醫(yī)學(xué)腹膜透析的超濾衰培訓(xùn)課件

1、腹膜透析的超濾衰腹膜透析的超濾衰腹膜透析超濾在腹膜透析過程中，通過在腹膜透析液中添加具有一定滲透性的物質(zhì)，形成腹透液與機(jī)體血液之間的跨腹膜滲透壓差從而清除血液中多余的水分，這一過程稱為腹膜透析超濾。腹膜透析超濾在腹膜透析過程中，通過在腹膜透析液中添加具有一定腹膜透析超濾衰竭定義腹膜透析的長期并發(fā)癥中超濾衰竭是腹透失敗的主要原因。定義：4.25%葡萄糖腹透液2L，留腹4h后引流，超濾量400ml超濾衰竭與腹膜血管表面積增加、水通道蛋白失功以及腹膜重吸收增加有關(guān)超濾衰竭涉及水通道蛋白和一氧化氮的分子生物學(xué)機(jī)制腹膜透析超濾衰竭定義腹膜透析的長期并發(fā)癥中超濾衰竭是腹透失敗分型腹膜透析超濾衰竭可分為膜性

2、超濾衰竭和非膜性超濾衰竭兩類。腹腔透析液滲漏是非膜性超濾衰竭的重要原因。膜性又可分3型。型：腹膜對溶質(zhì)呈高轉(zhuǎn)運(yùn)特性，腹腔中葡萄糖吸收增快，腹腔內(nèi)有效滲透壓梯度維持時間短，多因長時間應(yīng)用高糖腹透液或反復(fù)腹膜炎引起。型：腹膜有效表面積減少或通透性嚴(yán)重下降，可見于腹膜硬化、腹腔廣泛粘連。III型：腹腔淋巴回流吸收增加，較少見。 分型腹膜透析超濾衰竭可分為膜性超濾衰竭和非膜性超濾衰竭兩類。超濾衰竭的原因從液體動力學(xué)機(jī)制上講腹膜超濾是滲透壓拉液體進(jìn)入腹腔、靜水壓推動液體進(jìn)入腹腔、腹膜間質(zhì)和淋巴管重吸收三者之間的合力總效應(yīng)。 腹膜血管表面積的不斷增加水通道蛋白（AQP）失功腹膜間質(zhì)/淋巴系統(tǒng)吸收增加 腹透

3、超濾衰竭 超濾衰竭的原因從液體動力學(xué)機(jī)制上講腹膜超濾是滲透壓拉液體進(jìn)入超濾衰竭的分子生物學(xué)機(jī)制膜性超濾衰竭至少存在兩種物質(zhì)的分子生物學(xué)機(jī)制改變：水通道蛋白(AQP)和一氧化氮(NO)。 腹膜間皮細(xì)胞內(nèi)的AQP是腹膜透析是水分跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)的通道，在正常情況下腹膜間皮細(xì)胞內(nèi)并無AQP的合成，僅當(dāng)腹膜暴露于滲透性物質(zhì)時才發(fā)生轉(zhuǎn)錄和生物合成，且隨著接觸時間和濃度增大有非常顯著的時間和劑量依賴性關(guān)系。NO濃度增加可使血管內(nèi)皮生長因子水平上調(diào)，通過調(diào)節(jié)腹膜的有效面積和毛細(xì)血管通透性，調(diào)節(jié)淋巴孔徑和開放數(shù)目而影響腹膜超濾功能。在腹膜炎癥過程中由于NO介導(dǎo)腹膜的有效面積增大，通透性增高，透析液內(nèi)的葡萄糖快速吸收

4、，使跨膜滲透壓梯度下降或消失，從而導(dǎo)致超濾衰竭。也有實驗報告隨腹膜透析時間延長，腹膜的NOS活性增加，兩者呈顯著正相關(guān)。超濾衰竭的分子生物學(xué)機(jī)制膜性超濾衰竭至少存在兩種物質(zhì)的分子生超濾衰竭的對策 暫停腹膜透析使腹膜得以休息使用生物相容性較好的腹膜透析液（如氨基酸透析液、碳酸鹽（25mmol/L）/乳酸鹽（15mmol/L）-葡萄糖腹膜透析液以及Icodextrin腹膜透析液）使用藥物：透明質(zhì)酸 、糖皮質(zhì)激素、肝素等透析時間、劑量及外科治療超濾衰竭的對策 暫停腹膜透析使腹膜得以休息預(yù)防超濾衰竭的藥物有報告表明，腹膜透析液中加入10ml/dl HA可以顯著降低腹膜炎期間超濾量和溶質(zhì)清除率減少的程度

5、，改善腹膜的免疫功能，保護(hù)腹膜。糖皮質(zhì)激素可通過增加腹膜的AQP表達(dá)而改善腹膜的水轉(zhuǎn)運(yùn)功能，可能是抑制CAPD患者腹膜硬化的有效藥物。肝素具有一定的抗炎作用，通常在腹膜透析液中加入肝素以減少纖維素的形成，并可以提高其生物相容性。動物實驗中使用ACEI和ARB類藥物可使腹膜間皮細(xì)胞內(nèi)的AQP表達(dá)被顯著抑制，同時伴有腹膜超濾功能下降，提示腎素-血管緊張素系統(tǒng)在腹膜水轉(zhuǎn)運(yùn)的調(diào)節(jié)中起重要作用，因此對腹膜透析患者使用ACEI和ARB類藥物應(yīng)該慎重。預(yù)防超濾衰竭的藥物有報告表明，腹膜透析液中加入10ml/dl容量超負(fù)荷的原因可分超濾因素的非超濾因素非超濾因素：液體攝入過多、患者依從性差、透析處方未及時調(diào)整

6、、機(jī)械性因素超濾因素（超濾下降或衰竭）：原發(fā)性腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)、腹膜炎、長期腹透后腹膜特性轉(zhuǎn)變?yōu)楦咿D(zhuǎn)運(yùn)、有效腹腔交換表面積減少、腹膜淋巴重吸收率增加、腹膜血流減少。容量超負(fù)荷的原因可分超濾因素的非超濾因素容量狀況的評估方法體格檢查：體重、血壓、水腫、心肺檢查影像學(xué)檢查人體成分分析（如生物電阻抗分析等）生物學(xué)標(biāo)志物（如BNP）容量狀況的評估方法體格檢查：體重、血壓、水腫、心肺檢查腹膜透析患者容量監(jiān)測及評估流程患者每天測量尿量、腹透超濾量、體重并記錄未發(fā)現(xiàn)容量超負(fù)荷發(fā)現(xiàn)容量超負(fù)荷13月定期立即到醫(yī)院隨診醫(yī)務(wù)人員通過病史、體格檢查、影像學(xué)檢查，必要和有條件時可進(jìn)行人體成分分析、生物學(xué)指標(biāo)檢測進(jìn)行容量負(fù)荷評

7、估評估其可逆因素糾正可逆因素評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)情況存在超負(fù)荷有無腹膜透析患者容量監(jiān)測及評估流程患者每天測量尿量、腹透超濾量、容量超負(fù)荷的預(yù)防積極宣教定期隨訪保護(hù)殘余腎功能避免使用腎毒性藥物液體管理水鈉控制保護(hù)腹膜避免使用高濃度腹透液防治腹膜炎保護(hù)腹膜積極降糖嚴(yán)格管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)容量超負(fù)荷的預(yù)防積極宣教定期隨訪保護(hù)殘余腎功能避免使用腎毒性容量超負(fù)荷治療糾正可逆性因素：加強(qiáng)患者液體管理、解除機(jī)械性因素、調(diào)整腹透液處方袢利尿劑的應(yīng)用根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能，調(diào)整方案容量超負(fù)荷治療糾正可逆性因素：加強(qiáng)患者液體管理、解除機(jī)械性因改良腹膜平衡試驗標(biāo)本采集：用4.25%腹透液2L留腹4h，分別采集0h、1h、4h透析液及

8、1h的血標(biāo)本測定肌酐、葡萄糖和鈉離子濃度。與標(biāo)準(zhǔn)PET相比，改良PET能夠更為準(zhǔn)確地評估小分子溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)特性，此外，還能提出供更為敏感的轉(zhuǎn)運(yùn)信息，為臨床鑒別超濾衰竭的原因提供了有力的手段。Garred公式：計算肌酐的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)面積系數(shù)（MTAC）以反映有效腹膜表面積 MTAC=(Vd/ t) LnVi P/ Vd (P-Dt) 1h透析液鈉與血鈉比值：反映腹膜水通道介導(dǎo)的水轉(zhuǎn)運(yùn)凈超濾量：400ml為超濾衰竭改良腹膜平衡試驗標(biāo)本采集：用4.25%腹透液2L留腹4h，分溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)分類轉(zhuǎn)運(yùn)類型D/Pcr超濾率肌酐清除率推薦透析處方高轉(zhuǎn)運(yùn)0.821.03差充分APD、NIPD、DAPD高平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.660

9、.81充分充分CAPD、CCPD均值0.65好充分標(biāo)準(zhǔn)CAPD或CCPD低平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.500.64好不充分大劑量CAPD低轉(zhuǎn)運(yùn)0.340.49非常好不充分大劑量CAPD或血液透析溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)分類轉(zhuǎn)運(yùn)類型D/Pcr超濾率肌酐清除率推薦透析處方高高轉(zhuǎn)運(yùn)型原發(fā)性高轉(zhuǎn)運(yùn)：縮短腹膜透析液在腹腔內(nèi)停留時間，增加透析交換次數(shù)；采用自動化腹膜透析（APD）；改用葡聚糖（艾考糊精）透析液；腹膜炎：腹膜炎治愈4周后行PET評估長期腹膜透析的超濾衰竭：可試用葡聚糖透析液，常需改血透高轉(zhuǎn)運(yùn)型原發(fā)性高轉(zhuǎn)運(yùn)：縮短腹膜透析液在腹腔內(nèi)停留時間，低轉(zhuǎn)運(yùn)型多需聯(lián)合血液透析或改為血液透析低轉(zhuǎn)運(yùn)型多需聯(lián)合血液透析或改為血液透析0.5D/

10、Pcr0.81機(jī)械因素：導(dǎo)管的堵塞、包裹、移位和腹腔滲漏等，診斷明確后，可給予相應(yīng)治療水通道障礙：換用葡聚糖或縮短留腹時間0.5D/Pcr0.81機(jī)械因素：導(dǎo)管的堵塞、包裹、移位評估腹膜超濾功能超濾衰竭無超濾衰竭PET試驗D/Pcr0.81原發(fā)性高轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜炎超濾衰竭1、縮短留腹時間2、APD3、換用艾考糊精透析液治療腹膜炎轉(zhuǎn)為血透0.50D/Pcr0.81機(jī)械因素積極糾正重吸收增加增加超濾水通道障礙換用艾考糊精透析液臨床再評估容量超負(fù)荷評估腹膜超濾功能超濾衰竭無超濾衰竭PET試驗D/Pcr0.自動化腹膜透析(APD)適應(yīng)證1、常規(guī)CAPD無法獲得充分的超濾量的溶質(zhì)清除率的患者。2、不能耐受過高

11、的腹腔內(nèi)壓力的患者。3、經(jīng)濟(jì)條件許可的CAPD患者。自動化腹膜透析(APD)適應(yīng)證模式具體方案適應(yīng)證IPD（間歇性腹膜透析）標(biāo)準(zhǔn)的IPD為每次入腹12L透析液，腹腔內(nèi)停留3045min，每個透析日透析810h，每星期45個透析日，一般透析間歇期干腹。適用于仍有殘余腎功能，僅需偶爾行腹透患者；新入腹透患者；腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)者；CAPD患者出現(xiàn)明顯腰背痛不能耐受，并發(fā)腹疝或透析導(dǎo)管周圍滲漏者；嚴(yán)重水鈉潴留、充血性心力衰竭者。CCPD（持續(xù)循環(huán)腹膜透析）每次入液23L，停留2.53h，白天透析液一般留腹1416h。適用于需其他人幫助的腹透患者或需白天工作者，以及因操作不當(dāng)導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生腹膜炎的患者，腹膜容質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能輕度低下患者。NIPD（夜間間歇性腹膜透析）夜間進(jìn)行，每次入液12L，每