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文檔簡(jiǎn)介
1、臨床麻醉病案討論臨床麻醉病案討論患者男性,50歲,78kg。主訴:下腹疼痛伴發(fā)熱二天。簡(jiǎn)要病史:患者因“下腹疼痛伴發(fā)熱二天”入院(9:00am)。查體:血壓130/80mmHg,心率110bpm,腹膨隆,下腹部壓痛及反跳痛陽性,伴肌衛(wèi)。入院血常規(guī)“WBC:15.910e9/L,NE 96.2%,Hb等正?!保?、凝血基本正常,胸片:左上肺高密度影。診斷“彌漫性腹膜炎 闌尾穿孔?”,于16:00pm,行急診剖腹探查。病史簡(jiǎn)介患者男性,50歲,78kg。病史簡(jiǎn)介入手術(shù)室時(shí):T 38.8,P 125bpm,R 淺快,BP130/81mmHg,神清,精神差,呼吸促,雙肺呼吸音低,未聞及干濕性啰音,心
2、率125bpm,律齊,無雜音,腹部壓痛、反跳痛明顯,雙下肢不腫。入手術(shù)室時(shí):T 38.8,P 125bpm,R 淺快,BP如何選擇麻醉方案?問題:如何選擇麻醉方案?問題:麻醉誘導(dǎo)方案選擇靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉(未選用椎管內(nèi)麻醉)。麻醉前用藥:戊乙奎醚0.5mg+地米10mg麻醉誘導(dǎo): 依次靜脈給予咪達(dá)唑侖2mg、舒芬太尼30mg、依托咪酯20mg、順式阿曲庫胺20mg。麻醉誘導(dǎo)方案選擇靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉(未選用椎管內(nèi)麻醉)術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)ECG、心律BPSPO2尿量(誘導(dǎo)后置入尿管)PETCO2應(yīng)完善的監(jiān)測(cè):CVP(指導(dǎo)補(bǔ)液)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓(觀察血壓變化更及時(shí))、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ǚe極糾正酸中毒
3、)等。術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)ECG、心律剖腹探查:(1)闌尾壞死穿孔(2)腸腔積氣、積液明顯(3)可見較多膿性滲出物,闌尾系膜與盆底腹膜粘連行闌尾切除+盆腔引流+腹腔引流術(shù)術(shù)后病檢:急性壞疽性闌尾炎伴穿孔。診斷:1.急性壞疽性闌尾炎伴穿孔 2.彌漫性腹膜炎剖腹探查:行闌尾切除+盆腔引流+腹腔引流術(shù)術(shù)后病檢:診斷:1該患者病理生理特點(diǎn)1.不完全性腸梗阻2.腹腔感染1.不能進(jìn)食、嘔吐:體液丟失2.腸腔炎癥、壞死、滲出:腸液外滲,堿性離子丟失,酸性產(chǎn)物增多3.細(xì)菌繁殖、內(nèi)毒素血癥:血管擴(kuò)張、有效循環(huán)減少,血壓下降該患者病理生理特點(diǎn)1.不完全性腸梗阻2.腹腔感染1.不能進(jìn)食問題 1.術(shù)中麻醉如何維持? 2.循環(huán)
4、、呼吸的管理?問題 1.術(shù)中麻醉如何維持?術(shù)中用藥麻醉維持 術(shù)中給予丙泊酚2-3mg/kgh持續(xù)輸注;瑞芬太尼 0.1-0.2ug/kgmin,間斷給予七氟烷0.6-2.0%靜吸復(fù)合麻醉。其他藥物 (1);氫化可的松:50mg ivgtt; (2):阿扎司瓊10mgiv; 術(shù)中用藥麻醉維持術(shù)中液體管理術(shù)中補(bǔ)液總量2500ml(晶體);術(shù)中總出量:400ml 失血:200ml 尿量:200ml術(shù)中液體管理術(shù)中補(bǔ)液總量2500ml(晶體);術(shù)中管理循環(huán)管理 通過吸入、靜脈藥物調(diào)節(jié),維持血壓130/65mmHg,HR100bpm。呼吸管理 呼吸機(jī)參數(shù):容量控制,F(xiàn)iO2 100%, 頻率12bpm,
5、VT:520ml,呼末CO2:34mmHg手術(shù)結(jié)束前15分鐘給予舒芬15ug。術(shù)中管理循環(huán)管理蘇醒期手術(shù)結(jié)束后約5min,患者恢復(fù)自主呼吸,肌力可。伴躁動(dòng)。BP 130/66、P 105予丙泊酚鎮(zhèn)靜、舒芬鎮(zhèn)痛。與試脫呼吸機(jī),SPO2維持在97%左右,考慮導(dǎo)管刺激,與新斯的明1mg、氟馬西尼0.2mg iv后拔管。觀察與對(duì)癥處理一小時(shí)后,患者仍煩躁,予送人ICU。蘇醒期手術(shù)結(jié)束后約5min,患者恢復(fù)自主呼吸,肌力可。伴躁動(dòng)術(shù)后治療術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療 抗感染、鎮(zhèn)靜。 補(bǔ)液。 營(yíng)養(yǎng)支持。 經(jīng)在ICU治療共2天,生命體征穩(wěn)定,雙肺未聞及干濕性啰音,心率86次/min,血壓正常。轉(zhuǎn)入普通病房,后進(jìn)一步治療后出院。出院時(shí)血常規(guī)、生化基本正常。術(shù)后治療術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療經(jīng)在ICU治療共2天,生命體征患者術(shù)后出現(xiàn)煩躁的原因?患者術(shù)后出現(xiàn)煩躁的原因?常見全麻后煩躁的原因:呼吸系統(tǒng):肌松藥引起的呼吸困難(外周性);阿片類鎮(zhèn)痛藥的殘余作用(中樞性);鎮(zhèn)靜藥所致;肥胖致舌后墜、膈肌上抬致通氣不足、低氧血癥。循環(huán)系統(tǒng):高血壓、低血壓等。切口疼痛。藥物作用:如阿托品可致中樞抗膽堿綜合癥、依托咪酯
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