深圳天倫醫(yī)院妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南課件

1、妊娠期甲狀腺相關(guān)激素許振河妊娠期甲狀腺相關(guān)激素許振河 （甲狀腺素結(jié)合球蛋白）從妊娠6-8周開始增加，妊娠第20周達(dá)到頂峰，一直持續(xù)到分娩一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍的增加必然帶來(lái)4的濃度增加，所以4在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平 （甲狀腺素結(jié)合球蛋白）從妊娠6-8周開始增加，妊娠第20周水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.420%孕婦可降至0.1以下水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低點(diǎn) 增多的甲狀腺激素部分抑制分泌，使血清水平降低2030%，使水平下限較非妊娠婦女平均降低0.4，20%孕婦可以降至0.1以下。水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4水平上升，在8-10周

2、達(dá)到高峰，濃度在30,000-100,000其亞單位與相似，具有刺激甲狀腺的作用，從而抑制分泌，使血清水平降低20-30%一般每增高10,000，降低0.1水平上升，在8-10周達(dá)到高峰，濃度在30,000-100,孕早期血清4水平較非妊娠時(shí)升高10-15%甲狀腺自身抗體因?yàn)槟阁w對(duì)胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)到妊娠前水平孕早期血清4水平較非妊娠時(shí)升高10-15%甲狀腺自身抗體指南推薦:建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三

3、期（孕早期、孕中期、孕晚期）特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值指南推薦:建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考診斷妊娠期甲狀指南年妊娠三期特異的參考值：孕早期：0.1-2.5孕中期：0.2-3.0孕晚期：0.3-3.0影響正常人群測(cè)定值的因素包括所在地區(qū)的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和測(cè)定試劑。本指南列舉中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（沈陽(yáng)）、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院制定的4組妊娠婦女血清參考范圍。T1期參考值上限（97.5 ）分別為3.93 （試劑）、3.60 （試劑）、5.17 （試劑）、4.51 （試劑）。（見表2）鑒于各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院建立的參考值上限差別很大，顯著高于指南推薦的2.5 的

4、上限。所以本指南建議各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院建立自己的妊娠婦女參考值。指南年妊娠三期特異的參考值：影響正常人群測(cè)定值的因素推薦的是妊娠三期特異的參考值，即T1期妊娠112周（妊娠早期），T2期妊娠1327周（妊娠中期），T3期妊娠2840周（妊娠晚期）。推薦的是妊娠三期特異的參考值，即T1期妊娠112周（妊娠早影響正常人群測(cè)定值的因素包括所在地區(qū)的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和測(cè)定試劑。本指南列舉中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（沈陽(yáng)）、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院制定的4組妊娠婦女血清參考范圍。T1期參考值上限（97.5 ）分別為3.93 （試劑）、3.60 （試劑）、5.17 （試劑）、4.5

5、1 （試劑）。鑒于各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院建立的參考值上限差別很大，顯著高于指南推薦的2.5 的上限。所以本指南建議各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院建立自己的妊娠婦女參考值。影響正常人群測(cè)定值的因素包括所在地區(qū)的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和測(cè)定試劑。國(guó)內(nèi)目前報(bào)告的妊娠期參考值高于提出的妊娠期參考值顯著高于2.5同一種測(cè)定方法，不同公司試劑的測(cè)定值也存在較大差異值還受到碘攝入量的影響同地區(qū)的參考值呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)國(guó)內(nèi)目前報(bào)告的妊娠期參考值高于提出的妊娠期參考值顯著高于2.謝謝謝謝為什么關(guān)注妊娠期亞臨床甲減？90年代前，我們對(duì)胎兒和新生兒缺乏認(rèn)識(shí)，1999年美國(guó)學(xué)者在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表文章，發(fā)現(xiàn)與甲功正常的妊娠婦女相比，妊娠中期沒有充分治療

6、的臨床甲減和亞臨床甲減婦女其后代在7-9歲時(shí)的智商減少7分。為什么關(guān)注妊娠期亞臨床甲減？90年代前，我們此后，妊娠期甲減開始受到重視?；A(chǔ)研究顯示：母體T4和T3能夠通過(guò)胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi);妊娠前半期影響胎兒腦發(fā)育的甲狀腺激素完全或主要來(lái)自母體;臨床研究：妊娠前半期未完全治療的甲減婦女導(dǎo)致后代智力下降;母體甲減和亞臨床甲減癥狀不明顯，易漏診。此后，妊娠期甲減開始受到重視?；A(chǔ)研究顯示：母體T4和T篩查 應(yīng)該普遍篩查還是在高危人群中篩查始終爭(zhēng)論不休。國(guó)外調(diào)查認(rèn)為普遍篩查較高危人群篩查有更大的效價(jià)比，如果僅對(duì)高危人群篩查，將會(huì)漏診30升高的患者，如果僅對(duì)高危人群篩查將漏診81%的甲減婦女。所以，國(guó)內(nèi)

7、有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對(duì)妊娠早期女性開展甲狀腺疾病篩查，推薦最好是8周之前所有婦女均要篩查、4和。篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲狀腺疾病的診斷最重要也最令臨床醫(yī)生困惑。由于妊娠早期的刺激作用，血清4水平升高1015%，使血清水平降低2030%，妊娠1012周是下降的最低點(diǎn)。因此，妊娠期應(yīng)該采用妊娠期特異的、4參考范圍診斷妊娠期甲狀腺疾病。中國(guó)醫(yī)大單教授的研究提示美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)()推薦的標(biāo)準(zhǔn)，即2.5 作為妊娠早期血清正常參考范圍的上限并不適合中國(guó)妊娠女性。診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)超過(guò)妊娠特異性參考范圍上限時(shí)還能夠?qū)е潞蟠闹橇瓦\(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)下降6-10分，如果妊娠8周之內(nèi)給予及時(shí)足量的4治療亞臨床甲減，其后代的智

8、力將不受影響。根據(jù)單教授團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果，4的起始劑量可以根據(jù)升高程度選擇，根據(jù)的治療目標(biāo)調(diào)整4劑量。當(dāng)超過(guò)妊娠特異性參考范圍上限時(shí)還能夠?qū)е潞蟠闹橇瓦\(yùn)動(dòng)謝謝妊娠期甲狀腺功能異常對(duì)后代的影響妊娠期甲狀腺功能異常主要包括妊娠期甲狀腺功能減退癥(臨床甲減、亞臨床甲減、低甲狀腺素血癥)和妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥。妊娠期甲狀腺功能異常對(duì)后代的影響主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是增加不良妊娠結(jié)局，例如流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)和低體重兒。二是影響后代神經(jīng)智力發(fā)育。妊娠期甲狀腺功能異常對(duì)后代的影響妊娠期甲狀腺功能異常主甲狀腺激素對(duì)胎兒腦發(fā)育的影響甲狀腺激素在胎兒腦發(fā)育的過(guò)程中起著關(guān)鍵的作用。早在19世紀(jì)初，人們就認(rèn)識(shí)到甲狀

9、腺激素缺乏可以導(dǎo)致后代智力的明顯下降，在嚴(yán)重碘缺乏地區(qū)，甚至可導(dǎo)致呆小癥的發(fā)生。甲狀腺激素對(duì)胎兒腦發(fā)育的影響胎兒的腦發(fā)育胎兒的腦發(fā)育可分為3個(gè)時(shí)期：第一期是神經(jīng)元的組織發(fā)生、倍增、遷移和器官化，主要發(fā)生在妊娠的第06個(gè)月;第二期是神經(jīng)元的成熟、突觸形成，少突膠質(zhì)細(xì)胞增殖、遷移和髓鞘形成，小腦和海馬顆粒細(xì)胞增殖、遷移和發(fā)育成熟，發(fā)生在妊娠第6個(gè)月產(chǎn)后3個(gè)月;第三期是大腦功能的成熟期，發(fā)生在出生后的3個(gè)月2年。在胎腦發(fā)育的全過(guò)程中都需要甲狀腺激素的作用。胎兒的腦發(fā)育胎兒的腦發(fā)育可分為3個(gè)時(shí)期：第一期是神經(jīng)元的自妊娠11周起，胎兒的下丘腦和垂體即開始分泌促甲狀腺激素釋放激素()和促甲狀腺激素()，甲

10、狀腺組織亦具備了攝碘能力。盡管自妊娠12周起，胎兒的甲狀腺即開始分泌甲狀腺激素，但直至妊娠中期(大約妊娠第20周)，胎兒的甲狀腺功能才完全建立，以合成和分泌足量的甲狀腺激素。自妊娠11周起，胎兒的下丘腦和垂體即開始分泌促甲狀腺激妊娠早期(12周前)，胎兒的甲狀腺激素完全依賴母體提供。而在妊娠12周后直至胎兒出生前，胎兒腦發(fā)育所需的甲狀腺激素可來(lái)源于母體和胎兒自身的甲狀腺。甲狀腺激素影響腦發(fā)育的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是，甲狀腺激素的缺乏會(huì)影響神經(jīng)元的遷移、分化、成熟、樹突和軸突的生長(zhǎng)以及突觸形成和髓鞘形成。甲狀腺激素影響腦發(fā)育的分子機(jī)制可能與甲狀腺激素的靶基因表達(dá)下降有關(guān)。妊娠早期(12周前)，胎兒的甲狀腺激

11、素完全依賴母體提甲狀腺激素的相關(guān)靶基因主要包括以下幾大類：髓鞘形成的相關(guān)基因，如髓鞘堿性蛋白()、髓鞘相關(guān)糖蛋白()、23環(huán)腺苷酸-3-磷酸二酯酶()和蛋白質(zhì)脂蛋白()的基因;細(xì)胞分化與遷移相關(guān)基因，如神經(jīng)生長(zhǎng)因子()、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子()、神經(jīng)細(xì)胞黏附分子()的基因及基因;突觸形成相關(guān)基因，如3基因、1基因。其他一些轉(zhuǎn)錄因子基因，如編碼鈣調(diào)蛋白依賴性蛋白激素()基因、241基因、基因等。甲狀腺激素的相關(guān)靶基因主要包括以下幾大類：髓鞘形成的妊娠甲狀腺疾病對(duì)后代神經(jīng)智力發(fā)育的影響妊娠期母體亞臨床甲狀腺功能減退癥是妊娠期最常見的甲狀腺功能異常，其是否可影響胎兒的神經(jīng)智力發(fā)育是近年來(lái)最受關(guān)注的話題

12、。1999年，哈多()等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志()上發(fā)表的具有開拓性的研究發(fā)現(xiàn)，與甲狀腺功能正常的妊娠婦女相比，未經(jīng)治療的亞臨床甲減妊娠婦女后代智商評(píng)分降低7分，79歲兒童的運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和注意力發(fā)育遲緩。妊娠甲狀腺疾病對(duì)后代神經(jīng)智力發(fā)育的影響中國(guó)醫(yī)科大學(xué)課題組一項(xiàng)回顧性研究收集了l268例妊娠1620周孕婦的血清，獲得單純亞臨床甲減18例、正常孕婦140例，對(duì)其后代在出生后2530個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪。結(jié)果顯示，單純亞臨床甲減組的后代智力發(fā)育指數(shù)和心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)較正常對(duì)照組分別減低9.98和9.23分中國(guó)醫(yī)科大學(xué)課題組一項(xiàng)回顧性研究收集了l268例妊娠16最近發(fā)表的研究顯示，對(duì)390例亞臨床甲減妊娠婦女

13、在平均妊娠12周3天時(shí)啟動(dòng)左旋甲狀腺素(4)(150)干預(yù)，其后代3.5歲時(shí)的智商與未干預(yù)組(404)無(wú)顯著差別。此研究的陰性結(jié)果或與2個(gè)原因有關(guān)：妊娠12周啟動(dòng)干預(yù)時(shí)間過(guò)晚;妊娠婦女亞臨床甲減程度較輕，中位數(shù)平均3.8(對(duì)照組為3.2)。因此目前妊娠期亞臨床甲減對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育的影響尚不明確，尚需大規(guī)模、設(shè)計(jì)合理的前瞻性流行病學(xué)調(diào)查。最近發(fā)表的研究顯示，對(duì)390例亞臨床甲減妊娠婦女在平妊娠期低甲狀腺素(T4)血癥對(duì)胎兒發(fā)育不良的影響亦尚不清楚。波普()等的研究顯示，血清游離T4(4)水平處于第l0個(gè)百分位點(diǎn)以下的妊娠婦女其后代的智力評(píng)分減低，這些婦女的水平通常是正常的。研究亦發(fā)現(xiàn)單純性低T

14、4血癥(正常、陰性)的妊娠婦女后代智商減低。荷蘭研究()發(fā)現(xiàn)，妊娠婦女患單純性低T4血癥(血清4低于第5或者第l0個(gè)百分位點(diǎn))對(duì)后代(3歲)的語(yǔ)言交流能力產(chǎn)生不良影響，風(fēng)險(xiǎn)升高1.52倍。目前為止，還沒有單純性低T4血癥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的報(bào)告，所以對(duì)妊娠期單純性低T4血癥的治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。妊娠期低甲狀腺素(T4)血癥對(duì)胎兒發(fā)育不良的影響亦尚不謝謝妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)是: 妊娠期參考值上限，且410，無(wú)論有否4降低，都可以診斷為臨床甲減。但是關(guān)于10這一標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)術(shù)界尚未取得一致意見。妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清妊娠期參考值的上限（97.5），血清4妊娠期推薦2-

15、2: 如果血清10，無(wú)論4是否降低，按照臨床甲減處理。妊娠期臨床甲減的患病率是0.30.5%；國(guó)內(nèi)報(bào)告的患病率是1.0% 。國(guó)外多數(shù)研究表明，妊娠期臨床甲減會(huì)增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響。妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒和流產(chǎn)等。等研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)推薦2-2: 如果血清10，無(wú)論4是否降低，按照臨床甲減處的風(fēng)險(xiǎn)增加60%；等報(bào)告其發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加22等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)升高。引起臨床甲減的最常見原因是自身免疫甲狀腺炎，約占80%。其它原因包括甲狀腺手術(shù)和131碘治療等。的風(fēng)險(xiǎn)增加60%；等報(bào)告其發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加22等

16、則 妊娠期臨床甲減的血清治療目標(biāo)是：T1期0.12.5 ，T2期0.23.0 ，T3期0.33.0 。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（4）治療. 臨床甲減孕婦妊娠前半期（120周）甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)頻度是每4周一次。在妊娠2632周應(yīng)當(dāng)檢測(cè)一次血清甲狀腺功能指標(biāo)。 妊娠期臨床甲減的血清治療目標(biāo)是：T1期0.12.5 ，亞臨床甲狀腺功能減退癥妊娠期亞臨床甲減（ ，）是指孕婦血清水平高于妊娠特異的參考值上限，而4水平在妊娠特異的參考值范圍內(nèi)。妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清妊娠期特異參考值的上限（97.5），血清4在參考值范圍之內(nèi)（2.5 97.

17、5）。亞臨床甲狀腺功能減退癥妊娠期亞臨床甲減（ ，）是指孕婦血清水妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險(xiǎn)?；仡櫺匝芯繄?bào)告，未經(jīng)治療的亞臨床甲減孕婦的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)升高2-3倍。等進(jìn)行的病例對(duì)照研究，分析了2497名荷蘭孕婦的流產(chǎn)原因，發(fā)現(xiàn)高水平增加了流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。等進(jìn)行的研究篩查了妊娠早期孕婦4000名，對(duì)陽(yáng)性和妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險(xiǎn)?；仡櫺匝芯繄?bào)告， 2.5的孕婦給予4干預(yù),結(jié)果證實(shí)4干預(yù)可以降低發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)10990名孕婦進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)陰性， 2.55.0之間的孕婦與2.5的孕婦相比，前者流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高19。等最近報(bào)告，由于流產(chǎn)或死胎而終止妊娠

18、的202名孕婦于妊娠第11-13周時(shí)和4水平，與4318名正常孕婦進(jìn)行比較，血清水平高于97.5 2.5的孕婦給予4干預(yù),結(jié)果證實(shí)4干預(yù)可以降低發(fā)生不百分位點(diǎn)的比例顯著增高，4水平低于2.5百分位點(diǎn)的比例也顯著增高。國(guó)內(nèi)王森等觀察756例妊娠2.5組流產(chǎn)的發(fā)生率是15.48%，顯著高于正常孕婦組。但是，等分析了5805名孕婦妊娠12周時(shí)甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果，沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)圍產(chǎn)期死亡率的影響。最近一項(xiàng)薈萃分析顯示，31項(xiàng)類似研究中28項(xiàng)研究支持亞臨床甲減可增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。百分位點(diǎn)的比例顯著增高，4水平低于2.5百分位點(diǎn)的比例也顯著妊娠期亞臨床甲減伴陽(yáng)性者應(yīng)當(dāng)接受4治療。一項(xiàng)研究表明對(duì)于63

19、例妊娠9周亞臨床甲減伴陽(yáng)性婦女給予4 干預(yù)，會(huì)減少不良妊娠結(jié)局。另一項(xiàng)研究表明對(duì)于36名甲狀腺功能正常（定義妊娠特異參考值上限，4的起始劑量50天；8.0, 4的起始劑量75天；10, 4的起始劑量100天。根據(jù)的治療目標(biāo)調(diào)整4的劑量。對(duì)于陽(yáng)性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予4治療。藥物治療亞臨床甲減的治療藥物、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同。4的治療劑量可能小于臨床甲減?？梢愿鶕?jù)升高程度，給予不同劑量4治療。妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同單純低甲狀腺素血癥單純低甲狀腺素血癥（ ）是指孕婦血清水平正常，而4

20、水平低于參考值范圍的第5或者第10個(gè)百分位點(diǎn)。這里的參考值指的是妊娠期特異的4參考值（2.597.5）。國(guó)內(nèi)3所醫(yī)院采用4種試劑建立的4組妊娠婦女的血清4的參考值。單純低甲狀腺素血癥單純低甲狀腺素血癥（ ）是指孕婦血清水平關(guān)于單純低甲狀腺素血癥對(duì)胎兒發(fā)育不良影響尚不清楚。等曾報(bào)道，4水平處于第10個(gè)百分位點(diǎn)以下的孕婦后代的智力評(píng)分減低.荷蘭 R 是一項(xiàng)非隨機(jī)前瞻性研究，他們發(fā)現(xiàn)單純低甲狀腺素血癥（血清4低于第5或者第10個(gè)百分位點(diǎn)）對(duì)孕婦后代（3歲）交流能力產(chǎn)生不良影響，其風(fēng)險(xiǎn)升高1.5到2倍.關(guān)于單純低甲狀腺素血癥對(duì)胎兒發(fā)育不良影響尚不清楚。等曾報(bào)道，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究

21、，對(duì)87例甲功正常、陽(yáng)性的婦女孕前及妊娠早期進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)有近20%婦女在妊娠時(shí)4；等進(jìn)行的研究證實(shí)，在甲功正常而甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女中，水平隨著妊娠進(jìn)展而逐漸增高，在妊娠第12周平均增高1.73.5，僅有19%婦女在分娩時(shí)水平正常。這些研究證實(shí)：在妊娠期甲狀腺激素需求增加的情況下，已經(jīng)受到自身免疫損傷的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究，對(duì)87例甲功正常、甲狀腺可以出現(xiàn)亞臨床甲減或者臨床甲減。總體來(lái)說(shuō)，抗體陽(yáng)性患者在妊娠前三個(gè)月，殘留的甲狀腺功能仍然可以滿足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病態(tài)的甲狀腺因?yàn)槭Т鷥斂沙霈F(xiàn)亞臨床甲減或者臨床甲減。甲功正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女妊娠期間需要定期

22、監(jiān)測(cè)血清。妊娠前半期，血清應(yīng)該每46周檢測(cè)一次，在妊娠2632周應(yīng)至少檢測(cè)一次。如果發(fā)現(xiàn)超過(guò)了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予4治療。（推薦級(jí)別B）甲狀腺可以出現(xiàn)亞臨床甲減或者臨床甲減。總體來(lái)說(shuō)，抗體陽(yáng)性患謝謝深圳天倫醫(yī)院妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南課件產(chǎn)后甲狀腺炎()目前各國(guó)報(bào)告的發(fā)病率從1.916.7不等。我國(guó)學(xué)者報(bào)告的患病率是11.9，其中臨床型 7.2，亞臨床型 4.7。本病典型病程分為三個(gè)階段：甲狀腺毒癥期：發(fā)生在產(chǎn)后6周6個(gè)月，一般持續(xù)24個(gè)月，發(fā)生的原因是由于甲狀腺細(xì)胞炎癥損傷，甲狀腺激素從甲狀腺濾泡漏出進(jìn)入循環(huán)，導(dǎo)致血清甲狀腺激素水平增高、血清降低，出現(xiàn)甲狀腺毒癥的表現(xiàn)產(chǎn)后甲狀腺

23、炎()目前各國(guó)報(bào)告的發(fā)病率從1.916.7不甲減期：一般持續(xù)13個(gè)月。此時(shí)甲狀腺濾泡儲(chǔ)存的激素已經(jīng)釋放殆盡，損傷的甲狀腺細(xì)胞又不能制造足夠的激素，所以發(fā)生甲減；恢復(fù)期：經(jīng)過(guò)自身修復(fù)，甲狀腺細(xì)胞功能恢復(fù)，產(chǎn)生足夠的激素，甲狀腺功能恢復(fù)正常，但是有20的病例其甲減不能恢復(fù)而發(fā)展為永久性甲減。并不是所有病例都有三期的表現(xiàn)，具有三期表現(xiàn)者約占26，僅有甲亢表現(xiàn)者約占38，僅有甲減表現(xiàn)者約占36。甲減期：一般持續(xù)13個(gè)月。此時(shí)甲狀腺濾泡儲(chǔ)存的激素已經(jīng)釋【實(shí)驗(yàn)室檢查】根據(jù)病程的甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期，血清、T4、T3出現(xiàn)相應(yīng)的改變。如果做131I攝取率可以呈現(xiàn)與亞急性甲狀腺炎相似的“分離現(xiàn)象”（即血

24、清甲狀腺激素水平升高，甲狀腺攝131I能力降低）。但是因?yàn)楫a(chǎn)婦處于哺乳期，不宜做131I檢查。大多數(shù)患者陽(yáng)性。但是妊娠的免疫抑制作用減低了抗體的滴度，產(chǎn)后的滴度回升?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】根據(jù)病程的甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期，血清、產(chǎn)后甲狀腺炎實(shí)驗(yàn)室檢查或/和陽(yáng)性。4、4先升高后降低，131碘攝取率先降低后升高。甲狀腺毒癥期需要與產(chǎn)后發(fā)生的病鑒別產(chǎn)后甲狀腺炎實(shí)驗(yàn)室檢查或/和陽(yáng)性。4、4先升高后降低，13【診斷和鑒別診斷】診斷依據(jù)：產(chǎn)后一年之內(nèi)發(fā)生甲狀腺功能異常（甲狀腺毒癥、甲狀腺功能減退或兩者兼有）；病程呈現(xiàn)甲亢和甲減的雙相變化或自限性；甲狀腺輕、中度腫大，質(zhì)地中度，但無(wú)觸痛；血清一般陰性。測(cè)定主要

25、是與產(chǎn)后病鑒別。因?yàn)榉置湟彩遣?fù)發(fā)的誘因之一?！驹\斷和鑒別診斷】診斷依據(jù)：產(chǎn)后一年之內(nèi)發(fā)生甲狀腺功能異常的甲狀腺毒癥是由于甲狀腺組織破壞，甲狀腺激素漏出所致，而病甲狀腺毒癥是由于甲狀腺功能亢進(jìn)所致。病甲亢病情較重，常伴有眼征，陽(yáng)性。在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，持續(xù)612個(gè)月。典型病例臨床經(jīng)歷三期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。非典型病例可以僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或者甲減期。妊娠初期陽(yáng)性婦女，3050%發(fā)生。的甲狀腺毒癥是由于甲狀腺組織破壞，甲狀腺激素漏出所致，而病甲【治療和預(yù)防】本病呈現(xiàn)自限性經(jīng)過(guò)。甲狀腺毒癥期一般不需要抗甲狀腺藥物治療，癥狀嚴(yán)重者可給予普萘洛爾對(duì)癥治療。甲減期可給予左甲狀腺素（4）替代

26、治療。應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能35年，對(duì)發(fā)生永久性甲減患者給予4替代治療。目前主張對(duì)育齡婦女在妊娠前做和篩查，陽(yáng)性孕婦的發(fā)生率達(dá)到60以上?！局委熀皖A(yù)防】本病呈現(xiàn)自限性經(jīng)過(guò)。甲狀腺毒癥期一般不需要抗甲甲減期給予4治療，每48周復(fù)查一次血清。甲減期持續(xù)治療612個(gè)月后，4開始逐漸減量。如果此時(shí)患者正在哺乳，暫不減少4的劑量。一年之內(nèi)1020%甲功已經(jīng)恢復(fù)正常的婦女，發(fā)展為永久性甲減在58年期間，約有50%的婦女發(fā)展為永久性甲減甲減期給予4治療，每48周復(fù)查一次血清。甲減期持續(xù)治療6的患病率8.1%（1.916.7%）。患有其它免疫性疾病的婦女會(huì)增加患的風(fēng)險(xiǎn)。1型糖尿病發(fā)生為25%，慢性病毒性肝炎為

27、25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡為14%。44% 有病病史。70% 于第二次分娩后再患。正在用4治療橋本甲狀腺炎的婦女甲狀腺若未完全萎縮，一旦懷孕，會(huì)增加患的風(fēng)險(xiǎn).的患病率8.1%（1.916.7%）。患有其它免疫性疾病的謝謝深圳天倫醫(yī)院妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南課件妊娠期甲亢綜合征妊娠期甲抗綜合征（甲狀腺毒癥）是指由于血清4和/或3濃度增高，引起機(jī)體興奮性增高和代謝亢進(jìn)為表現(xiàn)的臨床綜合征。妊娠期甲狀腺毒癥最常見的原因是妊娠期甲亢綜合征，它是指在妊娠前半期出現(xiàn)的短暫性的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，表現(xiàn)為4或4升高伴受抑制或無(wú)法檢出，同時(shí)無(wú)甲狀腺自身免疫的血清標(biāo)志物，它的發(fā)生是由于妊娠時(shí)升高所致，可能與妊娠劇吐有

28、關(guān)。而病則是自身免疫所致甲狀腺毒癥最常見的原因。較少見的非自身免疫性甲妊娠期甲亢綜合征妊娠期甲抗綜合征（甲狀腺毒癥）是指由于血狀腺毒癥的原因包括毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，毒性腺瘤，人為造成的甲狀腺毒癥。由于的影響，妊娠期的水平可以低至0.03 ，甚至無(wú)法檢出，因此妊娠期甲亢的診斷一定要結(jié)合4的高低，受抑或無(wú)法檢出同時(shí)伴4升高可以確立臨床甲亢的診斷。對(duì)于一個(gè)診斷為妊娠期甲狀腺毒癥的孕婦，臨床上最為關(guān)鍵的是鑒別妊娠期甲亢綜合征和病甲亢，既往無(wú)甲狀腺疾病史，臨床無(wú)甲狀腺腫大、眼病等表現(xiàn)常提示妊娠期甲亢綜合征的診斷。狀腺毒癥的原因包括毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，毒性腺瘤，人為造成的對(duì)于在妊娠前三個(gè)月存在受抑制（

29、 0.1 ）的孕婦，需進(jìn)一步詢問(wèn)病史和體格檢查，對(duì)于所有患者必須進(jìn)行4的檢測(cè)，3和的檢測(cè)對(duì)于明確診斷甲亢可能有用。目前沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)采用甲狀腺超聲檢查來(lái)鑒別妊娠期間甲亢發(fā)生的病因。對(duì)于在妊娠前三個(gè)月存在受抑制（ 0.1 ）的孕婦，需進(jìn)一步對(duì)于妊娠期甲亢綜合征和妊娠劇吐時(shí)的治療包括支持療法、處理脫水，如果病情嚴(yán)重考慮住院治療?？辜谞钕偎幬锊煌扑]用于妊娠期甲亢綜合征.妊娠期甲亢綜合征其實(shí)就是指相關(guān)性甲亢。對(duì)于妊娠期甲亢綜合征和妊娠劇吐時(shí)的治療包括支持療法、處理脫水病?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱）由于1825年首次報(bào)告。是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的最常見病因，約占全部甲亢的8085。西方國(guó)家報(bào)告本病的患病率為1.

30、11.6，我國(guó)學(xué)者報(bào)告是1.2，女性顯著高發(fā)（女：男=46：1），高發(fā)年齡為2050歲。臨床主要表現(xiàn)為：甲狀腺毒癥；彌漫性甲狀腺腫；眼征；脛前黏液性水腫。病?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱）由于1825年首次報(bào)告。是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的【病因和發(fā)病機(jī)制】目前公認(rèn)本病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)，屬于器官特異性自身免疫病。它與自身免疫甲狀腺炎等同屬于自身免疫性甲狀腺?。?，）?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】目前公認(rèn)本病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)，屬于器官（一）遺傳本病有顯著的遺傳傾向，目前發(fā)現(xiàn)它與組織相容性復(fù)合體（）基因相關(guān)：白種人與8、3、1*501相關(guān)；非洲人種與3相關(guān)；亞洲人種與46相關(guān)。（一）遺傳本病有顯著的遺傳傾向，目前發(fā)現(xiàn)它與組織

31、相容性復(fù)合體（二）自身免疫患者的血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞受體的特異性自身抗體，稱為受體抗體（ ，），也稱為結(jié)合抑制性免疫球蛋白（ ，）。有兩種類型，即受體刺激性抗體（ ，）和受體刺激阻斷性抗體（ ，）。與受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶信號(hào)系統(tǒng)，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加。所以，是的致病性抗體。95未經(jīng)治療的（二）自身免疫患者的血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞受體的特異性自身患者陽(yáng)性，母體的也可以通過(guò)胎盤，導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。與結(jié)合，占據(jù)了的位置，使無(wú)法與結(jié)合，所以產(chǎn)生抑制效應(yīng)，甲狀腺細(xì)胞萎縮，甲狀腺激素產(chǎn)生減少。是自身免疫甲狀腺炎（ ，）導(dǎo)致甲減的原因之一。因?yàn)楹屯瑢儆?，所?09

32、0的患者也存在針對(duì)甲狀腺的其他自身抗體?；颊哧?yáng)性，母體的也可以通過(guò)胎盤，導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。與眼病（ ，）是本病的表現(xiàn)之一。其病理基礎(chǔ)是在眶后組織浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞分泌細(xì)胞因子（干擾素-等）刺激成纖維細(xì)胞分泌黏多糖，堆積在眼外肌和眶后組織，導(dǎo)致突眼和眼外肌纖維化。眼?。?，）是本病的表現(xiàn)之一。其病理基礎(chǔ)是在眶后組織浸潤(rùn)的淋（三）環(huán)境因素環(huán)境因素可能參與了的發(fā)生，如細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激等都對(duì)本病的發(fā)生和發(fā)展有影響。（三）環(huán)境因素環(huán)境因素可能參與了的發(fā)生，如細(xì)菌感染、性激素、【臨床表現(xiàn)】（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)1高代謝綜合征 甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，患者常有疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。2精神神經(jīng)系統(tǒng) 多言好動(dòng)、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫。3心血管系統(tǒng) 心悸氣短、心動(dòng)過(guò)速、第一心音亢進(jìn)。收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。合并甲狀腺毒癥心臟病時(shí)，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心臟增大和心力衰竭。以心房顫動(dòng)等房性心律失常多見，偶見房室傳導(dǎo)阻滯?！九R床表