血管炎性腎損害課件

1、血管炎性腎損害血管炎性腎損害定義和分類血管炎是一組根據(jù)病理和臨床特點而分類的疾病綜合征，它們的共同病理基礎(chǔ)是大小不等的動脈、靜脈、微血管管壁或其周圍有炎癥性改變，使管腔變窄、循環(huán)受阻、受累器官出現(xiàn)功能障礙。按血管受損范圍可分為局限性和系統(tǒng)性。按有否繼發(fā)因素分為原發(fā)性和繼發(fā)性定義和分類血管炎是一組根據(jù)病理和臨床特點而分類的疾病綜合征，原發(fā)性血管炎的分類大動脈：大動脈炎、顳動脈炎(巨細胞動脈炎)中動脈：顳動脈炎、變應(yīng)性肉芽腫血管炎、 結(jié)節(jié)性多動脈炎、孤立性中樞性血管炎小動脈：結(jié)節(jié)性多動脈炎、變應(yīng)性肉芽腫血管炎 Wegener肉芽腫、顯微鏡下多動脈炎毛細動脈、靜脈： Wegener肉芽腫、過敏性紫癜

2、 顯微鏡下多動脈炎、超敏性血管炎微靜、動脈：白塞病原發(fā)性血管炎的分類大動脈：大動脈炎、顳動脈炎(巨細胞動脈炎)繼發(fā)性血管炎彌漫性結(jié)締組織病： SLE、SS、RA感染過敏性紫癜腫瘤繼發(fā)性血管炎彌漫性結(jié)締組織?。翰∫蚝桶l(fā)病機制病因不清楚，亦不相同免疫復(fù)合物在血管壁的沉積（循環(huán)或局部）細胞免疫異?？怪行粤＜毎麧{抗體（ANCA）病因和發(fā)病機制病因不清楚，亦不相同易累及腎臟的血管炎顯微鏡下多動脈炎（MPA）Wegener肉芽腫 (WG)結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）大動脈炎主腎動脈型變應(yīng)性肉芽腫血管炎輕超敏性血管炎少見過敏性紫癜、SLE易累及腎臟的血管炎顯微鏡下多動脈炎（MPA）病例舉例病例1：老年男性發(fā)熱

3、，水腫， 乏力， ARF病例舉例病例1：老年男性發(fā)熱，水腫，70歲老年男性2月前起病 雙下肢水腫，皮膚青紫，發(fā)熱(抗生素無效) 尿常規(guī)（-），腎功能正常 強的松40mg/日治療后緩解1月前尿蛋白（），RBC（）20天前Scr130160umol/L10天前乏力、納差、消瘦、尿少2天前大便失禁， Scr280umol/L70歲老年男性入院后繼續(xù)激素治療及對癥支持日尿量400500ml入院后第3天出現(xiàn)神志淡漠、四肢無力加重 喝水嗆咳、發(fā)音不清, 頸阻()，克氏征() 皮膚青紫，尿量進一步減少Scr559.4umol/L，鈉123.1mmol/L，鉀5.82 mmol/L，CO2結(jié)合力10.4 mm

4、ol/L第6天昏迷，無尿，心律失常第7天循環(huán)呼吸衰竭死亡入院后繼續(xù)激素治療及對癥支持 死后免疫及ANCA檢查結(jié)果回報免疫檢查（-）p-ANCA() 1:3.2抗原 MPO（）6.01 死后免疫及ANCA檢查結(jié)果回報免疫檢查（-）腦解剖病理結(jié)果右顳葉蛛網(wǎng)膜下腔出血（范圍4.0cmx3.5cm） 伴有血管炎，腦實質(zhì)未見出血輕度腦水腫，腦神經(jīng)有退行性變伴較多淀粉樣小體形成腦動脈（基底動脈環(huán)、大腦中后動脈）粥樣硬化（I-II級）腦解剖病理結(jié)果右顳葉蛛網(wǎng)膜下腔出血（范圍4.0cmx3.5c血管炎性腎損害課件血管炎性腎損害課件本案的經(jīng)驗教訓對血管炎腎損害這類疾病的認識不足 實驗室查ANCA后等待結(jié)果所需的

5、時間太長對血管炎的治療力度不夠本案的經(jīng)驗教訓對血管炎腎損害這類疾病的認識不足 血管炎的基本病理改變血管纖維素樣壞死炎性細胞浸潤微動脈瘤個別有肉芽腫病變血管炎的基本病理改變血管纖維素樣壞死ANCA-抗中性粒細胞胞漿抗體c-ANCAclassic,胞漿中呈顆粒樣的或小團塊狀的p-ANCAperinuclear,核周的ANCA-抗中性粒細胞胞漿抗體c-ANCAclassic,相應(yīng)的抗原PR3蛋白酶3WGcANCAMPO髓過氧化物酶MPA-pANCACG組蛋白酶LF乳鐵蛋白BIP殺菌/通透性增加蛋白HLE人白細胞彈力蛋白酶相應(yīng)的抗原PR3蛋白酶3WGcANCA 血管炎性腎損害課件血管炎的臨床表現(xiàn)發(fā)病率

6、并不低多系統(tǒng)損害發(fā)熱, 乏力, 關(guān)節(jié)疼痛, 納差, 肌痛, 消瘦皮膚改變腎臟損害肺損害：惟妙惟肖地模擬肺部感染和肺結(jié)核神經(jīng)系統(tǒng)損害內(nèi)臟缺血的表現(xiàn)血管炎的臨床表現(xiàn)發(fā)病率并不低血管炎的預(yù)后皮膚血管炎預(yù)后良好累及腎、心、肺的血管炎往往病情嚴重引起急性腎功能衰竭者治療應(yīng)爭分奪秒主要的治療藥物為糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物的聯(lián)合應(yīng)用血管炎的預(yù)后皮膚血管炎預(yù)后良好易引起腎臟損害的血管炎常見類型結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）顯微鏡下動脈炎（MPA）Wegener肉芽腫 （WG）SLE過敏性紫癜易引起腎臟損害的血管炎常見類型顯微鏡下多動脈炎MPA顯微鏡下多動脈炎（MPA）是累及微動脈、毛細血管、微靜脈，伴有或不伴有中、小

7、動脈受累的寡免疫復(fù)合物沉積的壞死性血管炎，此類病人大多以血清抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性為主要特點，隨著糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物強化治療，已成為少數(shù)經(jīng)治療可大大改善其預(yù)后的腎臟病之一。顯微鏡下多動脈炎MPA顯微鏡下多動脈炎（MPA）是累及微動脈MPA的臨床表現(xiàn)及診斷腎臟損害：1、MPA約80%累及腎臟2、臨床表現(xiàn)為急進性腎小球腎炎3、病理類型為腎小球壞死性新月體病變4、蛋白尿（10%的病人有NS）5、鏡下血尿或肉眼血尿6、數(shù)日或數(shù)周發(fā)展為少尿、無尿、ARFMPA的臨床表現(xiàn)及診斷腎臟損害：MPA的腎外表現(xiàn)肺出血發(fā)熱關(guān)節(jié)痛，肌痛消瘦眼、耳、喉、皮膚改變消化道出血周圍神經(jīng)炎腦出血MPA的腎外表

8、現(xiàn)肺出血MPA的診斷1、臨床上MPA表現(xiàn)多樣性，缺乏特征 2、pANCA陽性與MPA密切相關(guān) 3、腎組織活檢是診斷MPA的必備條件 MPA的診斷必須臨床、實驗室，病理檢查 三方面結(jié)合，全面考慮，全面判斷。MPA的診斷1、臨床上MPA表現(xiàn)多樣性，缺乏特征MPA診斷標準（參照1994國際Chappel Hill 會議） 1、組織學檢查有動脈纖維素樣變性或壞 死，無肉芽腫病變 2、全身多個臟器受累，腎臟病變常見 壞死性腎小球腎炎 3、排除其他類型的繼發(fā)性血管炎MPA診斷標準（參照1994國際Chappel Hill MPA的病理改變（基本病變） 小型血管(如毛細血管，靜脈或小動脈)受累導致血管壁增厚

9、，局灶節(jié)段壞死，增殖，硬化及微血栓形成；無肉芽形成。MPA的病理改變（基本病變） 小型血管(MPA的病理改變（腎臟） 以腎小球環(huán)死性新月體病變?yōu)樘攸c 光鏡局灶節(jié)段性腎小球毛細血管袢壞死（89%） 有新月體形成（92%） 診斷新月體腎炎（40%） 纖維素樣壞死性小動脈炎（1250%） 髓質(zhì)腎小管周圍毛細血管炎 腎小管間質(zhì)病變，炎細胞浸潤 免疫熒光，無免疫復(fù)合物發(fā)現(xiàn)或僅微量存在MPA的病理改變（腎臟） 以腎小球環(huán)死性新月體病變?yōu)锳NCA與MPA自1982年Davies首先發(fā)現(xiàn)，至今已證實ANCA是原發(fā)性小血管炎診斷的特異指標，在MPA中ANCA的陽性率一般為75%，多為p-ANCA，其滴度變化與疾

10、病活動性相關(guān)，但與其病理損害程度不相關(guān)。ANCA與MPA自1982年Davies首先發(fā)現(xiàn)，至今已證實MPA與PAN的鑒別診斷此外，Goodpastues及WG有呼吸困難，咯血和貧血及腎損害，也是需要鑒別MPA與PAN的鑒別診斷此外，Goodpastues及WGWegener 肉芽腫的特點全身小血管的肉芽腫性壞死性血管炎主要侵犯上、下呼吸道和生殖泌尿系統(tǒng)經(jīng)典型（鼻/鼻竇炎，肺部浸潤和壞死性腎小球腎炎）和局限型（局限于鼻/鼻竇）常為c-ANCA（），PR3（）胸片特征性改變?yōu)殡p側(cè)多發(fā)性結(jié)節(jié)樣浸潤灶，常見空洞活體組織檢查上下呼吸道有壞死性肉芽腫性病變，纖維素樣血管炎，灶性、節(jié)斷性或新月體腎炎Wege

11、ner 肉芽腫的特點全身小血管的肉芽腫性壞死性血管炎ANCA檢測的指征1、腎小球腎炎，尤其是急進性腎小球腎炎2、肺出血，尤其是肺腎綜合征3、具有系統(tǒng)性特征的皮膚血管炎4、多發(fā)肺結(jié)節(jié)5、上呼吸道慢性破壞性疾病6、長期鼻竇炎和中耳炎7、聲門下氣管狹窄8、多發(fā)性神經(jīng)炎和外周神經(jīng)病變9、眼眶后腫物（1999年 ANCA和血管炎的澳大利亞國際會議）ANCA檢測的指征MPA的治療現(xiàn)狀 MPA可累及多個血管，在應(yīng)用免疫抑制劑前，預(yù)后較差目前國際上尚無統(tǒng)一治療方案糖皮質(zhì)激素加細胞毒藥物聯(lián)合治療可明顯提高生存率治療分為初期誘導治療和鞏固維持治療MPA的治療現(xiàn)狀 MPA可累及多個血管，在應(yīng)用免疫抑誘導緩解治療 M

12、PA一般病情較重，當腎活檢以急性病變?yōu)橹鳎?采用MP+CTX“雙沖擊治療”MP(甲基強的松龍)1g/次，連用三天，一周后重復(fù) CTX 1g/次，每月一次，累計6-8g間歇期用強的松30-50mg/d病情不太重的，可用強的松 1mg/kg/d， 4-8周后減量當強的松治療10-14天時,口服CTX 2mg/kg/d共12周誘導緩解治療維持階段的治療 MPA易于復(fù)發(fā)，因此其治療不宜過早停藥可用硫唑嘌呤長期維持1-2年或小劑量強的松聯(lián)合硫唑嘌呤維持階段的治療其他治療血漿置換用于MP+CTX治療欠佳的病例3-4L/d連續(xù)7天;同時給予強的松和CTX 血漿吸附特異性單克隆抗體(campath-1 H,C

13、D4+細胞單抗)選擇性的免疫抑制劑環(huán)孢素A（CsA）或驍悉靜注大劑量免疫球蛋白（0.4g/kg/d）終末期腎衰竭者可透析或腎移植，ANCA陽性不影響移植腎存活其他治療血漿置換用于MP+CTX治療欠佳的病例3-4L/d治療中的注意事項治療中，動態(tài)觀察ANCA、MPO-ANCA滴度變化動態(tài)觀察腎組織的病理變化，分析腎組織中炎細胞浸潤的種類、數(shù)量、增殖狀態(tài)治療中不宜過早停藥，以免病情復(fù)發(fā)(有人治療5年后, 腎功穩(wěn)定, 尿檢正常，ANCA陰轉(zhuǎn)才逐漸停藥) 已進行透析者，仍應(yīng)積極創(chuàng)造條件做腎活檢 腎活檢病變屬急性活動期，主張積極治療 腎活檢組織示腎小球硬化間質(zhì)纖維化，業(yè)已形成瘢 痕狹窄等慢性病變，“積極

14、治療”則弊多利少。治療中的注意事項治療中，動態(tài)觀察ANCA、MPO-ANCA病例二（會診1）72歲的老年男性因發(fā)熱、咳嗽1月于我院感染科住院入院后使用過丁胺卡拉抗感染因尿量減少，血肌酐升高（180umol/l），尿中蛋白（），輕度貧血請第一次會診會診意見：肺部感染，藥物性腎損害，結(jié)核、狼瘡待排，建議停用腎損藥物觀察病例二（會診1）72歲的老年男性病例二（會診2）血肌酐繼續(xù)升高請第二次會診貧血加重，血肌酐250umol/l尿量1000ml/d免疫檢查（）其間因發(fā)熱久治不愈，CT考慮有陳舊性結(jié)核而試行抗癆治療后，體溫降至正常會診意見：肺結(jié)核，抗癆藥性腎損傷？建議調(diào)整抗癆方案，查ANCA排除小血管炎

15、病例二（會診2）血肌酐繼續(xù)升高請第二次會診病例二（會診3）血肌酐進行性升高請第三次會診Hb80g/l，Scr600ummol/l，尿量尚可p-ANCA(+), MPO(+)會診考慮小血管炎轉(zhuǎn)我科治療病例二（會診3）血肌酐進行性升高請第三次會診病例二（全科討論意見）小血管炎診斷明確，以MPA可能性大有行腎活檢的指針，但考慮到患者年齡大，血肌酐偏高，腎活檢有風險使用MP和CTX雙沖擊的誘導緩解治療由于之前抗癆治療有效，肺結(jié)核不能完全排除，在激素和免疫抑制治療中抗癆方案繼續(xù)使用病例二（全科討論意見）病例二（隨訪）經(jīng)雙沖擊治療，患者血肌酐降至400umol/l，行第二次CTX沖擊治療后出院至今已完成CTX沖擊治療，強的松使用1