血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測及其臨床意義(技術(shù)課堂)課件

1、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用寧夏人民醫(yī)院麻醉科?？巳?特選課堂血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用寧夏人民醫(yī)院麻醉科1特選課堂血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)控的理由麻醉前麻醉手術(shù)危重病情評(píng)估、維持及監(jiān)控心血管功能；麻醉科醫(yī)生的主要任務(wù)之一2特選課堂血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)控的理由麻醉前麻醉手術(shù)危重病情評(píng)估、維持及血流動(dòng)力學(xué)定義 血流動(dòng)力學(xué)系指變形和流動(dòng)的科學(xué)。 血流動(dòng)力學(xué)是以血液與血管的流動(dòng)和變形 研究對(duì)象，探討血液和血漿的粘稠度對(duì)血流速度和血管徑的影響。 3特選課堂血流動(dòng)力學(xué)定義 血流動(dòng)力學(xué)系指變形和流動(dòng)的科學(xué)。3特選課堂分 類 無創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 Noninvasive hemodynamic monitoring 應(yīng)用對(duì)

2、機(jī)體組織沒有機(jī)械損傷的方法，經(jīng)皮或粘 膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，并發(fā)癥少。 創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 Invasive hemodynamic monitoring 經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心臟和/或血管腔內(nèi)，利用各種檢測儀直接測出各項(xiàng)指標(biāo)。有時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。 4特選課堂分 類 無創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測4特選課堂動(dòng)脈壓測定基本的概念血壓的定義：血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力心血管內(nèi)有血液充盈心臟射血外周阻力監(jiān)測理由血壓常代表器官灌注情況充足灌注壓，器官自動(dòng)調(diào)節(jié)血流麻醉手術(shù)時(shí)自動(dòng)調(diào)節(jié)受到損害5特選課堂動(dòng)脈壓測定基本的概念5特選課堂動(dòng)脈壓測定 有創(chuàng)、直接動(dòng)脈內(nèi)測壓法適應(yīng)癥血壓變化掌控不好

3、可能損害病人時(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤嚴(yán)重頸動(dòng)脈疾病冠心病控制性降壓血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)病人嗜鉻細(xì)胞瘤大出血大手術(shù)頻繁監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?特選課堂動(dòng)脈壓測定 有創(chuàng)、直接動(dòng)脈內(nèi)測壓法6特選課堂創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測 優(yōu)點(diǎn)：反映每一心動(dòng)周期內(nèi)的收縮壓、舒張壓和平均壓；通過波形能初步判斷心臟功能；定時(shí)多次測定血?dú)夥治?，電解質(zhì)變化；心電圖有交流電干擾時(shí)，可通過動(dòng)脈波形的描記 了解心臟情況，判斷是否有心律失常；無創(chuàng)方法不能測到血壓時(shí)，通過動(dòng)脈穿刺直接連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈壓。7特選課堂創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測 優(yōu)點(diǎn)：7特選課堂創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測 預(yù)防橈動(dòng)脈血栓形成的措施 做Allens試驗(yàn)； 注意無菌操作； 減少動(dòng)脈損傷； 經(jīng)常肝素鹽水沖洗； 導(dǎo)管針不宜太粗；

4、 末梢循環(huán)欠佳時(shí)，拔除動(dòng)脈導(dǎo)管。8特選課堂創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測 預(yù)防橈動(dòng)脈血栓形成的措施 做Alle無創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測手動(dòng)測壓法：聽診法，觸診法。震蕩技術(shù)Penaz技術(shù) 動(dòng)脈張力測定儀9特選課堂無創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測手動(dòng)測壓法：聽診法，觸診法。9特選課堂動(dòng)脈壓測定無創(chuàng)、間接測壓法常見錯(cuò)誤袖帶尺寸不合適過窄，偏高過寬，偏低覆蓋肢體2/3寬度比肢體直徑大20%放氣太快，測量偏低，35mmHg/ S自動(dòng)測壓時(shí)，周期不能低于2 min10特選課堂動(dòng)脈壓測定無創(chuàng)、間接測壓法10特選課堂中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure)是指腔靜脈與右房交界處壓力，可反映右心前負(fù)荷。由四種成分組成

5、：右室充盈壓；靜脈內(nèi)容量（靜脈內(nèi)壁壓）；作用于靜脈外壁壓力（靜脈收縮壓和張力）；靜脈毛細(xì)血管壓。測定CVP的意義：結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析有利于判斷右心室前負(fù)荷,血容量及右心功能。11特選課堂中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（central venous 中心靜脈壓 上下腔靜脈近心房入口處適應(yīng)癥測定反映右心充盈壓作為容量指標(biāo)通過中心靜脈給藥給外周靜脈差的病人提供靜脈通路為長期胃腸道外營養(yǎng)提供途徑注射染料測定心排血量為靜脈安置起搏器提供途徑正常值 412mmHg12特選課堂中心靜脈壓 上下腔靜脈近心房入口處12特選課堂中心靜脈壓插管的途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈貴要靜脈腋靜脈股靜脈以后的當(dāng)紅明星

6、劉亦菲13特選課堂中心靜脈壓插管的途徑以后的當(dāng)紅明星劉亦菲13特選課堂中心靜脈壓測壓注意事項(xiàng)導(dǎo)管的位置標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)胸內(nèi)壓測壓系統(tǒng)的通暢度常見并發(fā)癥心包填塞氣胸血胸、水胸空氣栓塞血腫感染14特選課堂中心靜脈壓測壓注意事項(xiàng)常見并發(fā)癥14特選課堂中心靜脈壓臨床意義右心室對(duì)回心血量的排出能力心功能靜脈血管張力靜脈回流量胸膜腔內(nèi)壓 不過分強(qiáng)調(diào)正常值/輸液過荷、不足/連續(xù)動(dòng)態(tài)變化/補(bǔ)液不能反映左心功能、整個(gè)循環(huán)功能CVP和心排血量關(guān)系可描繪心功能曲線15特選課堂中心靜脈壓臨床意義15特選課堂中心靜脈壓心功能曲線CVP ,COCVP ,COCVP正常/,輸液安全、有效監(jiān)測CVP目的保證回心血量心排血量不能常規(guī)測

7、定，對(duì)正常病人（3），BP、脈壓、尿量，結(jié)合CVP,作出判斷，指導(dǎo)治療16特選課堂中心靜脈壓心功能曲線16特選課堂肺動(dòng)脈壓監(jiān)測適應(yīng)癥：重危病人 ARDS,低血容量性休克循環(huán)不穩(wěn)定病人 血管活性藥物kk急性心肌梗塞區(qū)別心源性和非心源性肺水腫17特選課堂肺動(dòng)脈壓監(jiān)測適應(yīng)癥：17特選課堂肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓測定方法Swan-Ganz頸內(nèi)、股靜脈氣囊、血流推動(dòng)測定參數(shù)RAPRVPPAPs/PAPdPAWP/PCWP18特選課堂肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓測定方法18特選課堂肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈體循環(huán)右心室肺動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣左心室二尖瓣左心房肺靜脈主動(dòng)脈肺泡支氣管肺循環(huán)上腔靜脈右心房三尖瓣下腔靜脈（39）P

8、APdPCWPLAPLVEDP19特選課堂肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈體循環(huán)右心室肺動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣左心室肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓臨床意義PAP = RVP (2030mmHg)PAPD 可反映LVEDP （812mmHg) 無肺動(dòng)脈和二尖瓣病變PCWP LAP 12mmHg,PCWPLVEDP PCWP 和CO關(guān)系可繪制心功能曲線PAPD代表PCWP, PAPD(24) = PCWP 肺疾患時(shí)， PAPD PCWP, 測PCWP左房、二尖瓣、胸膜腔內(nèi)壓及左室順應(yīng)性下降20特選課堂肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓臨床意義20特選課堂心排血量監(jiān)測心排血量（Cardiac Output）是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量

9、。正常值 48L/ min臨床意義 整體反映心臟功能影響因素 心率；心肌收縮性；前負(fù)荷；后負(fù)荷21特選課堂心排血量監(jiān)測心排血量（Cardiac Output）是指一心排血量測定方法無創(chuàng)傷性心阻抗血流圖超聲心動(dòng)圖多普勒技術(shù)心排血良有創(chuàng)傷性Fick氏氧耗法指示劑稀釋法熱稀釋法22特選課堂心排血量測定方法22特選課堂心排血量Swan-Ganz 熱稀釋導(dǎo)管的問世為床旁測定心輸出良提供了安全、簡便和精確的方法張23特選課堂心排血量Swan-Ganz 熱稀釋導(dǎo)管的問世為床旁測定心輸出心排血量Swan-Ganz導(dǎo)管測定的裝置張24特選課堂心排血量Swan-Ganz導(dǎo)管測定的裝置張24特選課堂心排血量臨床意義

10、正常值CO 48L/minCI 2.54.2L/min/m2SV 60130mlCO組成影響組成均可致CO異常心臟病各種休克（sepsis)巨大肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)控 心排血量組成心率25特選課堂心排血量臨床意義血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)控 心排血量組成心率25特選課經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transesophageal cardiography) TEE優(yōu)點(diǎn)： 清晰顯示離胸壁較深遠(yuǎn)的結(jié)構(gòu)(如心房和大血管)的圖像；不影響心血管手術(shù)而行連續(xù)監(jiān)測；因角度不同，能更容易看到一些重要結(jié)構(gòu)，如心耳、肺靜脈、全部房間隔、胸主動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈等；和心臟之間無肺組織，可用更高頻率的探頭。 擬在非體外循環(huán)下行CABG術(shù)，食道超聲

11、心動(dòng)圖顯示中度主動(dòng)脈瓣反流，隨后采用在體外循環(huán)下行CABG術(shù)。 26特選課堂經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transesophageal car腔、壁、瓣、流、功27特選課堂腔、壁、瓣、流、功27特選課堂周圍循環(huán)監(jiān)測 反映人體外周組織的灌流狀態(tài)。外周血管阻力（SVR)毛細(xì)血管充盈時(shí)間，體溫尿量28特選課堂周圍循環(huán)監(jiān)測 反映人體外周組織的灌流狀態(tài)。外周血管阻力（外周血管阻力和肺血管阻力后負(fù)荷的概念指心室收縮期射血進(jìn)入體循環(huán)或者肺循環(huán)時(shí)心肌纖維的壓力或阻力。后負(fù)荷的測定？左心室：體循環(huán)阻力/外周血管阻力（SVR）右心室：肺血管阻力（PVR)29特選課堂外周血管阻力和肺血管阻力后負(fù)荷的概念29特選課堂外周血管阻

12、力和肺血管阻力體循環(huán)阻力（SVR）左心室后負(fù)荷SVR （MAPRAP） OSVR （MAPCVP）正常值：8001200 dynes/sec/cm2臨床意義心衰、休克，SVR30特選課堂外周血管阻力和肺血管阻力體循環(huán)阻力（SVR）30特選課堂外周血管阻力和肺血管阻力肺循環(huán)阻力（PVR）右心室后負(fù)荷PVR（MPAPLAP） PVR （MPAPPAWP） 正常值：(20130)250ynes/sec/cm2臨床意義升高時(shí)有可逆和不可逆的情況存在31特選課堂外周血管阻力和肺血管阻力肺循環(huán)阻力（PVR）31特選課堂血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)控32特選課堂血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)控32特選課堂 血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)控監(jiān)測的目的準(zhǔn)確

13、評(píng)估及時(shí)了解制定正確維護(hù)正常33特選課堂 血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)控監(jiān)測的目的準(zhǔn)確評(píng)估及時(shí)了解制定正確維護(hù)正常維持滿意的負(fù)荷狀態(tài) 心排血量組成心率張34特選課堂維持滿意的負(fù)荷狀態(tài) 心排血量組成心率張34特選課堂維持滿意的負(fù)荷狀態(tài)重要遵循Frank-Starling舒張末期心肌纖維長度它沒有降支？離體2.2um(2.6)LVEDP 12/50mmHgPAP/CVP(26mmHg) 干預(yù)前負(fù)荷影響CO補(bǔ)脫前負(fù)荷35特選課堂維持滿意的負(fù)荷狀態(tài)重要前負(fù)荷35特選課堂維持滿意的負(fù)荷狀態(tài)維持滿意的后負(fù)何（Anrep)也重要前負(fù)荷與CO：Frank-Starling定律為什么Starling不研究后負(fù)荷與CO后負(fù)荷急劇增加，心肌收縮力增加主動(dòng)脈壓突然升高，12分內(nèi)出現(xiàn)變力效應(yīng)等長自主調(diào)節(jié)心肌牽張受體Na+/Ca2+交換阻力表示SVRPVR選擇合適藥物36特選課堂維持滿意的負(fù)荷狀態(tài)維持滿意的后負(fù)何（Anrep)選擇合適藥物圍術(shù)期低心排的診斷和治療定義CI18mmHg,BPs2000dyn/sec/cm5,尿量20ml/h，神志障礙時(shí)治療原則維持心肌氧的供需平衡改善心肌的收縮狀態(tài)增加心排血量前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力防止并處理心力紊亂正性肌力藥物 洋地黃、交感胺類、磷酸二酯酶抑制劑37特選課堂圍術(shù)期低心排的診斷和治療定義37特選課堂圍術(shù)期低心排的診斷和治療1.Blood volume2.Inotrop