醫(yī)學(xué)課件-機(jī)會(huì)性感染治療教學(xué)課件

1、AIDS OIS1.AIDS OIS1.WHO HIV感染疾病分期體系WHO臨床期 無癥狀期WHO臨床期輕度疾病期WHO臨床期中度疾病期WHO臨床期嚴(yán)重疾病期（艾滋?。w重?zé)o體重下降體重下降 5%10%體重下降 10%HIV消耗綜合征癥狀 無癥狀，或僅有持續(xù)的全身淋巴結(jié)腫大 唇瘡或唇裂（口角炎） 瘙癢性皮炎（脂溢性皮炎或癢疹） 復(fù)發(fā)性上呼吸道感染（如鼻竇炎或耳炎） 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍 鵝口瘡（或口腔毛狀黏膜白斑） 超過一個(gè)月的- 腹瀉- 陰道念珠菌病或- 無原因的長期發(fā)熱 過去一年內(nèi)有肺結(jié)核 食道念珠菌病超過一個(gè)月 單純皰疹潰瘍（5x年） 淋巴瘤 卡波濟(jì)肉瘤 侵襲性宮頸癌 肺孢子蟲肺炎 肺外結(jié)核

2、隱球菌腦膜炎 HIV腦病 弓形蟲腦病 巨細(xì)胞病毒感染（嚴(yán)重的神經(jīng)損害，影響每天的活動(dòng)，除HIV感染外，無法用其它疾病解釋上述情況；通過抗病毒治療?？珊棉D(zhuǎn)。）2.WHO HIV感染疾病分期體系WHO臨床期 無癥狀期WH機(jī)會(huì)感染的定義： 所謂機(jī)會(huì)感染就是說當(dāng)人體的免疫功能下降時(shí)，原本已經(jīng)寄生在人體中一些非致病菌可以造成的疾病，或者是對(duì)致病菌的易感性增加所造成的機(jī)會(huì)感染，而這種感染，對(duì)于一個(gè)具有正常免疫功能的人來說，不會(huì)造成疾病狀態(tài)。主要病原：病毒感染，卡氏肺孢子蟲肺炎，分支桿菌感染，霉菌感染，細(xì)菌感染，弓形體病，隱孢子蟲病等。3.機(jī)會(huì)感染的定義： 所謂機(jī)會(huì)感染就是說當(dāng)人體的免疫功能下降機(jī)會(huì)性感染的

3、特點(diǎn)病原體的多樣性：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等。感染的部位：肺部、消化道、腦、皮膚和黏膜。病情的復(fù)雜性：可能涉及多個(gè)臟器的損傷、病損程度可以很嚴(yán)重、治療難度大、療程相對(duì)較長。在不同的CD4水平上，各種機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生幾率是不同的。機(jī)會(huì)性感染未經(jīng)正確的治療，其預(yù)后差，常導(dǎo)致患者的死亡。但早發(fā)現(xiàn)、早治療機(jī)會(huì)性感染，仍能延長患者的存活期。預(yù)防治療可以降低機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率，降低死亡率。4.機(jī)會(huì)性感染的特點(diǎn)病原體的多樣性：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等。 機(jī)會(huì)性感染在AIDS的診斷、臨床分期及臨床治療中占有非常重要的地位。 機(jī)會(huì)性感染是患者就診、入院、死亡的重要原因。 機(jī)會(huì)性感染可累及患者多系統(tǒng)、多器官,

4、且可同時(shí)發(fā)生數(shù)種病原微生物的感染。5. 機(jī)會(huì)性感染在AIDS的診斷、臨床分期及臨機(jī)會(huì)性感染所能造成的各個(gè)內(nèi)臟系統(tǒng)損傷和臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困難、皮膚黏膜紫紺消化系統(tǒng)：吞咽困難和疼痛、腹痛、腹瀉、便血等。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、精神神經(jīng)癥狀，偏盲、偏癱、癲癇、昏迷皮膚黏膜：皰疹、帶狀皰疹、鵝口瘡、毛狀白斑。6.機(jī)會(huì)性感染所能造成的各個(gè)內(nèi)臟系統(tǒng)損傷和臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：呼吸 常見的OIs7. 常見的OIs7.8.8.9.9.巨細(xì)胞病毒（CMV)感染CMV屬于皰疹病毒，經(jīng)粘膜直接接觸或經(jīng)器官移植、輸血而感染。流行病學(xué)：在發(fā)達(dá)國家約一半成人感染CMV，在所有

5、同性戀的艾滋病人中及75%的其他艾滋病人已經(jīng)感染了CMV。10.巨細(xì)胞病毒（CMV)感染CMV屬于皰疹病毒，經(jīng)粘膜直接接觸或巨細(xì)胞病毒（CMV)感染臨床表現(xiàn)脈絡(luò)視網(wǎng)膜炎：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：CMV腦炎及CMV神經(jīng)根病胃腸系統(tǒng)感染：CMV食管炎、CMV腸炎、CMV胃炎。肺炎：11.巨細(xì)胞病毒（CMV)感染臨床表現(xiàn)11.脈絡(luò)視網(wǎng)膜炎：是CMV感染的主要表現(xiàn),可以占80%以上自覺眼內(nèi)有漂浮物，單側(cè)視野缺失及視力下降眼底檢查：典型的黃白顆粒區(qū)奶油狀變，并有周圍血管的滲出和出血通常在CD4+細(xì)胞低于50個(gè)時(shí)發(fā)生鑒別疾?。汗误w引起的視網(wǎng)膜炎預(yù)后：在幾周內(nèi)導(dǎo)致失明12.脈絡(luò)視網(wǎng)膜炎：是CMV感染的主要表現(xiàn),

6、可以占80%以上12.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染CMV腦炎：偶爾發(fā)生。發(fā)熱、譫妄、定向力障耐、頭痛嗜睡和個(gè)人行為改變；CT或MRI顯示部位在室周或腦干，融合病變、無顯著的病變。腦脊液可以正常，單核細(xì)胞增多、葡萄糖減少，PCR檢查CMV陽性。確診需要腦活檢。CMV神經(jīng)根?。褐w遠(yuǎn)端的無力、痙攣、反射消失、尿潴留及皮膚感覺減退。13.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染CMV腦炎：偶爾發(fā)生。發(fā)熱、譫妄、定向力障耐胃腸道感染潰瘍性食管病灶，僅次于白色念珠菌感染，主要表現(xiàn)為吞咽困難、吞咽痛并伴有發(fā)熱，常見于食管的遠(yuǎn)端，內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)分散的紅斑和糜爛或潰瘍。15-40%艾滋病患者發(fā)生結(jié)腸炎：腹痛（絞痛）、腹瀉（可以是水樣

7、便、膿血便）、體重下降、發(fā)熱、可以穿孔、出血、潰瘍。腸鏡：彌漫性黏膜下出血和黏膜潰瘍。14.胃腸道感染潰瘍性食管病灶，僅次于白色念珠菌感染，主要表現(xiàn)為吞肺炎較為少見。為間質(zhì)性肺炎改變，臨床表現(xiàn)為逐漸加重的呼吸急促、干咳、心率加快等。但低氧血癥發(fā)生率明顯低于PCP。15.肺炎較為少見。為間質(zhì)性肺炎改變，臨床表現(xiàn)為逐漸加重的呼吸急促巨細(xì)胞病毒結(jié)腸炎16.巨細(xì)胞病毒結(jié)腸炎16.可以見到乳白色粒狀區(qū)域，有滲出和血管周圍出血。17.可以見到乳白色粒狀區(qū)域，有滲出和血管周圍出血。17.巨細(xì)胞病毒（CMV)感染診斷：必須在結(jié)腸、食管、肺組織中找到病毒包涵體；而視網(wǎng)膜炎在高危人群中的診斷主要靠眼底鏡檢查；CM

8、V腦炎或神經(jīng)根炎：腦活檢或測(cè)腦脊液的CMV-DNA。18.巨細(xì)胞病毒（CMV)感染診斷：必須在結(jié)腸、食管、肺組織中找到治療原則 （一）視網(wǎng)膜炎:膦羧基甲酸（Foscarnet） 90mg/kg iv bid 應(yīng)用14天后該為120mg/kg Qd ,至治愈為止。特別適用于對(duì)更昔洛韋的耐藥株。 更昔洛韋（丙氧無環(huán)鳥苷） 5mg/kg,iv Bid 應(yīng)用14天后改為更昔洛韋維持量，或更昔洛韋維持量 1000mg Tid或更昔洛韋眼內(nèi)應(yīng)用并口服1000mg Tid。 19.治療原則 （一）視網(wǎng)膜炎:膦羧基甲酸（Foscarn治療原則（二）胃腸道及其他系統(tǒng)性疾?。?Foscarnet 90mg/kg

9、iv Bid 應(yīng)用2-3周后改為長期120mg/kg iv Qd(但不必終生維持治療)。更昔洛韋 5mg iv Bid 應(yīng)用2-3周后改為5mg iv Qd，期限不定(但不必終生維持治療)。替代療法：病情危重或單一藥物治療無效時(shí)可連用Foscarnet 90-120mg/kg Qd和更昔洛韋 5mg/kg Qd。20.治療原則（二）胃腸道及其他系統(tǒng)性疾?。?0.CMV的預(yù)防預(yù)防的指征：CD4100-150個(gè)/l，并持續(xù)3-6個(gè)月以上?？梢酝Ｓ妙A(yù)防用藥：更昔洛韋 1g tid21.CMV的預(yù)防預(yù)防的指征：CD450個(gè)/l，并且CMV血清單純皰疹病毒1，2型（HSV-1，2）感染 臨床表現(xiàn)：易復(fù)發(fā)

10、，皮膚黏膜皰疹，局限性黏膜潰瘍。 口唇感染：局限性、疼痛性潰瘍，易復(fù)發(fā)。食管炎：吞咽困難、疼痛。確診需內(nèi)鏡活檢。腦炎：為出血性、壞死性腦炎。驟起高熱、嘔吐、嗜睡及意識(shí)混亂、癲癇大發(fā)作、昏迷及死亡。腦脊液檢查示以紅細(xì)胞為主。 生殖系感染：初為丘疹，而后擴(kuò)增，形成水皰伴疼痛。3-4周出現(xiàn)潰瘍、結(jié)痂及腹股溝淋巴結(jié)腫大。肛門直腸感染： 22.單純皰疹病毒1，2型（HSV-1，2）感染 治療原則輕型：無環(huán)鳥苷200mg，po，每日5次。重型：無環(huán)鳥苷15mg/kg.d，分3-4次靜注。內(nèi)臟感染：無環(huán)鳥苷30mg/kg.d，分3-4次靜注。復(fù)發(fā)型：無環(huán)鳥苷200-400mg，po，tid。耐藥：膦羧基甲酸

11、90mg/kg，iv，bid2-3周。23.治療原則輕型：無環(huán)鳥苷200mg，po，每日5次。23.水痘帶狀皰疹病毒（VZV）感染臨床表現(xiàn)原發(fā)感染：水痘，少見。若一旦發(fā)病，可危機(jī)生命。復(fù)發(fā)感染：帶狀皰疹，往往以放射性疼痛開始，隨后出現(xiàn)覆蓋1-3個(gè)皮區(qū)的局限零散性皮疹，初為斑丘疹，而后形成小水皰，進(jìn)而融合成大水皰，疼痛加劇。多沿神經(jīng)走行分布。24.水痘帶狀皰疹病毒（VZV）感染臨床表現(xiàn)24.重視發(fā)生在三叉神經(jīng)眼支支配區(qū)域的帶狀皰疹可在結(jié)膜乃至角膜出現(xiàn)水皰，發(fā)生潰瘍性角膜炎，可導(dǎo)致失明耳部帶狀皰疹可引起患側(cè)面癱，耳鳴，耳聾等25.重視發(fā)生在三叉神經(jīng)眼支支配區(qū)域的帶狀皰疹可在結(jié)膜乃至角膜出現(xiàn)水痘帶狀

12、皰疹病毒（VZV）感染治療原則原發(fā)感染（水痘）無環(huán)鳥苷30mg/kg.d，分3-4次靜注或600-800mg口服，5次。復(fù)發(fā)感染（局部帶狀皰疹）無環(huán)鳥苷30mg/kg.d，分3-4次靜注或600-800mg口服，5次。耐藥：膦羧基甲酸90mg/kg，iv，bid2-3周。類固醇皮質(zhì)激素：病程早期（35天內(nèi)）口服強(qiáng)的松3040mg/日，隔日遞減，約1012天，可減輕疼痛。眼有損害，請(qǐng)眼科會(huì)診，局部滴皰疹凈眼藥水，外用抗菌素軟膏。26.水痘帶狀皰疹病毒（VZV）感染治療原則26.卡(耶)氏肺孢子蟲肺炎（PCP）卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）是由卡氏肺孢子蟲引起的呼吸系統(tǒng)機(jī)會(huì)感染，是艾滋病病人中首先發(fā)現(xiàn)

13、的最重要的機(jī)會(huì)感染之一。在美國和歐洲最主要的機(jī)會(huì)感染分別是卡氏肺孢子肺炎、鳥分枝桿菌感染（MAC）和巨細(xì)胞病毒感染（CMV）。它們也是最主要的致死原因。卡氏肺孢子蟲是引起間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎的病原體，最初常見于早產(chǎn)兒、器官移植及腫瘤等免疫缺陷的病人，自1981年艾滋病被發(fā)現(xiàn)以來，PCP已成為AIDS病人最常見的機(jī)會(huì)感染和最主要的致死原因。27.卡(耶)氏肺孢子蟲肺炎（PCP）卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）是卡(耶)氏肺孢子蟲肺炎（PCP）美國最初幾年診斷的AIDS患者中60%以上是發(fā)現(xiàn)PCP后確診的。有報(bào)道稱，20%的AIDS病人及50%的HIV感染者一生中至少要經(jīng)歷一次PCP，而PCP一度估計(jì)這種

14、疾病的危險(xiǎn)接近80%，如果沒有有效的預(yù)防，第一次發(fā)生PCP后一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率約是60%,大量研究表明，艾滋病的存活率改善取決于PCP存活率的提高。病理變化：泡沫狀嗜酸性滲出物及肺組織呈蜂窩狀改變，輕度間質(zhì)性肺炎伴型肺泡細(xì)胞增生改變28.卡(耶)氏肺孢子蟲肺炎（PCP）美國最初幾年診斷的AIDS患PCP的臨床表現(xiàn)A：與一般的PCP急性起病時(shí)的情況不同,艾滋病患者患PCP時(shí),起病緩。B：慢性進(jìn)行性咳嗽，以干咳為主，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸困難。C：查體可以發(fā)現(xiàn)：口唇紫紺及指端發(fā)紺，肺部聽診可以正?；蚩梢月劶傲_音。29.PCP的臨床表現(xiàn)A：與一般的PCP急性起病時(shí)的情況不同,艾PCP的分度主要依據(jù)

15、血氧飽和度進(jìn)行臨床分度和治療的 輕度：氧分壓70mmHg 中度：氧分壓50-70mmHg 重度：氧分壓 50mmHg30.PCP的分度主要依據(jù)血氧飽和度進(jìn)行臨床分度和治療的30.實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)A：特異性檢查：咳出的痰液或支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行姬姆薩染色查卡氏肺囊蟲。B：非特異性檢查： 胸片的表現(xiàn)：間質(zhì)性肺炎的表現(xiàn)，雙肺彌漫性浸潤。呈網(wǎng)狀或小囊狀改變。 CT檢查：雙肺毛玻璃樣改變。 血?dú)夥治觯撼Ｌ崾镜脱跹Y LDH：明顯升高。且隨著治療的好轉(zhuǎn)而下降。31.實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)A：特異性檢查：咳出的痰液或支氣管肺泡灌診斷要點(diǎn)、HIV/AIDS明確。、慢性咳嗽，發(fā)熱，進(jìn)行性呼吸困難，紫紺動(dòng)脈血氧分壓降低，L

16、DH升高。、x光片符合PCP的表現(xiàn)：雙下肺紋理增重，呈網(wǎng)狀或小囊狀改變，有條件的行CT檢查。 4、復(fù)方新諾明治療，反應(yīng)良好 5、確診金標(biāo)準(zhǔn)是找到病原。32.診斷要點(diǎn)、HIV/AIDS明確。32.鑒別診斷需要與CMV肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核、卡氏肉瘤肺部轉(zhuǎn)移鑒別主要是病原的鑒別，但是很難做到。PCP：彌漫性浸潤與囊腫形成MAC：雙側(cè)下肺浸潤灶、結(jié)節(jié)與空洞、肺門與縱隔淋巴結(jié)腫大卡氏肉瘤累及肺部的發(fā)生率是3.4%-20%，胸水的發(fā)生率為35%。33.鑒別診斷需要與CMV肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核、卡氏肉瘤肺部轉(zhuǎn)輕度PCP的治療原則A：復(fù)方新諾明85-120mg/kg/d或TMP15-20mg/kg，分

17、三次口服，療程21天。B：戊烷脒4mg/kg iv 2-3周。C：氨苯砜100mg qd聯(lián)合應(yīng)用TMP300mg-400mg tid-qid，21天。D：克林霉素600mg tid聯(lián)合應(yīng)用伯氨喹30mg qd，21天。34.輕度PCP的治療原則A：復(fù)方新諾明85-120mg/kg/d中-重度PCP的治療原則A：選用上述方案之一，并加用激素，激素的用法是：強(qiáng)的松40mg.，2次/天，連用5天，40mg，1次/天，連用5天，而后20mg用至21天。B：激素應(yīng)用的原因：可以減少皮疹的發(fā)生，改善低氧血癥、減少肺纖維化、減少機(jī)械通氣的需要，降低死亡率，但是應(yīng)注意分枝桿菌及皰疹病毒的感染。35.中-重度P

18、CP的治療原則A：選用上述方案之一，并加用激素，激影響預(yù)后的因素呼吸道癥狀持續(xù)的時(shí)間較長復(fù)發(fā)的PCP嚴(yán)重的低氧血癥顯著的胸片的異常高的LDH 水平低白蛋白血癥需要機(jī)械通氣時(shí)呼吸道混合細(xì)菌感染36.影響預(yù)后的因素呼吸道癥狀持續(xù)的時(shí)間較長36.復(fù)方新諾明是已經(jīng)證明非常有效的藥物主要副作用：發(fā)熱、皮疹 、瘙癢癥、消化功能失調(diào)和白細(xì)胞的減少。出現(xiàn)在治療后7-10天。高鉀血癥已經(jīng)有報(bào)道。只有10%-20%的病人因?yàn)椴荒苣褪芡Ｓ梅幒?-10天呼吸道癥狀和缺氧有所改善37.復(fù)方新諾明是已經(jīng)證明非常有效的藥物37.關(guān)于PCP的預(yù)防有條件的當(dāng)CD4+細(xì)胞200/ ul并持續(xù)3-6個(gè)月以上時(shí)可以考慮停用。38.

19、關(guān)于PCP的預(yù)防有條件的當(dāng)CD4+細(xì)胞200/ul時(shí)需要預(yù)霉菌感染在艾滋病病人中，引起機(jī)會(huì)性真菌感染的常見菌有曲菌、念珠菌、球孢子菌、隱球菌和組織孢漿菌。39.霉菌感染在艾滋病病人中，引起機(jī)會(huì)性真菌感染的常見菌有曲臨床表現(xiàn)（一）念珠菌感染：部位有口腔、食道、陰道，嚴(yán)重者可播散到腦、肺、眼、肝及皮膚。診斷：查體、培養(yǎng)及涂片。40.臨床表現(xiàn)（一）念珠菌感染：部位有口腔、食道、陰道，嚴(yán)重者可播白色念珠菌感染的口腔特點(diǎn)偽膜性損傷（主要表現(xiàn)是鵝口瘡），此型最常見，表現(xiàn)為無痛性白斑，經(jīng)常布滿兩側(cè)頰黏膜、上腭及咽后壁。急性萎縮型：主要表現(xiàn)為紅斑，此型最不容易診斷慢性萎縮型：主要表現(xiàn)為口角炎41.白色念珠菌感

20、染的口腔特點(diǎn)偽膜性損傷（主要表現(xiàn)是鵝口瘡），此型食道病變的原因念珠菌的感染巨細(xì)胞病毒的感染單純皰疹病毒的感染藥物引起的食道癥狀：AZT、DDC其他感染性疾病所引起的食道癥狀。42.食道病變的原因念珠菌的感染42.食管念珠菌病 此片顯示覆蓋食管黏膜層的厚厚的假膜。食管念珠菌病是吞咽困難和吞咽疼痛的共同原因。43.食管念珠菌病 此片顯示覆蓋食管黏膜層的厚厚的假膜。43.臨床表現(xiàn)（二）隱球菌感染：最常見的部位是腦膜，造成亞急性腦膜炎，也可涉及肺，嚴(yán)重的可波及所有全身。類似腫瘤，10%可有空洞形成。44.臨床表現(xiàn)（二）隱球菌感染：最常見的部位是腦膜，造成亞急性腦膜隱球菌性腦膜炎病因隱球菌感染引起的急性

21、和亞急性腦膜炎，重者可有腦炎，病情嚴(yán)重，病死率高。8-12%的艾滋病患者患該病。臨床表現(xiàn):頭痛、暈眩、易激惹、記憶力減退、平衡失調(diào)、視力模糊、復(fù)視、昏厥、昏迷等。常無發(fā)熱，可有低熱。頸強(qiáng)直及腦膜刺激征陽性。部分患者錐體束證陽性?？捎幸暽窠?jīng)受損。45.隱球菌性腦膜炎病因45.隱球菌性腦膜炎實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液直接鏡檢：墨汁染色見到4-8um的厚壁孢子。真菌培養(yǎng)腦脊液 蛋白升高，單核細(xì)胞0-100/ul葡萄糖降低46.隱球菌性腦膜炎實(shí)驗(yàn)室檢查46.隱球菌腦膜炎（顯微鏡）墨汁染色顯示膠囊樣酵母菌。腦脊液正?；蜉p微的淋巴細(xì)胞增多、低糖、高蛋白發(fā)生較晚，可以見于812%感染者，頭痛和意識(shí)障耐常見，局部體征和

22、頸強(qiáng)直少見。47.隱球菌腦膜炎（顯微鏡）墨汁染色顯示膠囊樣酵母菌。47. 組織孢漿菌病 多發(fā)生于AIDS晚期，CD450個(gè)/MM3。通常表現(xiàn)為播散性感染，發(fā)熱、體重下降、淋巴結(jié)中至重度腫大。半數(shù)病人有肺部感染，表現(xiàn)為乏力、盜汗、咳嗽、咯血和呼吸困難；X線表現(xiàn)為肺部散在浸潤、肺門淋巴結(jié)腫大。其他受累的部位有肝、脾、結(jié)腸及皮膚。播散性組織孢漿菌病可表現(xiàn)為皮膚粘膜潰瘍或肉芽腫，淋巴結(jié)腫大。診斷：血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)、組織活檢或檢測(cè)尿、血、腦脊液的抗原48. 組織孢漿菌病 48.馬尼菲青霉菌?。≒.marneffei, PM) 流行于東南亞，我國廣西、廣東、香港均有報(bào)告。病理變化與組織孢漿菌病類似。 本病

23、開始先有肺部感染，癥狀類似肺炎、結(jié)核或肺膿瘍，然后通過淋巴和血循環(huán)擴(kuò)散至肝、脾、淋巴結(jié)、皮膚等處，基本損害為膿腫。有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、黃疸，伴消化道癥狀，消瘦無力。 如不及時(shí)治療，最終死亡。49.馬尼菲青霉菌?。≒.marneffei, PM) 流行于東南 診斷： 真菌培養(yǎng)是確定診斷最可靠的方法。且可提供敏感藥物資料。 馬尼菲青霉菌培養(yǎng)特點(diǎn)呈屬雙相型。在沙保瓊脂培養(yǎng)基中，于25，有紅色絨毛樣生長，背面色深，紅色色素?cái)U(kuò)散至全培養(yǎng)基。37，酵母菌樣生長，鏡檢除圓形小孢子外，還有長形、中間分隔、兩端鈍圓類蟑螂卵的孢子。 50. 診斷：50.圖1 菌株轉(zhuǎn)種于沙氏培養(yǎng)基25培養(yǎng)7d ，菌落白色絨狀，產(chǎn)生

24、可溶性紅色素使整個(gè)培養(yǎng)基染成紅葡萄酒色。圖2 25培養(yǎng)，馬尼菲青霉菌為菌絲相，產(chǎn)生帚狀枝，對(duì)稱性雙輪生，孢子鏈散亂，孢子檸檬形，有孢間連體 PAS100。 圖337培養(yǎng)，馬尼菲青霉菌為酵母相，圓或卵圓，有臘腸狀體及橫隔，分裂繁殖PAS1000。51.圖1 菌株轉(zhuǎn)種于沙氏培養(yǎng)基25培養(yǎng)7d ，菌落白色絨狀，治療原則（一）鵝口瘡： 氟康唑 50mg-100mg Qd 療程1-2周。兩性霉素B 20mg iv qd或50mg iv每周2-3次。 克霉唑片 10mg 每日5次 應(yīng)用1-2周。依他康唑 200mg Bid 應(yīng)用1-2周。制霉菌素溶液，吞服或口含10萬-20萬單位應(yīng)用1-2周。52.治療原

25、則（一）鵝口瘡：52.治療原則（二）食道炎：氟康唑，負(fù)荷量200mg口服后,100mg QD1-2周。兩性霉素B 20mg iv Qd或50mg iv 每周2-3次，直至癥狀緩解,僅用于對(duì)唑類藥物耐藥的念球菌。依曲康唑 200mg Bid 應(yīng)用1-2周。 53.治療原則（二）食道炎：53.治療原則（三）腦膜炎： 氟康唑 400mg Qd若無效可增至800mgQd。 兩性霉素B 0.7mg/kg iv Qd直至患者熱退及癥狀緩解，加用5FC25-37.5mg/kg Q6h。肺炎或霉菌血癥： 兩性霉素B 0.6-1.2mg/kg iv Qd直至癥狀緩解。 氟康唑 400mg Qd 54.治療原則（

26、三）腦膜炎：54.治療原則（四）組織胞漿菌病： 兩性霉素B 50mg iv Qd（10-15mg/kg)。依曲康唑 200mg Tid 3-4天后改為 200mg Bid 。55.治療原則（四）組織胞漿菌?。?5.關(guān)于霉菌感染的預(yù)防 一般不主張預(yù)防56.關(guān)于霉菌感染的預(yù)防 一般不主張預(yù)防56.分支桿菌感染 結(jié)核桿菌感染 MAC感染57.分支桿菌感染 結(jié)核桿菌感染57.HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)TB是HIV/AIDS最常見的疾病，而且是導(dǎo)致艾滋病死亡的主要原因。TB可以發(fā)生在HIV感染的任何階段，但是經(jīng)常發(fā)生在HIV感染的早期。艾滋病多合并播散型和肺外結(jié)核a肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型b結(jié)核菌

27、檢查陽性率底c結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性率低d58.HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)TB是HIV/AIDS最常HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非特異性如果病人咳嗽超過3周，伴咳痰、體重下降。病人可以有發(fā)熱、盜汗、體重下降或不適也可能是由于艾滋病的消耗綜合癥、MAC、CMV或其他的機(jī)會(huì)性感染TB不論是否合并HIV感染，是可以治愈的，但是合并HIV后抗結(jié)核治療的效果較差，副作用多59.HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非艾滋病合并結(jié)核病的診斷肺結(jié)核的診斷肺外結(jié)核的診斷：肺外結(jié)核的全身癥狀是：發(fā)熱、盜汗、體重減輕。許多肺外結(jié)核的病人同時(shí)有肺結(jié)核。淋巴結(jié)核常侵

28、及頸部淋巴結(jié)。在免疫抑制嚴(yán)重情況下，結(jié)核性淋巴結(jié)炎可呈急性化膿性淋巴結(jié)炎。60.艾滋病合并結(jié)核病的診斷肺結(jié)核的診斷60.艾滋病合并結(jié)核病的診斷肺結(jié)核的診斷癥狀和病史：不論是否合并有艾滋病，肺結(jié)核的癥狀是相同的即：超過3周的咳嗽；盜汗和發(fā)熱；食欲和體重下降；疲勞和乏力；胸痛；咯血。其他部位的結(jié)核在艾滋病中更常見。體征：無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查：痰涂片和痰培養(yǎng)，但是痰涂片抗酸染色陰性率約在HIV陽性的肺結(jié)核的病人是50%。明顯高于HIV陰性的病人。胸片：如果只有一次痰涂片陽性或兩次均陰性，而且經(jīng)過廣譜抗生素治療一周仍咳嗽要考慮再行胸片檢查。61.艾滋病合并結(jié)核病的診斷肺結(jié)核的診斷61.合并HIV/AID

29、S的肺結(jié)核胸片特點(diǎn)在HIV感染的早期胸片是典型的上肺葉的滲出兩側(cè)的滲出 空洞形成肺纖維化在HIV感染晚期：是不典型的。在下肺葉間質(zhì)性滲出沒有空洞形成62.合并HIV/AIDS的肺結(jié)核胸片特點(diǎn)在HIV感染的早期胸片是肺外結(jié)核的診斷與HIV/AIDS有關(guān)的肺外結(jié)核有：淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎、粟粒性結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎。肺外結(jié)核在HIV/AIDS中是非常見的；很多有肺外結(jié)核的病人同時(shí)有肺結(jié)核；肺外結(jié)核的診斷是非常困難的，常常是排除性診斷；肺外結(jié)核的治療同肺結(jié)核的治療。肺外結(jié)核的診斷：肺外結(jié)核的全身癥狀是：發(fā)熱、盜汗、體重減輕。許多肺外結(jié)核的病人同時(shí)有肺結(jié)核。淋巴結(jié)核常侵及頸部淋巴結(jié)。在

30、免疫抑制嚴(yán)重情況下，結(jié)核性淋巴結(jié)炎可呈急性化膿性淋巴結(jié)炎。63.肺外結(jié)核的診斷與HIV/AIDS有關(guān)的肺外結(jié)核有：淋巴結(jié)結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核的診斷應(yīng)該鑒別的疾?。篜GL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴瘤或肉瘤、藥物引起的反應(yīng)（苯妥英）PGL的特點(diǎn)：PGL是HIV感染的一種表現(xiàn)，可以出現(xiàn)在50%以上的病人. 主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大直徑超過1cm；發(fā)生在腹股溝以外的兩處以上的部位；腫大超過3個(gè)月。當(dāng)淋巴結(jié)變軟、有觸痛、不對(duì)稱、有粘連、有波動(dòng)感、快速增大、伴發(fā)熱、盜汗、體重減少，應(yīng)懷疑結(jié)核性淋巴結(jié)??；64.淋巴結(jié)結(jié)核的診斷應(yīng)該鑒別的疾?。篜GL、淋巴瘤、KS、癌性淋淋巴結(jié)結(jié)核的診斷若臨床特點(diǎn)顯示其他原因造成的淋巴結(jié)

31、病，則作針吸淋巴結(jié)檢查（若針吸物為奶酪樣，涂片可見抗酸桿菌，可以診斷結(jié)核）結(jié)核性淋巴結(jié)可用針刺吸取涂片查抗酸桿菌，陽性率達(dá)70%。如摘除淋巴結(jié)，切面涂片查抗酸桿菌，陽性率可增至80%。若針吸后仍無法診斷，可作淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)活檢應(yīng)除外惡性腫瘤。結(jié)核也可造成縱膈及腹腔淋巴結(jié)病變，可作X線，B超及CT檢查。對(duì)這種情況只能經(jīng)驗(yàn)治療，除非可在有條件的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在CT，B超或熒光指導(dǎo)下65.淋巴結(jié)結(jié)核的診斷若臨床特點(diǎn)顯示其他原因造成的淋巴結(jié)病，則作針結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎若不及時(shí)治療可危及生命患者有漸進(jìn)性頭痛和意識(shí)下降；頸強(qiáng)直，克氏征陽性診斷依賴于臨床表現(xiàn) 和腰穿腦脊液檢查（白細(xì)胞增加，以淋巴細(xì)胞為主，

32、蛋白質(zhì)增多，葡萄糖下降，有時(shí)可見抗酸桿菌；如果有條件，一定要作隱球菌抗原試驗(yàn)以排除隱球菌腦膜炎。如果無條件，作腦脊液鏡檢（墨汁染色），若有條件作真菌培養(yǎng)；結(jié)核性腦膜炎患者需住院治療。66.結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎若不及時(shí)治療可危及生命66.結(jié)核性胸膜炎臨床癥狀有局部胸痛、氣短、局部運(yùn)動(dòng)受限，積液多時(shí)縱膈向健側(cè)推移。X-線上積液呈白色不透光影像。超聲檢查可查出液體。抽出胸腔積液多呈草黃色，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般高達(dá)1000-2500/mm3，淋巴細(xì)胞較多。有時(shí)液體呈血性。一旦液體變膿性則系結(jié)核性膿胸。結(jié)核性胸膜炎可由積液中查抗酸桿菌，亦可行胸膜活檢明確診斷，胸膜活檢的確診率為75%。67.結(jié)核性胸膜炎臨

33、床癥狀有局部胸痛、氣短、局部運(yùn)動(dòng)受限，積液多時(shí)結(jié)核性心包積液 主要表現(xiàn)為心血管方面的癥候，應(yīng)用心電圖、X-線和心波記錄儀檢測(cè)。臨床上表現(xiàn)為：胸痛、氣短、咳嗽、季肋部疼痛、腹脹（腹水）、下肢浮腫。心血管癥候：心動(dòng)過速、低血壓、奇脈、頸動(dòng)脈壓升高、心音遙遠(yuǎn)等。有時(shí)病人臨床癥狀不明顯，一旦病人出現(xiàn)腹水和下肢浮腫，就應(yīng)考慮輕度心包積液的可能。在結(jié)核病和艾滋病高發(fā)區(qū)，一旦懷疑結(jié)核性心包炎，可用抗結(jié)核藥物試驗(yàn)治療。68.結(jié)核性心包積液 主要表現(xiàn)為心血管方面的癥候，應(yīng)用心電圖、X-粟粒性結(jié)核粟粒性結(jié)核來源于血型播散。病人出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降、肝脾增大。胸片顯示：彌漫性、均勻分布的小的粟粒狀結(jié)節(jié)。全血細(xì)胞

34、減少。細(xì)菌學(xué)的診斷可能來自痰、腦脊液和骨髓。69.粟粒性結(jié)核69.非典型分支桿菌感染鳥分支桿菌：主要為肺內(nèi)感染，由于胃腸道是MAC的入侵門戶，所以，常見表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、消化不良、厭食、體重下降和肝脾腫大。發(fā)熱和夜間盜汗也可發(fā)生，且常見病原體向血液、骨髓、淋巴結(jié)、肝和脾等器官播散。胸片表現(xiàn)為局灶性，進(jìn)一步發(fā)展可形成空洞。70.非典型分支桿菌感染鳥分支桿菌：主要為肺內(nèi)感染，由于胃腸道是治療原則（一）MAC的治療：三聯(lián)藥物治療，療程尚不清，許多人主張終身服用：克拉霉素 500mg bid乙胺丁醇 15mg/kg.d第三種藥物：利福平600mg/d或環(huán)丙沙星500mg bid。71.治療原則（一）M

35、AC的治療：三聯(lián)藥物治療，療程尚不清，許多人治療原則（二）異煙肼（INH） 300mg Qd 并應(yīng)用維生素B6500mg Qd 加用：乙胺丁醇 15mg/kg Qd 加用：吡嗪酰胺（PZA） 15-25mg/kg Qd 加用：利福平（RFP） 600mg Qd四聯(lián)療法持續(xù)2個(gè)月，然后INH，維生素B6及RFP 4個(gè)月或6個(gè)月直到細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。 72.治療原則（二）72.治療原則（三）替代療法：四聯(lián)療法2個(gè)月后可試用4個(gè)月的INH 900mg Biw及RFP 600mg Bid. 耐藥菌株的治療:推薦如下：乙胺丁醇 25mg/kg Qd 加用：吡嗪酰胺（PZA） 25mg/kg Qd加用：奧復(fù)

36、星 400mg Bid或環(huán)丙沙星 750mg Bid。加用：阿米卡星 5mg/kg iv Qd。 73.治療原則（三）替代療法：四聯(lián)療法2個(gè)月后可試用4個(gè)月的INH抗結(jié)核治療與HAART狀況推薦治療肺結(jié)核且CD450/l或肺外結(jié)核開始治療結(jié)核。一旦結(jié)核的治療能夠耐受，立即開始如下的其中一種ZDV/3TC/ABCZDV/3TC/EFVZDV/3TC/SQV/rZDV/3TC/NVP肺結(jié)核且CD4 50-200/l或淋巴細(xì)胞總數(shù)200/l或淋巴細(xì)胞總數(shù)1200/l治療結(jié)核。如果可能，監(jiān)測(cè)CD4計(jì)數(shù)有指征的話，按表3開始ART74.抗結(jié)核治療與HAART狀況推薦治療肺結(jié)核且CD450/l抗逆轉(zhuǎn)錄病毒

37、藥與抗癆藥之間的相互作用IDV與利福平：利福平使IDV 降低 89%所以建議不聯(lián)合使用。IDV與利福布?。豪２级∈笽DV 降低 32%， IDV使利福布丁增加2倍。所以降低利福布丁劑量到 150 mg /日(或300 mg 23次/周);IDV 劑量 改為1000 mg 3/日75.抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥與抗癆藥之間的相互作用IDV與利福平：利福平使抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥與抗癆藥之間的相互作用EFV與利福平：利福平使EFZ 降低25-33%，因此EFV 800mg /日EFV與利福布?。篍FZ 無變化；利福布丁降低35%。所以增加利福布丁劑量到 450-600 mg/日 (或600 mg23次/周)；EFZ

38、無變化76.抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥與抗癆藥之間的相互作用EFV與利福平：利福平使抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥與抗癆藥之間的相互作用ddI與異煙肼：因?yàn)槿菀准又赝庵苌窠?jīng)炎的發(fā)生，所以合用時(shí)應(yīng)慎重。ddI與乙胺丁醇NVP與利福平：利福平使NVP 降低 37%，如果沒有可以替換的藥物，可以小心使用。NVP與利福布?。豪２级∈筃VP 降低16%，可以使用標(biāo)準(zhǔn)劑量77.抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥與抗癆藥之間的相互作用ddI與異煙肼：因?yàn)槿菀譎IV/AIDS中結(jié)核病的預(yù)防適應(yīng)癥：當(dāng)艾滋?。℉IV/AIDS）病人感染結(jié)核菌，PPD皮試陽性時(shí)（PPD直徑大于5mm)或病人CD4 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)200 /mm3 時(shí)，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性化療，其方案是：

39、（一）異煙肼，每日一次，連續(xù)服用12個(gè)月。（二）異煙肼+利福噴丁、連續(xù)服用4-6個(gè)月。新生兒一旦感染HIV后，只要嬰兒無HIV發(fā)病癥狀，應(yīng)按計(jì)劃免疫要求，給予接種卡介苗。如兒童出現(xiàn)艾滋病癥狀，則不宜接種卡介苗。78.HIV/AIDS中結(jié)核病的預(yù)防適應(yīng)癥：當(dāng)艾滋?。℉IV/AI關(guān)于MAC的預(yù)防指征：CD450/l方案：克拉霉素500mg bid或阿奇霉素1200mg/周。79.關(guān)于MAC的預(yù)防指征：CD450/l79.弓形體病 弓形體腦炎：頭前部疼痛、低熱、意識(shí)模糊、定向力障耐。癲癇、中風(fēng)、復(fù)視、同側(cè)偏盲 、步態(tài)不穩(wěn)、震顫、個(gè)性改變、幻覺、最后昏迷死亡。即使治療，多在一年內(nèi)死亡。弓形體肺炎：與PCP難鑒別。弓形體視網(wǎng)膜炎：難與CMV引起的鑒別。 80.弓形體病 弓形體腦炎：頭前部疼痛、低熱、意識(shí)模糊、定向力障腦弓形體?。–T）CT：對(duì)比增強(qiáng)的局限性病灶，界限明顯的囊腫，腦周圍水腫可以看到。病灶通常小于2cm，MRI可以顯示多 個(gè)病灶，可以評(píng)價(jià)治療的有效性81.腦弓形體?。–T）CT：對(duì)比增強(qiáng)的局限性病灶，界限明顯的囊腫腦弓形體病（治療后，CT）多是既往感染復(fù)發(fā)頭痛、發(fā)熱、癲癇發(fā)作?？构误w病治療，3周后膿腫和水腫消失原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤病人的MRI出現(xiàn)單一病灶的機(jī)會(huì)比弓形體病病人多4倍。82.腦弓形體?。ㄖ委熀?，CT）多是既往感染復(fù)發(fā)82.實(shí)驗(yàn)室診斷：血清學(xué)