轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)T和營(yíng)養(yǎng)有關(guān)醫(yī)務(wù)工作者參和深化醫(yī)改課件

1、 內(nèi)容提要1. 基本理念（復(fù)習(xí)一小部分）2. 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué) 3Ts 模式（T1，T2，T3 - 規(guī)范應(yīng)用-患者受益-成本合理）3. 營(yíng)養(yǎng)診療 =【篩查-評(píng)定-干預(yù)-監(jiān)測(cè)】 4. 【NRS 2002】簡(jiǎn)介及 【2004-12-4“分會(huì)”常委會(huì)組建 NUSOC 多中心協(xié)作組】匯報(bào) a. 直接目標(biāo)【驗(yàn)證篩查工具的有效性（Validation）】 - 推廣【NRS 2002 篩查】是“分會(huì)”，不是 只有35人左右【NUSOC 協(xié)作組】 b. 間接【篩查-評(píng)定-支持-監(jiān)測(cè)】，實(shí)現(xiàn)【規(guī)范應(yīng)用-患者受益】4. 【與腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有關(guān)醫(yī)務(wù)工作者】參與【深化醫(yī)改】1 內(nèi)容提要1. 基本理念（復(fù)習(xí)一小部分）1互動(dòng)(歡迎

2、打斷我的匯報(bào)-舉手提問) -分享基本理念終身學(xué)習(xí) 【Life-Long-Learning, LLL】 【活到老、學(xué)到老】-彌補(bǔ)笨拙-多化時(shí)間2. 2004-12-3“分會(huì)”成立。常委會(huì)于次日成立 協(xié)作組 “被洗腦”-“接受繼續(xù)教育” 9 年 【6、7、8 屆】 CSPEN年會(huì)主題規(guī)范應(yīng)用、患者受益2互動(dòng)(歡迎打斷我的匯報(bào)-舉手提問) -分享基本理念終身學(xué)習(xí) 互動(dòng)(歡迎打斷我的匯報(bào)-舉手提問)-分享基本理念1。“分會(huì) CSPEN ” 和 辦【工作坊】9年15個(gè)中心，經(jīng)35次工作坊學(xué)習(xí)、實(shí)踐、提高認(rèn)知，惜發(fā)展不平衡僅36篇CSCD雜志論文(中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)) ；5篇SCI雜志論文2。 國(guó)內(nèi)9年來

3、293 篇【營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)】有關(guān)文章在核心期刊、地方雜志、學(xué)報(bào)發(fā)表，文章中有較多“理念不清、方法不清”待改進(jìn)如：回顧性營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（研究者看不到一般情況）；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-營(yíng)養(yǎng)不良-營(yíng)養(yǎng)不足-篩查(screening)-評(píng)定(assessment）-結(jié)局（outcome）-預(yù)后（prognosis）-營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（針對(duì)結(jié)局）與“營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良） 等 理念不清3. 早期成員【由我負(fù)責(zé)】也曾經(jīng)錯(cuò)用“營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)”，大部分已刊登更正，歡迎批評(píng)指正 3互動(dòng)(歡迎打斷我的匯報(bào)-舉手提問)-分享基本理念1?！胺謺?huì) 互動(dòng)(歡迎打斷我的匯報(bào)-舉手提問)-分享基本理念 1。借力中國(guó)講座 負(fù)責(zé)人：CSPEN蔡威 ESPE

4、N Remy Meier 但LLL教材部分有誤（老年人需45大卡/kg/d ，SGA-MNA 是篩查，NRS 2002 不能用于老年及癌癥患者的篩查等） 2。是主線 如何獲這方面臨床證據(jù)？是參與【深化醫(yī)改】組成部分 在【定量費(fèi)用撥款】、【臨床路徑Clinical Pathway】 【按病組預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)（RRG-PPS）】有位置 4互動(dòng)(歡迎打斷我的匯報(bào)-舉手提問)-分享基本理念 1。借力互動(dòng)(歡迎打斷我的匯報(bào)-舉手提問)-分享基本理念70年代初期：起始一年僅數(shù)例、后期數(shù)十例 當(dāng)時(shí)重要制劑（脂肪乳劑、優(yōu)質(zhì)氨基酸）需進(jìn)口 80年代中期：有合資企業(yè)：一年數(shù)千-萬例 2000 后：國(guó)內(nèi)接受 PN EN患

5、者每年以百例萬計(jì) 是存在 【PN EN 的適應(yīng)癥】問題2. 2012 某次 【發(fā)改委咨詢會(huì)】：直接聽到有專家質(zhì)疑 【PN EN 在大醫(yī)院廣泛應(yīng)用】，【但缺乏有改善臨床結(jié)局效果的證據(jù)】， 該專家提出【價(jià)格貴, 效果不肯定】【是否在浪費(fèi)納稅人的錢？】3.誰來用【臨床研究證據(jù)回答？】是你、是我，從【腳下做起】 5互動(dòng)(歡迎打斷我的匯報(bào)-舉手提問)-分享基本理念70年代初期轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念：3 T 模式(路線圖)-當(dāng)前主流 -T1,T2,T3Reference:Dougherty D, Conway PH. The “3Ts” road map to transform US health care: t

6、he “how” of high-quality care. JAMA, 2008, 299(19):2319-2321. 6轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念：3 T 模式(路線圖)-當(dāng)前主流 -T1,T2T1、T2、T3 代表轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)三個(gè)步驟（階段）腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是否浪費(fèi)納稅人的錢？此問題與T3 階段的【腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的成本/效果】有關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室研究 (注:目前國(guó)內(nèi)極少新營(yíng)養(yǎng)素研究臨床有效性臨床效果結(jié)局改善Outcome1.改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量2.價(jià)值 (Value of nutrition support)3.提高群眾健康T1T2T3T1行動(dòng)：基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室研究-臨床有效性研究Power calculationsT2

7、行動(dòng)：檢測(cè)哪些患者治療中可能受益（Nutrition Risk Screening）是否改善結(jié)局(Outcome based）大范圍研究 (Large scale RCT)T3行動(dòng)：檢測(cè)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量測(cè)算醫(yī)療質(zhì)量及其成本重新設(shè)計(jì)有效干預(yù)相關(guān)措施牽涉各領(lǐng)域( Domain)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)T3 階段：國(guó)內(nèi)PN 、EN尚無獨(dú)立的臨床路徑（Clinical Pathway）T1、T2、T3 代表轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)三個(gè)步驟（階段）基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室研究互動(dòng)(歡迎打斷我的匯報(bào)-舉手提問)-分享基本理念營(yíng)養(yǎng)不良：肥胖 和 不足營(yíng)養(yǎng)不足：1923就有此名詞（Benedict論文） 2003重啟用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：營(yíng)養(yǎng)缺失導(dǎo)致發(fā)生不利結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)

8、（歐、中）營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)：將要發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)（美國(guó)）【篩查-評(píng)定-干預(yù)-監(jiān)測(cè)】營(yíng)養(yǎng)支持關(guān)鍵步驟（中、美、歐）Reference：1. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O et al. ESPEN Working Group. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003;22:32136.2. Mueller C, Compher C, Eleen, DM et al.

9、 Nutrition Screening，Assessment, and Intervention in Adults (ASPEN Guidelines) 。JPEN 2011;351 16-243.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南，2008, 人民衛(wèi)生出版社4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床規(guī)范，2007，人民軍醫(yī)出版社8互動(dòng)(歡迎打斷我的匯報(bào)-舉手提問)-分享基本理念營(yíng)養(yǎng)不良：肥互動(dòng)(歡迎打斷我的匯報(bào)-舉手提問)-分享基本理念篩查：有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-需制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃評(píng)定：必要時(shí)加-臟器功能、人體組成 等 SGA， PG-SGA（醫(yī)院） MNA，（社區(qū)老年

10、門診、養(yǎng)老院） 干預(yù)：規(guī)范合理應(yīng)用 PN EN 應(yīng)用過程中：監(jiān)測(cè)Reference：1. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O et al. ESPEN Working Group. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003;22:32136.2. Mueller C, Compher C, Eleen, DM et al. Nutrition Screening，As

11、sessment, and Intervention in Adults (ASPEN Guidelines) JPEN 2011;351 16-249互動(dòng)(歡迎打斷我的匯報(bào)-舉手提問)-分享基本理念篩查：有營(yíng)查MeSH：最常用名詞為【 Nutrition support營(yíng)養(yǎng)支持】 PN 及 EN：用于1. 補(bǔ)充，2. 支持，3. 治療查MeSH：目前記錄很少【Nutrition support therapy 營(yíng)養(yǎng)支持療法】ASPEN近年應(yīng)用PN、 EN（包括口服補(bǔ)充ONS）用于：1. 補(bǔ)充，2. 支持，3. 治療Mueller C, Compher C, Eleen, DM et al.

12、(ASPEN Guidelines) JPEN 2011;351 16-241010互動(dòng)(歡迎打斷我的匯報(bào)-舉手提問)-分享基本理念感染相關(guān)并發(fā)癥 -為評(píng)定住院期間是否有【感染并發(fā)癥】營(yíng)養(yǎng)有關(guān)出院標(biāo)準(zhǔn)-為評(píng)估【住院時(shí)間】的備用數(shù)據(jù) 與【實(shí)際住院時(shí)間】同時(shí)列出證據(jù)分級(jí)：Oxford 分級(jí) GRADE 分級(jí)（專家個(gè)人意見級(jí)別）Reference：American college of chest physicians/society of critical care medicine consensus conference: Definitions for sepsis and organ fa

13、ilure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20:864-874 Johansen N, Kondrup J, Plum LM et al. Effect of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk. Clin Nutr. 2004;23:539-550，etc.11互動(dòng)(歡迎打斷我的匯報(bào)-舉手提問)-分享基本理念11轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué) T1：實(shí)驗(yàn)室-臨床（BENCH-

14、BED）1961 協(xié)和外科曾憲九組建外科代謝與營(yíng)養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室曾憲九傳遞“協(xié)和精神”1。高標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)療2。盡量采用最新科學(xué)技術(shù) 做最新外科有關(guān)研究3。【中國(guó)第一】【國(guó)際有位置】4、我敬畏曾憲九對(duì)科學(xué)的虔誠(chéng)資料 : 中國(guó)醫(yī)學(xué)科醫(yī)院 首都醫(yī)院主編（陳敏章、蔣朱明 、曾憲九等編寫）【水與電解質(zhì)平衡】專著，1974-10 人民衛(wèi)生出版社出版（書號(hào)14048. 3104）楊遠(yuǎn)帆（網(wǎng)絡(luò)）：【協(xié)和外科一直秉承的高標(biāo)準(zhǔn)，不遺余力想趕超美國(guó)同行】(2014-3）12轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué) T1：實(shí)驗(yàn)室-臨床（BENCH-BED）1961 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué) T1: 實(shí)驗(yàn)室-臨床（BENCH-BED）1978 【腸外營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐】全國(guó)大會(huì)報(bào)告

15、（早于日本）資料: 蔣朱明, 朱預(yù), 張思源. 靜脈營(yíng)養(yǎng)治療外科危重病人.中華外科學(xué)會(huì)第九屆全國(guó)外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文摘要，1978 會(huì)議: 273頁13轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué) T1: 實(shí)驗(yàn)室-臨床（BENCH-BED）197國(guó)內(nèi)PN EN 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué) 1、2、3 階段 請(qǐng)各位用文獻(xiàn)依據(jù)修正國(guó)內(nèi) 早期T 1 轉(zhuǎn)化 （1961 1978 ）水解蛋白-氮平衡-營(yíng)養(yǎng)素開發(fā)研究薄弱1978-1979京、滬、南 三地 發(fā)表 臨床應(yīng)用 論文目前上海（新華兒研所）-南京-北京仍做營(yíng)養(yǎng)素有關(guān)研究國(guó)內(nèi) T 2 轉(zhuǎn)化-（1979 - ）臨床研究是否改善結(jié)局國(guó)內(nèi) T 3 轉(zhuǎn)化- （2005- ）【合理應(yīng)用- 結(jié)局-成本/效果 臨床研究】

16、、政府【路徑-試用按病組預(yù)付費(fèi)】、【公立醫(yī)院 醫(yī)、藥分家】后【支付改革】 14國(guó)內(nèi)PN EN 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué) 1、2、3 階段 請(qǐng)各位用文獻(xiàn)依據(jù)中國(guó)【腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用論文】 1979，早于日本1.上海 （Shanghai）：腸外營(yíng)養(yǎng) 【PN】文獻(xiàn)：吳肇漢,吳肇光 . 外科重危病人應(yīng)用 靜脈營(yíng)養(yǎng)療法的一些體會(huì). 上海醫(yī)學(xué), 1979,2(1):19-232.北京 （Beijing）：腸外、腸內(nèi) 聯(lián)合 【PN + EN】文獻(xiàn)：蔣朱明, 朱預(yù), 張思源, 曾憲九. 靜脈營(yíng)養(yǎng)與要素飲食應(yīng)用于腸瘺治療. 中華外科雜志, 1979, 17(1):140-43 PubMed I.D.: 21800 3. 南

17、京 （Nanjing）：腸外營(yíng)養(yǎng) 【PN】文獻(xiàn)：鄒忠壽, 黎介壽, 顧壽年. 靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)療法在兒外科的應(yīng)用. 江蘇醫(yī)藥, 1979(5):5-715中國(guó)【腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用論文】 1979，早于日本1. T2 階段轉(zhuǎn)化：PN + EN 腸瘺患者-適應(yīng)癥明確但是，目前此類患者占接受營(yíng)養(yǎng)支持患者 0.1 % Wt.Fistula outputNitrogen balanceCalorie in takePN + EN1979-6-15 病程記錄 Local made EN pump T2 階段轉(zhuǎn)化：PN + EN 腸瘺患者-適應(yīng)癥明確適應(yīng)癥是有新情況IMS數(shù)據(jù)推算中國(guó)PN EN 應(yīng)用例數(shù)（6

18、天量1例）1999 PN 833 451（83萬）EN 40 279（4萬）2012 PN 4 586 538 (458萬)EN 1 252 960 (125萬)中年、無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（更無營(yíng)養(yǎng)不足）上腹部疾病手術(shù)后數(shù)天患者（小桌上物品）17適應(yīng)癥是有新情況IMS數(shù)據(jù)推算中國(guó)PN EN 應(yīng)用例數(shù)（6T2： 如何解決適應(yīng)癥問題？檢測(cè)哪些人有可能從 PN EN 受益1。那些患者需要接受 腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持?營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2002 Screening） 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃 有較大可能改善結(jié)局（改善結(jié)局 ，患者受益）2。有需要時(shí)加營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(Assessment)(Organ funct

19、ions, SGA, Body Composition etc)3。合理的配方和合適的途徑（營(yíng)養(yǎng)干預(yù)）4 。監(jiān)測(cè) 文獻(xiàn)來源： Kondrup J， Meier R. 中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2013，第三期18T2： 如何解決適應(yīng)癥問題？檢測(cè)哪些人有可能從 PN ENNutrition support for the Patientsat Nutritional Riskand no risk. Based on 128 RCT灰色：結(jié)局有改善黑色：結(jié)局沒有改善此處肝硬變指酒精性Reference: Kondrup J et al. Clinical Nutrition, 2003 (Figure

20、cited with authors permission) 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與篩查工具 NRS 2002 Nutrition support Reference: 桂林各中心的分布（2005-）各中心進(jìn)行情況不平衡：大部分在第1階段（重啟 按病組-描述性）少部分進(jìn)入第2階段（觀察性 隊(duì)列）少部分進(jìn)入第3 階段（觀察性隊(duì)列）桂林各中心的分布（2005-）各中心進(jìn)行情況不平衡：NUSOC 三階段工作第1階段描述性 Prevalence (Descriptive) 雖然有4萬余例資料，但是以科室為基礎(chǔ) 重啟高質(zhì)量的第一階段：以疾病組為基礎(chǔ)第2階段 Outcome (Cohort) T2-T3 數(shù)千病例資料

21、為基礎(chǔ)第3階段Outcome & Cost/Effective (Cohort) T3 近千例資料 NUSOC 三階段工作第1階段描述性 Prevalence 為什么要先做第一 階段臨床研究？1。某“中心”完成描述性研究（第1階段）后才可能知道：該觀察群體【有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中】是否有【接受營(yíng)養(yǎng)支持的群體】和【沒有接受營(yíng)養(yǎng)支持】的兩個(gè)群體？2。如果【接受營(yíng)養(yǎng)支持的群體】是絕大多數(shù)患者 在該群體是無法開展第2、3 階段的隊(duì)列臨床研究3。要改變調(diào)查對(duì)象（如改變科室、到協(xié)作醫(yī)院調(diào)查）， 再進(jìn)行第1階段的調(diào)查研究22為什么要先做第一 階段臨床研究？1。某“中心”完成描述性研23第一階段 調(diào)查研究按病組的

22、NS-UN 發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)際應(yīng)用情況 - 濰坊中心Step 1 在普通外科、肛腸外科和腫瘤外科3個(gè)科室連續(xù)登記患者（8390例）Step 2 排除住院不足24小時(shí)、不足18歲、神志不清楚、拒絕參加研究等 153例后，排除不符合預(yù)定診斷n=7937例Step 3符合預(yù)定診斷（術(shù)中術(shù)后病理證實(shí)） n=300例，調(diào)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)支持情況及營(yíng)養(yǎng)支持方案Step 4 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者 n=185例Step 4 無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者 n=115 例165例接受營(yíng)養(yǎng)支持?jǐn)z入量分析99例本群體患者也接受營(yíng)養(yǎng)支持?jǐn)z入量分析23第一階段 調(diào)查研究Step 1 在普通外科、肛腸外科和腫第二階段 隊(duì)列研

23、究營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者結(jié)局影響-北京中心工作并發(fā)癥發(fā)生率在營(yíng)養(yǎng)支持群體明顯比無營(yíng)養(yǎng)支持群體低（8.7% v 18.4%，P=0.019） 營(yíng)養(yǎng)支持群體非營(yíng)養(yǎng)支持群體P*并發(fā)癥*8.7%(9/103)18.6%(37/199)P=0.019Reference：Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, Efron DT, Zhu SN, Yu K, Kondrup J. Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk: A multicenter, prospecti

24、ve cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals. Nutrition. 2010;26:1088 第二階段 隊(duì)列研究營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者結(jié)局影響-北第三階段 隊(duì)列研究營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者臨床結(jié)局的影響及成本/效果 - 重慶-北京中心工作1. 3679患者連續(xù)抽樣、登記、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 986患者符合預(yù)定診斷（手術(shù)治療消化道腫瘤 等）2. 986患者中，440名符合所有入選標(biāo)準(zhǔn)（均有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）3. 營(yíng)養(yǎng)支持群體 19名患者出現(xiàn)并發(fā)癥，無營(yíng)養(yǎng)支持群體中有51名出現(xiàn)并發(fā)癥。有營(yíng)養(yǎng)支持患者感染并發(fā)癥發(fā)生率較低（9.1% vs

25、 18.1%，P=0.0067）Reference：H Zhang、Y Wang、ZM Jiang, et al. ASPEN Proceeding 2013 (Abstract) 25第三階段 隊(duì)列研究營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者臨床結(jié)局的影響及Analysis of total costs generalized estimating equation (GEE)Nutrition support/No supportSeverity of disease scoreNutritional status scoreMedical versus Surgical admissionInsurancephysician level.Reference：H Zhang、Y Wang、ZM Jiang, et al. ASPEN Proceeding 2013 (Abstract) 26Analysis of total costs genera第三階段 隊(duì)列研究營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者臨床結(jié)局的影響及成本/效果 - 重慶-北京中心工作The results of cost-effectiveness analysisNutrition support n=186 No support n=254Adjust