，及以粘菌素為基礎(chǔ)的方案。MDR不動(dòng)桿菌感染：多粘菌素，米諾環(huán)素，替加環(huán)素。Kmeid, J.G., et al. Expert Rev Anti Infect Ther, 2013. 11(12): p. 1355-62.抗生素聯(lián)合方案治療MDR臨床數(shù)據(jù)多變Kmeid, J.G.,療程腹腔感染癥狀完全消除體溫正常3天WBC正常胃腸道功能恢復(fù)在使用抗菌藥物57天后,感染癥狀仍存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查，以調(diào)整抗菌藥物CT或B超尋找殘余或第二感染灶了解體液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果療程腹腔感