動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座課件

1、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage aSAH)的圍手術(shù)期處理河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科胡福廣動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座1動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Aneurysmal Subarac一、對aSAH的認(rèn)識(shí)二、aSAH的術(shù)前處理三、aSAH的術(shù)中腦保護(hù)四、aSAH的術(shù)后處理動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座2一、對aSAH的認(rèn)識(shí)二、aSAH的術(shù)前處理三、aSA一、對aSAH的認(rèn)識(shí)年齡：4060歲為發(fā)病高峰，發(fā)病率隨年齡增長而升高，女性發(fā)病率為男性1.6倍。誘因：彎腰、負(fù)重、勞累、激動(dòng)等，多數(shù) 患者無明顯誘因。CT檢查：明

2、確診斷SAH。病因高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、血流動(dòng)力學(xué)異常為本病高危因素，高血壓、吸煙、酗酒為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座3一、對aSAH的認(rèn)識(shí)年齡：4060歲為發(fā)病高峰，發(fā)病率隨年世界衛(wèi)生組織SAH發(fā)病率報(bào)告，經(jīng)年齡校正中國20/10萬/年，芬蘭22.5/10萬/年，不同國家相差近10倍。美國黑種人發(fā)病率高于白人。發(fā)病與國別，性別，人種均有關(guān)系。SAH發(fā)病率在20世紀(jì)70-80年代有所下降，現(xiàn)在下降趨勢還在持續(xù)。Guidelines for themanagement of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Stroke. 2009

3、;40:9941025.Has there been a decline in subarachnoid hemorrhage mortality? Stroke. 1989;20:718724.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座4世界衛(wèi)生組織SAH發(fā)病率報(bào)告，經(jīng)年齡校正中國20/10萬/年二、aSAH的術(shù)前處理控制血壓：血壓升高是再出血的危險(xiǎn)因素，適當(dāng)應(yīng)用降壓藥，使收縮壓150mmHg。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、潤腸藥物，安靜臥床。預(yù)防再出血：抗纖維蛋白溶解療法的應(yīng)用。預(yù)防癲癇發(fā)作：常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥預(yù)防血管痙攣。及早轉(zhuǎn)送Mortality rates after subarachnoid hemor

4、rhage: variationsaccording to hospital case volume in 18 states. J Neurosurg.2003;99:810817.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座5二、aSAH的術(shù)前處理控制血壓：血壓升高是再出血的危險(xiǎn)因素， aSAH再出血問題為患者預(yù)后差的最主要原因，死亡率70%未經(jīng)治療患者，發(fā)病24h內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)3-4%，多在2-12h此后第一個(gè)月，每天1-2%3月后，3%/年。Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding before neurosurgic

5、al or neurological management. Stroke. 2001;32:1176 1180.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座6 aSAH再出血問題為患者預(yù)后差的最主要原因，死亡率70抗纖溶目的：推遲動(dòng)脈瘤破口處血塊溶解，使破口獲得時(shí)間修復(fù)，防止早期再出血。機(jī)制： 凝血系統(tǒng)， 纖維蛋白原纖維蛋白，形成血塊。 纖溶系統(tǒng)，纖溶酶原纖溶酶，溶解纖維蛋白。凝血酶纖溶酶原活化素動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座7抗纖溶目的：推遲動(dòng)脈瘤破口處血塊溶解，使破口獲得時(shí)間修復(fù)，防抗纖溶治療方法： 6-氨基己酸，抑制纖溶酶原活化素，同時(shí)對纖溶酶有輕度抑制作用。用量6-12g/d，

6、持續(xù)到術(shù)日。 氨甲環(huán)酸，機(jī)制同前，抗纖溶強(qiáng)度較前者大8-20倍，用量可達(dá)6g/d。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座8抗纖溶治療方法： 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座8抗纖溶治療并發(fā)癥:深靜脈栓塞、肺栓塞、腦積水、腦梗死等。248例aSAH統(tǒng)計(jì)分析 再出血 p抗纖溶治療 73 2.7%非抗纖溶治療 175 11.4% 0.019其他 治療組除深靜脈血栓增加外，其余并發(fā)癥無區(qū)別。 stroke 2008;39:2617-2621動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座9抗纖溶治療并發(fā)癥:深靜脈栓塞、肺栓塞、腦積水、腦梗死等。24抗痙攣預(yù)防腦血管痙攣：在aSAH后4-12d ,發(fā)生

7、率為30-70%,其中20-30%患者出現(xiàn)腦缺血癥狀.用藥原則:早期、足量、全程。 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座10抗痙攣預(yù)防腦血管痙攣：在aSAH后4-12d ,發(fā)生率為30藥物選擇尼莫地平注射液（尼莫同、尼立蘇） 鈣離子拮抗劑 出血后使用，術(shù)后7d。口服14d。 2-3滴/分鐘；或5ml/h. -推薦療程21d 鹽酸法舒地爾 30mg/次， 3/日。 Rho激酶抑制劑，術(shù)后使用。 -推薦療程14d 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座11藥物選擇尼莫地平注射液（尼莫同、尼立蘇）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出抗癲癇尚無證據(jù)支持預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物的益處目前，人們的主流觀點(diǎn)支持應(yīng)用方法：

8、丙戊酸鈉 0.4g/次，3/日 或苯妥因納0.2g/次，3/日 中華醫(yī)學(xué)雜志 2006；5（12）1189-90 J Neurosurg 2007;107:253-60動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座12抗癲癇尚無證據(jù)支持預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物的益處動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下aSAH與癲癇20%以上患者伴有癲癇，常發(fā)生于24h內(nèi)。多見于合并腦出血、高血壓及MCA、AComA處動(dòng)脈瘤患者。Seizures associated with spontaneous subarachnoid hemorrhage. Can J Neurol Sci. 1986;13:229 231.Hypertensio

9、n as a risk factor for epilepsyafteraneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgery. Neurosurgery. 1990;27:578581.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座13aSAH與癲癇20%以上患者伴有癲癇，常發(fā)生于24h內(nèi)。動(dòng)脈降血壓：一般收縮壓150mmHg 平均動(dòng)脈壓100-110mmHg降顱壓：適當(dāng)應(yīng)用甘露醇、速尿等動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座14降血壓：一般收縮壓150mmHg 術(shù)中腦保護(hù)應(yīng)用腦保護(hù)劑在采用臨時(shí)阻斷技術(shù)時(shí)，阻斷前10分鐘， 20%甘露醇250ml 地塞米松1

10、0mg 維生素C 2g 快速靜點(diǎn) 硫噴妥鈉 0.5g靜推。同時(shí)，阻斷后提升血壓20mmHg。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座15術(shù)中腦保護(hù)應(yīng)用腦保護(hù)劑在采用臨時(shí)阻斷技術(shù)時(shí)，阻斷前10分鐘aSAH的術(shù)后處理手術(shù)為腦外或血管外進(jìn)行，沿腦的自然間隙。由于術(shù)中臨時(shí)阻斷技術(shù)的應(yīng)用。術(shù)后不在常規(guī)應(yīng)用止血?jiǎng)送饫^續(xù)應(yīng)用尼莫地平等血管擴(kuò)張劑，7d后，改為口服尼莫地平 30mg，3/日。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座16aSAH的術(shù)后處理手術(shù)為腦外或血管外進(jìn)行，沿腦的自然間隙。動(dòng)腦動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉與腦梗死動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座17腦動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉與腦梗死動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血

11、的圍手術(shù)期處理結(jié)論：三抗兩降一引流抗痙攣、抗纖溶、抗癲癇，降血壓、降顱壓，術(shù)后腦池引流。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座18結(jié)論：三抗兩降一引流動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座美國2009年aSAH治療指南：總結(jié)1 高血壓與aSAH之間的關(guān)系尚不明確,但建議對高血壓患者行降壓治療,以預(yù)防缺血性卒中、腦出血以及心臟、腎臟等器官損害( 類A 級(jí)證據(jù)) 。戒煙可以降低SAH風(fēng)險(xiǎn),但僅有間接證據(jù)支持此觀點(diǎn)( a類B級(jí)證據(jù)) 。對高危人群進(jìn)行動(dòng)脈瘤篩查的價(jià)值不確定( b類B級(jí)證據(jù)) ,可用影像學(xué)無創(chuàng)手段來篩查動(dòng)脈瘤,但DSA仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座19美國2

12、009年aSAH治療指南：總結(jié)1 高血壓與aSAH之美國2009年aSAH治療指南：總結(jié)2盡快判定首次aSAH的嚴(yán)重程度并進(jìn)行評(píng)分,以助于判斷預(yù)后,制定后續(xù)的治療和護(hù)理方案( 類B級(jí)證據(jù)) 。 隊(duì)列研究和前瞻性隊(duì)列研究顯示,沒有經(jīng)過治療的破裂動(dòng)脈瘤,在發(fā)病后24 h之內(nèi)的再出血風(fēng)險(xiǎn)約為3%4%或更高,并且多數(shù)發(fā)生于首次出血后的212 h。 ( 類B 級(jí)證據(jù)) 。 對動(dòng)脈瘤破裂的患者進(jìn)行分級(jí)時(shí),應(yīng)對以下因素進(jìn)行考慮從而判斷再出血風(fēng)險(xiǎn):首次出血情況、就診時(shí)間、血壓、性別、動(dòng)脈瘤類型、腦積水、早期血管造影和腦室外引流( 類B級(jí)證據(jù)) 。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座20美國2009年aSA

13、H治療指南：總結(jié)2盡快判定首次aSAH美國2009年aSAH治療指南：總結(jié)3用被認(rèn)可的量表對SAH患者進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分,有利于判斷患者的預(yù)后( a類B級(jí)證據(jù)) 。目前,各醫(yī)院的急診室尚未有針對頭痛及有其他癥狀的患者進(jìn)行評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn),建議應(yīng)盡可能設(shè)立( a類C級(jí)證據(jù)) 。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座21美國2009年aSAH治療指南：總結(jié)3用被認(rèn)可的量表對SA美國2009年aSAH治療指南：總結(jié)4必須監(jiān)測和控制患者的血壓,以預(yù)防卒中、高血壓相關(guān)性再出血,并維持腦灌注壓( 類B 級(jí)證據(jù)) 。單純臥床不能降低SAH后再出血的發(fā)生率,但它是整體治療的一部分( b類B級(jí)證據(jù)) 。盡管既往的研究

14、基本否定了抗纖溶治療對SAH患者的療效,但最近有證據(jù)顯示,在SAH發(fā)生后,立即給予抗纖溶治療并早期處理動(dòng)脈瘤,對預(yù)防低血容量和治療血管痙攣有良好的效果( b類B級(jí)證據(jù)) 。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座22美國2009年aSAH治療指南：總結(jié)4必須監(jiān)測和控制患者的美國2009年aSAH治療指南：總結(jié)5需要對aSAH患者行動(dòng)脈瘤夾閉或血管內(nèi)治療以減少再出血的發(fā)生( 類B級(jí)證據(jù)) 。行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)、夾閉不全及不完全栓塞的動(dòng)脈瘤,再出血風(fēng)險(xiǎn)較高,需要長期的造影隨訪。應(yīng)盡可能完全閉塞動(dòng)脈瘤( 類B級(jí)證據(jù)) 。對于破裂動(dòng)脈瘤治療,當(dāng)血管內(nèi)或手術(shù)治療均可實(shí)施,則血管內(nèi)治療的效果更好( 類B級(jí)證據(jù)

15、) 。要根據(jù)患者的病情及動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)決定治療方案。盡量在可同時(shí)提供兩種療法的醫(yī)院內(nèi),對患者進(jìn)行治療( a類B級(jí)證據(jù)) 。雖早期和延期手術(shù)對SAH患者的總體預(yù)后并無影響,但早期治療可以降低再出血率。推薦對多數(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)( a類B級(jí)證據(jù)) 。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座23美國2009年aSAH治療指南：總結(jié)5需要對aSAH患者行美國2009年aSAH治療指南：總結(jié)6應(yīng)盡早將SAH患者送至擁有經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科醫(yī)師和血管內(nèi)治療醫(yī)師的大規(guī)模醫(yī)療中心( a類B級(jí)證據(jù)) 。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座24美國2009年aSAH治療指南：總結(jié)6應(yīng)盡早將SAH患者送至美國

16、2009年aSAH治療指南：總結(jié)7在動(dòng)脈瘤手術(shù)中,若需要降低患者的血壓,則應(yīng)盡量減少血壓的降低幅度和降壓的時(shí)間( a類B級(jí)證據(jù)) 。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，尚無法建議在暫時(shí)夾閉載瘤動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)升高患者的血壓，但該措施確有成功的先例( a類C級(jí)證據(jù)) 。對于某些動(dòng)脈瘤而言，術(shù)中控制性低溫是一項(xiàng)合理的治療選擇，但并不將其作為常規(guī)推薦( a類B級(jí)證據(jù)) 。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座25美國2009年aSAH治療指南：總結(jié)7在動(dòng)脈瘤手術(shù)中,若需美國2009年aSAH治療指南：總結(jié)8口服尼莫地平可降低aSAH所致各種嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)( 類A級(jí)證據(jù)) 。早期處理破裂動(dòng)脈瘤時(shí),應(yīng)立即行抗腦血管痙攣治療。( a類B級(jí)據(jù)) 。對癥狀性腦血管痙攣可以行高血壓、高血容量及血液稀釋治療(3H治療) ( a類B級(jí)證據(jù)) 。根據(jù)不同的臨床情況,在3H治療同時(shí)或治療后,可行血管成形術(shù)和(或)選擇性動(dòng)脈擴(kuò)張治療( b類B級(jí)證據(jù)) ,也可用其替代3H治療。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座26美國2009年aSAH治療指南：總結(jié)8口服尼莫地平可降低a美國2009年aSAH治療指南總結(jié)9對SAH后合并慢性癥狀性腦積水的患者，推薦進(jìn)行臨時(shí)或永久的腦脊液分流術(shù)( 類B級(jí)證據(jù)) 。SAH后出現(xiàn)腦室擴(kuò)大并且伴有意識(shí)障礙的患者，可對其行腦室穿刺術(shù)( a類B級(jí)據(jù)) 。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座