腦干的臨床應(yīng)用解剖及腦干綜合征-課件

1、腦干的臨床應(yīng)用解剖及腦干綜合征腦干的臨床應(yīng)用解剖及腦干綜合征腦干的臨床應(yīng)用解剖及腦干綜合征-課件腦干的臨床應(yīng)用解剖及腦干綜合征-課件腦干的臨床應(yīng)用解剖及腦干綜合征-課件腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu)1、灰質(zhì)2、白質(zhì)3、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)18對腦神經(jīng)核 7種成分 6條機能拄 6(+5)對 中繼核 +上下丘錐體束和四大丘系功能反射傳導(dǎo)內(nèi)側(cè)丘系脊髓丘系三叉丘系外側(cè)丘系(兼述皮質(zhì)脊髓前、側(cè)束、Bnarne前外側(cè)束)(兼述薄、楔束)(兼述脊髓丘腦束)(兼述紅核脊髓束、前庭脊髓束、 網(wǎng)狀脊髓束)腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu)1、灰質(zhì)2、白質(zhì)3、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)18對腦神經(jīng)核 7種動眼神經(jīng)核示意圖18對腦神經(jīng)核投影圖動眼神經(jīng)核示意圖18對腦神經(jīng)核腦干的動脈供應(yīng)

2、 脊髓前A 椎A(chǔ) 脊髓后A 小腦后下A 皮層支椎-基底A 大腦后A 深穿支(后循環(huán)) 脈絡(luò)膜后A 基底A 小腦前下A 小腦上A 供應(yīng)半球后2/5 內(nèi)聽A 丘腦、腦干、小腦 腦橋支 腦干的臨床應(yīng)用解剖及腦干綜合征-課件底面:椎基底動脈供應(yīng)腦干及小腦大腦半球后2/5底面:椎基底動脈供應(yīng)腦干及小腦大腦半球后2/5臨床常見現(xiàn)象與血管血基礎(chǔ)小腦下后動脈(posterior inferior cerebrallar artery)是椎動脈顱內(nèi)段的最大分支。其發(fā)出點比脊髓前動脈發(fā)出點低。其主干向小腦后下方走行,但行程彎曲。首先是繞過橄欖體下端向后,在舌咽、迷走和副神經(jīng)的根絲背側(cè)上行,至腦橋下緣再沿小腦下腳轉(zhuǎn)

3、向下;彎曲的意義在于:當(dāng)小腦扁桃體疝時,該動脈可向下移位至枕骨大孔水平以下;顱后窩占位病變時,這些彎曲會有所改變或移位 。臨床常見現(xiàn)象與血管血基礎(chǔ)小腦下后動脈(posterior i小腦下后動脈的主要分支:延髓支為一組小血管,約58支,主要供應(yīng)延髓背外側(cè)區(qū)(橄欖后區(qū)),包括脊髓丘腦束、紅核脊髓束、網(wǎng)狀脊髓外側(cè)束、三叉神經(jīng)脊束及其核、迷走神經(jīng)背核、疑核、孤束核、前庭外側(cè)核,以及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。小腦支供應(yīng)小腦半球下面等。臨床上,小腦下后動脈血栓形成特別常見,引起延髓背外側(cè)綜合征。這是因為小腦支和脈絡(luò)叢支與附近血管有豐富吻合,因此影響較小;但延髓支是機能性終動脈,故影響較大。小腦下后動脈的主要分支:延髓支

4、為一組小血管,約58支,主要臨床常見現(xiàn)象與血管血基礎(chǔ)Wallenberg綜合征(延髓):、受損(疑核):同側(cè)球麻痹,咽反射消失;三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束:同側(cè)面部、對側(cè)偏身痛、溫覺障礙;前庭核受損:眩暈、嘔吐、眼球震顫;繩狀體受損:同側(cè)小腦癥狀;交感神經(jīng)下行纖維受累:Horner征。臨床常見現(xiàn)象與血管血基礎(chǔ)Wallenberg綜合征(延髓):臨床常見現(xiàn)象與血管血基礎(chǔ)迷路動脈 是一支又細又長的動脈,它能夠從基底動脈下段發(fā)出,但多數(shù)是從小腦下前動脈發(fā)出,與面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)伴行,進入內(nèi)耳道、居面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)之間,分為蝸支和前庭支分布于內(nèi)耳。由于這支動脈細又長,從功能上象是終動脈,加上半規(guī)管的

5、感受又特別敏銳,因此只要通過此管的血壓和血流稍有減少,就可產(chǎn)生平衡障礙,引起眩暈、惡心、嘔吐。因此,迷路動脈的這些癥狀常是椎-基底動脈供血不足或栓塞的早期信號,臨床上是特別常見的。若供應(yīng)耳蝸的血流阻斷可引起突發(fā)耳聾。 臨床常見現(xiàn)象與血管血基礎(chǔ)迷路動脈 是一支又細又長的動脈,它 腦橋動脈 是許多小支,全起自基底動脈。分三組:(1)旁正中動脈 起自基底動脈,分布于腦橋核、皮質(zhì)腦橋束、皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)核束,以及內(nèi)側(cè)丘系的腹側(cè)部。(2)短環(huán)旋動脈 自基底動脈兩側(cè)發(fā)出,繞行腦橋腹面,從腦橋腹外側(cè)穿入腦橋底,分布于腦橋底外側(cè)的楔形區(qū),此區(qū)是旁正中動脈長環(huán)旋動脈供應(yīng)區(qū)之間的地帶。包括皮質(zhì)脊髓束和內(nèi)側(cè)丘系各一

6、部分纖維、腦橋核和腦橋小腦纖維、三叉神經(jīng)和面神經(jīng)根及其核的一部分。(3)長環(huán)旋動脈 從基底動脈兩側(cè)發(fā)出后,繞至腦橋背面穿入腦實質(zhì)。長環(huán)旋動脈的供應(yīng)區(qū)包括:V至對腦神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)丘系、脊髓丘腦束、脊髓小腦束、小腦上腳和腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。通常所指的腦橋出血,多為旁正中動脈破裂所致。 大腦后動脈 為基底動脈的終未支。發(fā)出后在動眼神經(jīng)和小腦上動脈的上方繞大腦腳向后行,進入海馬溝,再橫過海馬回后端入距狀溝。在整個行程中大腦后動脈與小腦幕裂孔關(guān)系緊密,它先行于小腦幕裂孔的內(nèi)側(cè),不久即跨至幕上,并在顳葉底面直行。在腦底面大腦后動脈和小腦上動脈平行由內(nèi)走向外,中間夾有動眼神經(jīng)根纖維。由于大腦后動脈由內(nèi)走向外,動眼神

7、經(jīng)根纖維在動脈后方由后上走向前下,相互間走行呈垂直交叉,因此當(dāng)顱內(nèi)壓增高時,顳葉海馬回鉤由幕上移至幕下,造成小腦幕裂孔疝時,大腦后動脈可向下移位,壓迫牽拉其后下方的動眼神經(jīng),引起動眼神經(jīng)麻痹(因為縮瞳孔纖維在動眼神經(jīng)的上方周邊部,因此首先受壓,表現(xiàn)瞳孔散大)。大腦后動脈 為基底動脈的終未支。發(fā)出后在動眼神經(jīng)和小腦上動腦干的臨床應(yīng)用解剖及腦干綜合征-課件腦干損害的定位診斷腦干受損的三大癥狀:顱神經(jīng)()癥狀;長束(錐體束及感受系)癥狀;小腦(脊髓小腦束及繩狀體)癥狀。特征性癥狀:交叉性癱瘓即同側(cè)顱神經(jīng)損害,對側(cè)癱瘓或感受障礙。腦干損害的定位診斷腦干受損的三大癥狀:腦干的基本功能、顱神經(jīng)的基本功能、

8、傳導(dǎo)功能(感受、運動)、固有的重要功能 意識-覺醒的維持 反射功能(肌張力、平衡、咳嗽、眼球運動、光反射等) 基本的生命中樞腦干的基本功能、顱神經(jīng)的基本功能腦干病變的定位原則1、確定腦干水平的損害 顱神經(jīng)+腦干功能障礙 后組顱神經(jīng)延髓 中組顱神經(jīng)橋延或腦橋 3、4對顱神經(jīng)中腦2、腦干內(nèi)外病變的區(qū)別 腦干內(nèi)病變時,腦干受損的癥狀出現(xiàn)早而明顯。支持腦干內(nèi)病損的證據(jù)包括出現(xiàn)腦干固有功能的損害(如意識改變、特別反射功能的改變)、核性顱神經(jīng)損害 (如分離性動眼神經(jīng)病損)、特別綜合征 (Charcot綜合征、核間性眼肌麻痹)等。3、確定病變的范圍 腦干病變的定位原則腦干病變的表現(xiàn)、顱神經(jīng)損害。、傳導(dǎo)束損害

9、: 感受、運動、平衡障礙、意識-覺醒障礙、植物神經(jīng)損害 高熱、針尖樣瞳孔、無汗腦干病變的表現(xiàn) 當(dāng)前腦功能受到廣泛性抑制時,呼吸可產(chǎn)生消長式變化,其間伴有短暫的呼吸暫停,稱為潮式呼吸(A);中腦損傷可引起呼吸增強從而導(dǎo)致過度通氣(B);腦橋頭端部位的損害可導(dǎo)致一種獨特的呼吸方式稱為長吸呼吸(C);腦橋下端和延髓上端損害時,呼吸的節(jié)律性消失,出現(xiàn)共濟失調(diào)性呼吸(D),這種呼吸方式常常是呼吸停止的先兆(E)。腦干的臨床應(yīng)用解剖及腦干綜合征-課件腦干的臨床應(yīng)用解剖及腦干綜合征-課件代謝性腦病、藥物過量攝入或間腦彌散性受壓抑導(dǎo)致昏迷時,瞳孔與正常相比略微縮小,但對光反應(yīng)靈敏;頂蓋前區(qū)的損害阻斷視覺刺激導(dǎo)

10、致的瞳孔收縮,從而導(dǎo)致瞳孔散大、對光反應(yīng)消失;動眼神經(jīng)的損傷經(jīng)常是一側(cè)的,常因為同側(cè)大腦半球的水腫導(dǎo)致鉤回(顳葉內(nèi)側(cè)角)通過小腦幕的開口突出而壓迫動眼神經(jīng),導(dǎo)致單側(cè)瞳孔散大、對光反應(yīng)消失,這種現(xiàn)象往往是腦干受到來自上部壓迫的征兆;中腦大腦腳蓋的損傷導(dǎo)致瞳孔對光反應(yīng)完全失去,瞳孔固定在中等大小,但假如給予痛刺激,瞳孔可在交感神經(jīng)的作用下擴大(脊髓睫狀體反應(yīng));腦橋的損傷常破壞下行的下丘腦擴瞳孔通路,而使瞳孔極度縮小呈針尖樣,用放大鏡能夠觀察到輕微的對光反應(yīng)。 代謝性腦病、藥物過量攝入或間腦彌散性受壓抑導(dǎo)致昏迷時,瞳孔與A:彌漫的代謝性腦病患者可對疼痛刺激產(chǎn)生反應(yīng),如按壓眶上嵴時,患者會試圖推開檢

11、查者施壓的手。單側(cè)大腦半球損傷時,這種運動反射往往不對稱,對側(cè)的手臂能夠沒有反應(yīng),小腿能夠向外旋轉(zhuǎn),以及出現(xiàn)巴賓斯基反射;B:上位中腦損傷可導(dǎo)致去皮層體態(tài):上肢屈曲,下肢伸展,腳趾向下伸展;C:低位中腦或上位腦橋損傷導(dǎo)致去大腦體態(tài),上肢和下肢都伸展,腕部屈曲。A:彌漫的代謝性腦病患者可對疼痛刺激產(chǎn)生反應(yīng),如按壓眶上嵴時腦干病變的表現(xiàn)、呼吸節(jié)律改變 周期性呼吸間腦 中樞性過度換氣中腦上端 長吸氣橋腦上端 共濟失調(diào)性呼吸延髓上端、特別綜合征腦干病變的表現(xiàn)、呼吸節(jié)律改變 常見中腦綜合征常見中腦綜合征中腦大腦腳底綜合征又稱Weber綜合征。 病變部位在一側(cè)大腦腳底部,損害緊挨腳底內(nèi)側(cè)的同側(cè)動眼神經(jīng)根纖

12、維和在腳底通過的錐體束。由于損害部位在延髓錐體交叉之上,故引起病變側(cè)動眼神經(jīng)根損傷和對側(cè)肢體中樞性癱瘓。 同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹。動眼神經(jīng)腦內(nèi)根絲受累。對側(cè)偏癱。錐體束受累。中腦大腦腳底綜合征又稱Weber綜合征。腦干的臨床應(yīng)用解剖及腦干綜合征-課件Weber綜合征常見于:1、中腦血管病變,即大腦后動脈的腳間支(后中央動脈)或脈絡(luò)叢后動脈的阻塞。其次見于局部腫瘤和炎癥。2、此外,一側(cè)大腦半球腫瘤或大量出血(血腫)時,由于嚴重的腦水腫可引起小腦幕裂孔疝,多為病灶側(cè)大腦腳和動眼神經(jīng)受壓,出現(xiàn)同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)偏癱;少數(shù)情況下出現(xiàn)病灶對側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和同側(cè)偏癱,估計是腦水腫向?qū)?cè)和下方壓迫,使中腦大腦

13、腳移向?qū)?cè)小腦幕緣之故。3、另一種常見的原因是顱底動脈瘤,因為動眼神經(jīng)在大腦后動脈和小腦上動脈之間穿過,并與后交通動脈平行前行,因此在這三組動脈上的動脈瘤?？梢鹜瑐?cè)的動眼神經(jīng)麻痹,動脈瘤也常因壓迫大腦腳而引起對側(cè)偏癱,導(dǎo)致Weber綜合征。Weber綜合征常見于:Weber綜合征表現(xiàn):上瞼下垂(上瞼提肌麻痹);眼球處于外下斜位(展神經(jīng)支配的外直肌和滑車神經(jīng)支配的上斜肌未受損,兩者的合力所致);眼球向上、向下、向內(nèi)運動均受限(分別由上直肌、下直肌、內(nèi)直肌麻痹所致);瞳孔散大、光反射遲鈍或消失(動眼神經(jīng)副核發(fā)出的副交感性縮瞳纖維受損所致)。對側(cè)肢體中樞性癱(病變在錐體交叉之上)。Weber綜合征

14、表現(xiàn):上瞼下垂(上瞼提肌麻痹);眼球處于中腦被蓋病變紅核綜合癥(Benedikt Syndrome) 位于中腦被蓋部,可累及動眼神經(jīng)根、內(nèi)側(cè)丘系、脊髓丘腦束、三叉丘系、紅核及小腦上腳的纖維。 (1)同側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓伴瞳孔散大;(2)對側(cè)觸覺、震動覺、位置覺及辨別覺減退(3)對側(cè)運動過度、強直病因多為基底動脈腳間支或大腦后動脈阻塞,也可為腫瘤和外傷。 臨床較少見。中腦被蓋病變紅核綜合癥(Benedikt Syndrome)若病變在左側(cè),則出現(xiàn)左側(cè)動眼神經(jīng)損傷表現(xiàn),同側(cè)除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹,瞳孔散大。損傷了左側(cè)內(nèi)側(cè)丘系、脊髓丘腦束和三叉丘系,則出現(xiàn)右側(cè)面部和軀體深、淺感受感受障礙。累及

15、紅核及小腦上腳纖維(小腦上腳纖維全部交叉到對側(cè)),則產(chǎn)生右側(cè)上下肢的不自主運動和共濟失調(diào)、動作不準確、不協(xié)調(diào);還可出現(xiàn)動作過度(震顫、舞蹈、手足徐動)。黑質(zhì)受損時多巴胺能神經(jīng)元受累,導(dǎo)致軀體運動的穩(wěn)定性失控,也可出現(xiàn)不自主運動。 若病變在左側(cè),則出現(xiàn)左側(cè)動眼神經(jīng)損傷表現(xiàn),同側(cè)除外直肌和上斜腦干的臨床應(yīng)用解剖及腦干綜合征-課件中腦頂蓋綜合征又稱Parinaud綜合征導(dǎo)水管綜合征 。 臨床常見,由于松果體腫瘤壓迫中腦上丘,引起兩眼不能向上方注視,而兩眼處于向下方注視位。因為眼球垂直運動的皮質(zhì)下中樞位于上丘。 兩眼不能協(xié)同向上仰視或伴隨兩眼會聚麻痹。中腦上丘受累。中腦頂蓋綜合征又稱Parinaud綜

16、合征導(dǎo)水管綜合征 。腦干的臨床應(yīng)用解剖及腦干綜合征-課件上丘間接地與動眼核簇發(fā)生功能聯(lián)系,對各種影響眼球運動的沖動起整合作用。上視麻痹,而向下注視麻痹罕見,估計由于下視運動中樞位置較上視運動中樞低之故。若腫瘤進一步長大,壓迫中腦被蓋,則可出現(xiàn)動眼神經(jīng)核性癱瘓,伴有瞳孔光反射消失,以及滑車神經(jīng)癱瘓。當(dāng)導(dǎo)水管受壓時,引起腦脊液循環(huán)障礙導(dǎo)致側(cè)腦室和三腦室高壓性腦積水,患者會出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。若下丘損害可引起聽力喪失。小腦和小腦上腳(結(jié)合臂)受累會產(chǎn)生共濟失調(diào),走路不穩(wěn)、指鼻試驗不準等。上丘間接地與動眼核簇發(fā)生功能聯(lián)系,對各種影響眼球運動的沖動起常見橋腦綜合征常見橋腦綜合征腦橋外側(cè)部綜合征

17、lateral pontine syndrome又稱Millard-Gubler綜合征。 病變位于一側(cè)腦橋下部平面的腹外側(cè), 累及面神經(jīng)核 、展神經(jīng)核、錐體束受損 對側(cè)偏癱。錐體束受累。同側(cè)眼外直肌麻痹。展神經(jīng)腦內(nèi)根絲或展神經(jīng)核受累。 或同側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹。面神經(jīng)腦內(nèi)根絲受累。假如僅有周圍面癱則為面神經(jīng)核受累。病因常常是炎性病灶、腫瘤(膠質(zhì)結(jié)節(jié),膠質(zhì)瘤)、多發(fā)性硬化的斑塊。腦血管病引起者較少 腦橋外側(cè)部綜合征lateral pontine syndro腦干的臨床應(yīng)用解剖及腦干綜合征-課件腦橋內(nèi)側(cè)部綜合征medial pontine syndrome又稱Foville綜合征。 病變位于腦橋一側(cè)

18、近中線處(Millard-Gubler綜合病變的內(nèi)側(cè)),損害病側(cè)的外展神經(jīng)核及其根纖維、內(nèi)側(cè)縱束和腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),以及腹側(cè)的錐體束。 對側(cè)偏癱。錐體束受累。同側(cè)眼外直肌麻痹。展神經(jīng)腦內(nèi)根絲受累。兩眼向病灶側(cè)的水平聯(lián)合運動麻痹,表現(xiàn)為病灶側(cè)眼球不能外展,同時對側(cè)眼球不能內(nèi)收。內(nèi)側(cè)縱束受累。病因以腦血管病最多見,因為基底動脈容易發(fā)生粥樣硬化,而且旁正中動脈側(cè)支循環(huán)又較少,因此容易發(fā)生缺血性損害(腦梗死)。此外,也可由腫瘤和炎癥引起。腦橋內(nèi)側(cè)部綜合征medial pontine syndrom腦干的臨床應(yīng)用解剖及腦干綜合征-課件臨床上常見到這兩個綜合征同時出現(xiàn),有時特別難截然分開。假如病變范圍再

19、擴大些,可累及同側(cè)的三叉神經(jīng)根纖維或三叉神經(jīng)脊髓束,而引起同側(cè)面部感受障礙。腦橋是腦干出血的好發(fā)部位。原發(fā)性腦橋出血起病突然,常迅速死亡。若在發(fā)病后馬上檢查常會發(fā)現(xiàn)單側(cè)腦橋病變的體征,如病灶側(cè)外展神經(jīng)和面神經(jīng)周圍性癱瘓和對側(cè)偏癱,由于外展神經(jīng)核或根纖維和PPRF受損常有兩眼注視病灶對側(cè)(即向病灶側(cè)注視麻痹)。但由于出血特別快波及對側(cè),出現(xiàn)雙側(cè)外展神經(jīng)和面神經(jīng)癱瘓和四肢癱,并由于損傷ARAS而出現(xiàn)昏迷。還可由于損害通過腦橋的交感神經(jīng)纖維而出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小。腦橋出血常阻斷丘腦下部對體溫的正常調(diào)節(jié)而使體溫嚴重上升,呈持續(xù)高熱狀態(tài),又稱中樞性高熱。出血還可向上、下方發(fā)展引起中腦和延髓受損,呼吸和

20、心血管中樞受累則危及生命。但一側(cè)腦橋出血也可局限于一側(cè),病情不太危重,頭MR可確診。自從MR應(yīng)用臨床以來,發(fā)現(xiàn)后者情況并不少見。臨床上常見到這兩個綜合征同時出現(xiàn),有時特別難截然分開。假如病閉鎖綜合征 locked-in syndrome又稱腹側(cè)腦橋狀態(tài),去傳出狀態(tài) 。 病變部位主要在雙側(cè)腦橋腹側(cè)基底部,導(dǎo)致雙側(cè)皮質(zhì)腦橋束、皮質(zhì)延髓束及皮質(zhì)脊髓束中斷,故引起腦橋及其以下的腦神經(jīng)運動核或核下性麻痹和四肢癱瘓。 患者意識清楚,但不能說話、不能張口、面部肌肉癱瘓無表情,也不能吞咽和咳嗽;四肢癱瘓;眼球不能向左右運動,但能睜閉眼和眼球上下運動;由于聽覺系統(tǒng)未受損,故能聽明白他入的語言,并可用睜閉眼和眼球上下運動表