韋格納肉芽腫依據(jù)年衛(wèi)生部指南完成課件1課件

1、韋格納肉芽腫依據(jù)年衛(wèi)生部指南完成文檔ppt韋格納肉芽腫依據(jù)年衛(wèi)生部指南完成文檔ppt概 述臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭；還可累及關(guān)節(jié)、眼、耳和皮膚；亦可侵及心臟及神經(jīng)系統(tǒng)等；無腎臟受累者被稱為局限性WG。概 述臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰歷 史1931年柏林大學(xué)的醫(yī)學(xué)生HeinzKlinger首次報(bào)道兩例因血管壁的炎癥累及全身導(dǎo)致敗血癥而 死亡的患者。1936年和1939年Friederich Wegener醫(yī)生分別描述了3例以累及上下呼吸道的壞死性肉芽腫為突出癥狀癥候群的患者。1954年，人們對(duì)這一綜合征有了初步的認(rèn)識(shí)，此病也因Friederich

2、Wegener醫(yī)生而得名。 歷 史1931年柏林大學(xué)的醫(yī)學(xué)生HeinzKlinge流行病學(xué)男性略多于女性；任何年齡可發(fā)病（591歲）； 40 50 歲高發(fā)，平均發(fā)病年齡41歲；兒童罕見；國外資料該病發(fā)病率為36/10萬人，我國發(fā)病情況目前尚無統(tǒng)計(jì)資料。流行病學(xué)男性略多于女性；病因與發(fā)病機(jī)制病因至今未明；目前認(rèn)為，WG的病因包括遺傳易感性和環(huán)境因素； 遺傳易感性有文獻(xiàn)報(bào)道，WG可能和 HLAB50，B55，HLADR1以及HLADQw7有關(guān)；環(huán)境因素有研究認(rèn)為WG可能和病毒感染以及細(xì)菌感染有關(guān)，如EB病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV) 及金黃色葡萄球菌；發(fā)病機(jī)制包括ANCA的作用、T細(xì)胞的作用、內(nèi)皮細(xì)胞

3、及抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(AECA)的作用，提示體液免疫和細(xì)胞免疫都參與WG的發(fā)病。病因與發(fā)病機(jī)制病因至今未明；病理改變典型的韋格納肉芽腫病理改變包括壞死、肉芽腫形成以及血管炎。 鏡下可見小動(dòng)脈、小靜脈血管炎、動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周圍或血管(動(dòng)脈或微動(dòng)脈)外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤，在炎性血管的周圍伴有細(xì)胞浸潤形成的肉芽腫。最常侵犯的部位是副鼻竇、鼻咽腔、氣管粘膜、肺間質(zhì)和腎小球。 病理改變典型的韋格納肉芽腫病理改變包括壞死、肉芽腫形成以及血 臨床表現(xiàn)多樣性三聯(lián)征 臨床表現(xiàn)多樣性三聯(lián)征臨床表現(xiàn)上呼吸道癥狀下呼吸道癥狀腎臟其他部位關(guān)節(jié)、眼、皮膚心臟、神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)上呼吸道癥狀一般癥狀發(fā)熱；疲勞；抑郁；納差；體重下降

4、；關(guān)節(jié)痛；盜汗；尿色改變；最常見一般癥狀發(fā)熱；體重下降；最常見上呼吸道癥狀常見(95%) ，常為首發(fā)癥狀，不易治療、易復(fù)發(fā)耳: 耳痛、中耳炎、聽力喪失；鼻: 持續(xù)地流鼻涕，且不斷加重，導(dǎo)致鼻塞和疼痛；伴有鼻粘膜潰瘍、結(jié)痂、鼻出血、涎中帶血；重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻；喉: 聲音嘶啞、呼吸喘鳴（聲門下狹窄）口: 口腔潰瘍（痛或不痛）上呼吸道癥狀常見(95%) ，常為首發(fā)癥狀，不易治療、易復(fù)發(fā)鞍 鼻鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。鞍 鼻鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，聲門下狹窄聲門下狹窄口腔出血、潰瘍口腔出血、潰瘍下呼吸道癥狀肺部病變病理特點(diǎn)壞死性肉芽腫性肺部炎癥，偶爾可以是肺泡毛細(xì)血管炎。前者導(dǎo)致

5、高密度的結(jié)節(jié)影，后者則引起彌漫性肺出血；肺部受累時(shí)WG的基本特征之一，50%的患者起病時(shí)即有肺部表現(xiàn)，80%以上在整個(gè)病程中出現(xiàn)肺部病變；胸悶、氣短、咳嗽、咯血及胸膜炎是最常見癥狀；大量肺泡出血較少見，一旦出現(xiàn)，則可發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭；肺部影像具有多形、多變、多發(fā)、空洞特點(diǎn)；下呼吸道癥狀肺部病變病理特點(diǎn)壞死性肉芽腫性肺部炎癥，偶爾可以肺結(jié)節(jié)4070%病人出現(xiàn)；多發(fā)、雙側(cè)；大小不定、直徑多在24cm；25%大于2cm的結(jié)節(jié)有空洞，厚壁或薄壁均可；66歲，男性WG示：中心低密度結(jié)節(jié)影Ananthakrishnan L. WG in the chest: HRCT findings. AJR.

6、2009 Mar;192(3):676-82. 肺結(jié)節(jié)4070%病人出現(xiàn)；66歲，男性WGAnanthak不良反應(yīng)包括骨髓抑制、繼發(fā)感染等。WG in the chest: HRCT findings.累及腎臟是出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細(xì)胞管型。累及腎臟是出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細(xì)胞管型。皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等。B, 空洞穿過斜裂 (箭頭) 暈征環(huán)繞代表出血59歲女性 缺氧 WG支氣管周圍和外周實(shí)變影A, 水平CT顯示右上肺空洞結(jié)節(jié)0g/m2體表面積靜脈沖擊治療，每34周1次，同時(shí)還可給予環(huán)磷酰胺100mg po qd。WG in the chest: HRCT findings.最常

7、侵犯的部位是副鼻竇、鼻咽腔、氣管粘膜、肺間質(zhì)和腎小球。WG in the chest: HRCT findings.以外周神經(jīng)病變最常見，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類型，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性的末梢神經(jīng)病變。因在臨床上常被誤診，為了能早期診斷，對(duì)有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活組織檢查:前者導(dǎo)致高密度的結(jié)節(jié)影，后者則引起彌漫性肺出血；伴有鼻粘膜潰瘍、結(jié)痂、鼻出血、涎中帶血；全部病程中可有約70%的患者關(guān)節(jié)受累。痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物WG in the chest: HRCT findings.空 洞49歲男性，活動(dòng)性WG37歲女性，WG消散時(shí)顯示薄壁空洞和小間隔（箭頭處）Ananthak

8、rishnan L. WG in the chest: HRCT findings. AJR. 2009 Mar;192(3):676-82. 3月后結(jié)節(jié)空洞化不良反應(yīng)包括骨髓抑制、繼發(fā)感染等。空 洞49歲男性，活動(dòng)小結(jié)節(jié)43歲男性、活動(dòng)WG 箭頭（左）：胸膜下磨玻璃影箭頭（右） ：小葉中心性密度增高影34歲女性、WG服用免疫抑制劑有流感樣癥狀 ；箭頭（arrow） ：小葉中心性密度增高影伴支氣管壁增厚Ananthakrishnan L. WG in the chest: HRCT findings. AJR. 2009 Mar;192(3):676-82. 小結(jié)節(jié)43歲男性、活動(dòng)WG 34歲

9、女性、WG服用免疫抑制劑有磨玻璃和實(shí)變59歲女性 缺氧 WG支氣管周圍和外周磨玻璃影63歲女性 WG支氣管周圍和外周實(shí)變影Ananthakrishnan L. WG in the chest: HRCT findings. AJR. 2009 Mar;192(3):676-82. 磨玻璃和實(shí)變59歲女性 缺氧 WG63歲女性 WGAnant彌漫性肺出血63歲，女性，急診室WG ，雙肺彌漫GGO, 小葉間隔增厚、實(shí)變Ananthakrishnan L. WG in the chest: HRCT findings. AJR. 2009 Mar;192(3):676-82. 彌漫性肺出血63歲，女

10、性，急診室WG ，雙肺彌漫GGO, 小暈征和反暈征26歲，女性，活動(dòng)WGA, 水平CT顯示右上肺空洞結(jié)節(jié)B, 空洞穿過斜裂 (箭頭) 暈征環(huán)繞代表出血51歲，男性，活動(dòng)WG ，右上肺磨玻璃密度增高結(jié)節(jié)周圍環(huán)形實(shí)變影（反暈征），可能代表出血周圍有機(jī)化。左上肺小灶性磨玻璃影Ananthakrishnan L. WG in the chest: HRCT findings. AJR. 2009 Mar;192(3):676-82. 暈征和反暈征26歲，女性，活動(dòng)WG51歲，男性，活動(dòng)WG ，氣道狹窄Ananthakrishnan L. WG in the chest: HRCT findings.

11、AJR. 2009 Mar;192(3):676-82. 氣道狹窄Ananthakrishnan L. WG in t腎臟損害腎臟病變的病理特點(diǎn)局灶性壞死和不伴免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積的新月體形成，亦稱為微量免疫復(fù)合物的腎小球腎炎，有時(shí)與顯微鏡下多血管炎的腎臟病變不易鑒別。 血尿；蛋白尿；紅細(xì)胞管型（尿相差鏡檢）；腎小球腎炎，腎病綜合征； 腎衰竭 ；腎臟損害腎臟病變的病理特點(diǎn)局灶性壞死和不伴免疫球蛋白及補(bǔ)體沉左上節(jié)段性纖維素樣壞死和核碎屑，早期寡免疫沉淀腎小球腎炎上細(xì)胞新月體左無免疫復(fù)合物沉積(Jones silver stain; original magnification x400).(x8

12、,000) (Jones silver stain; original magnification x400).左上節(jié)段性纖維素樣壞死和核碎屑，早期寡免疫沉淀腎小球腎炎(J眼部損害眼受累的比例高達(dá)50%以上；可累及眼部的任何結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙等；眼部損害眼受累的比例高達(dá)50%以上；皮膚粘膜多數(shù)患者有皮膚粘膜損傷；表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點(diǎn)（斑）、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛、雷諾現(xiàn)象等；皮膚紫癜最為常見。皮膚粘膜多數(shù)患者有皮膚粘膜損傷；神經(jīng)系統(tǒng)很少為首發(fā)癥狀，但仍有約1/3的患

13、者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。以外周神經(jīng)病變最常見，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類型，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性的末梢神經(jīng)病變。肌電圖以及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于外周神經(jīng)病變的診斷。 神經(jīng)系統(tǒng)很少為首發(fā)癥狀，但仍有約1/3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)關(guān)節(jié)病變?cè)赪G中較為常見，約30%的患者有關(guān)節(jié)病變；全部病程中可有約70%的患者關(guān)節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛；1/3的患者可出現(xiàn)對(duì)稱性、非對(duì)稱性以及游走性關(guān)節(jié)炎（可為單關(guān)節(jié)、寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛）。關(guān)節(jié)病變?cè)赪G中較為常見，約30%的患者有關(guān)節(jié)病變；其他系統(tǒng)心臟心包炎、心肌炎；消化道腹痛、腹瀉、出血；脾臟壞死、血管炎、肉芽腫形成；泌尿生殖系統(tǒng)膀胱炎、睪丸炎、附

14、睪炎；其他系統(tǒng)心臟心包炎、心肌炎；支氣管周圍和外周磨玻璃影循證醫(yī)學(xué)顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺（CTX）聯(lián)合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)作為首選治療方案。符合2條或2條以上時(shí)可診斷為WG；肺出血腎炎綜合征 (Goodpasture syndrome)顯微鏡下多血管炎 (MPA)脾臟壞死、血管炎、肉芽腫形成；40 50 歲高發(fā)，平均發(fā)病年齡41歲；肺和肺外臟器有中小動(dòng)脈、靜脈壓及壞死性肉芽腫；是以肺出血和急進(jìn)性腎小球腎炎為特征的綜合征，抗腎小球基底膜抗體陽性。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭；不同點(diǎn)主要累及肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及腎間質(zhì)，但不侵犯上呼

15、吸道。慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)查有粘膜糜爛或肉芽組織增生；3mg/kg/d，也可用環(huán)磷酰胺200mg qod；鏡下可見小動(dòng)脈、小靜脈血管炎、動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周圍或血管(動(dòng)脈或微動(dòng)脈)外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤，在炎性血管的周圍伴有細(xì)胞浸潤形成的肉芽腫。胸悶、氣短、咳嗽、咯血及胸膜炎是最常見癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)查有粘膜糜爛或肉芽組織增生；WG in the chest: HRCT findings.A, 水平CT顯示右上肺空洞結(jié)節(jié)63歲，女性，急診室WG ，雙肺彌漫GGO, 小葉間隔增厚、實(shí)變?nèi)坎〕讨锌捎屑s70%的患者關(guān)節(jié)受累。痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物常規(guī)檢查血常規(guī)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

16、、血小板計(jì)數(shù)增多，正細(xì)胞正色素貧血。ESR和CRP增高；RF陽性、血清免疫球蛋白增高；尿常規(guī)鏡下血尿 (RBC5/高倍視野)或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型，后者對(duì)腎小球腎炎有診斷意義。支氣管周圍和外周磨玻璃影常規(guī)檢查血常規(guī)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板特異性抗體檢測(cè)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）cANCA為胞漿型抗體，靶抗原為蛋白酶3（PR3），對(duì)活動(dòng)性韋格納肉芽腫的診斷有較高敏感性及特異性，其滴度與疾病的活動(dòng)性相關(guān)，是WG的特異性的抗體；pANCA為核周型抗體，其主要靶抗原為髓過氧化物酶(MPO)；特異性抗體檢測(cè)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）cANCA為胞cANCA (PR3ANCA)對(duì)WG具有很高的特異性。

17、cANCA (PR3ANCA)對(duì)WG具有很高的特異性。診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎癥痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物胸片異常胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤病灶或空洞尿沉渣異常鏡下血尿（RBC5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型病理性肉芽腫性炎性改變動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周圍，或血管（動(dòng)脈或微動(dòng)脈）外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤形成肉芽腫性炎性改變1990年美國風(fēng)濕病學(xué)院(ACR) WG分類標(biāo)準(zhǔn) 符合2條或2條以上時(shí)可診斷為WG；診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0% 。診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎癥痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分診斷要點(diǎn)早期識(shí)別至關(guān)重要；無癥狀者可通過血液ANCA檢測(cè)及鼻竇、胸部CT輔助診斷；病理活檢為確

18、診金標(biāo)準(zhǔn)；因在臨床上常被誤診，為了能早期診斷，對(duì)有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活組織檢查:不明原因的發(fā)熱伴呼吸道癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)查有粘膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔黏膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等。診斷要點(diǎn)早期識(shí)別至關(guān)重要；不明原因的發(fā)熱伴呼吸道癥狀；鑒別診斷顯微鏡下多血管炎 (MPA)是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺的小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎。累及腎臟是出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細(xì)胞管型。相似點(diǎn)肺、腎損害基本一致，也可有全身損害不同點(diǎn)上呼吸道損傷少、肺部空洞少

19、、PANCA或MPOANCA陽性常見鑒別診斷顯微鏡下多血管炎 (MPA)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（ChurgStrauss綜合征，CSS）有重度哮喘；肺和肺外臟器有中小動(dòng)脈、靜脈壓及壞死性肉芽腫；周圍血嗜酸粒細(xì)胞增高；相似點(diǎn)ANCA陽性；不同點(diǎn)有哮喘，無上呼吸道壞死，E%增高；鑒別診斷變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（ChurgStrauss綜合征，CSS鑒別診斷淋巴瘤樣肉芽腫病是多形細(xì)胞浸潤性血管炎和血管中心性壞死性肉芽腫病，浸潤細(xì)胞為小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞及非典型淋巴細(xì)胞；相似點(diǎn)肺多發(fā)空洞性結(jié)節(jié)，也可有全身損害；不同點(diǎn)主要累及肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及腎間質(zhì)，但不侵犯上呼吸道。血管周圍多形細(xì)胞浸潤；鑒別診

20、斷淋巴瘤樣肉芽腫病肺出血腎炎綜合征 (Goodpasture syndrome) 是以肺出血和急進(jìn)性腎小球腎炎為特征的綜合征，抗腎小球基底膜抗體陽性。由此引致的米慢性肺泡出血及腎小球腎炎綜合征，以發(fā)熱、咳嗽、咯血及腎炎為突出特征，但一般無其他血管炎征象；相似點(diǎn)累計(jì)肺、腎；不同點(diǎn)其他器官少受累，基底膜抗體陽性；鑒別診斷肺出血腎炎綜合征 (Goodpasture syndrome鑒別診斷復(fù)發(fā)性多軟骨炎 是以軟骨受累為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為也可有鼻塌陷、聽力障礙、氣管狹窄。相似點(diǎn)累及上呼吸道；不同點(diǎn)耳廓受累多件，無鼻竇受累，ANCA陰性活動(dòng)期抗II型膠原抗體陽性；鑒別診斷復(fù)發(fā)性多軟骨炎 治療方案及原則

21、治療分為3期誘導(dǎo)緩解、維持緩解、控制復(fù)發(fā)；循證醫(yī)學(xué)顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺（CTX）聯(lián)合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)作為首選治療方案。治療方案及原則治療分為3期誘導(dǎo)緩解、維持緩解、控制復(fù)發(fā)；是以軟骨受累為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為也可有鼻塌陷、聽力障礙、氣管狹窄。WG in the chest: HRCT findings.是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺的小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈。顯微鏡下多血管炎 (MPA)環(huán)境因素有研究認(rèn)為WG可能和病毒感染以及細(xì)菌感染有關(guān)，如EB病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV) 及金黃色葡萄球菌；符合2條或2條以上時(shí)可診斷為WG；可累及眼部的任何結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙等；多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛；59歲女性 缺氧 WG左上節(jié)段性纖維素樣壞死和核碎屑，早期寡免疫沉淀腎