醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全課件

1、第十六章 腎功能不全（Renal Insufficiency，RI）醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全1第十六章 腎功能不全（Renal Insufficien 腎臟的生理功能 維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 排泄功能： 代謝產(chǎn)物、藥物、毒物調(diào)節(jié)功能： 調(diào)節(jié)水電平衡；酸堿平衡；維持血壓內(nèi)分泌功能：腎素、促紅素(EPO)、PGs、活性VitD醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全2 腎臟的生理功能 維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)25 50 75 100腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全3內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨25 腎功能不全（RI）: 病因引起腎功能嚴(yán)重

2、障礙時，內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，表現(xiàn)為：代謝產(chǎn)物蓄積水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂伴有尿量、尿成分改變 引起的一系列病理生理變化 腎臟內(nèi)分泌功能障礙發(fā)病的疾緩與病程長短慢性腎功能衰竭急性腎功能衰竭醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全4腎功能不全（RI）:發(fā)病的疾緩與病程長短慢性腎功能衰竭急性腎醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全5醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全5醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全6醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全6 一、腎小球濾過功能障礙 GFR 125 ml/min 1. 腎血流量減少 2. 有效率過壓 3. 濾過面積 4. 濾過膜通透性二、腎小管障礙 重吸收、分泌、排泄 1.近曲小管障礙 2.髓袢

3、功能障礙 3.遠曲小管、集合管功能障礙血壓、血容量和血管收縮尿路梗阻、腎小管阻塞及間質(zhì)水腫濾過面積急劇炎癥、缺氧、抗原抗體復(fù)合物型腎小管酸中毒型腎小管酸中毒吸收 NaCl，間質(zhì)高滲（腎盂腎炎）第一節(jié) RI的基本發(fā)病環(huán)節(jié)醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全7 血壓、血容量和血管收縮尿路梗阻、腎小管阻塞及間質(zhì)水腫濾過三、腎內(nèi)分泌功能障礙 1. RAAS 2. EPO 3. 1,25-(OH)2 D3 D3(肝臟) 25-(OH) D3 (腎臟)1,25-(OH)2 D3 4. KKPGS 激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)(高血壓) 5. 滅活 PTH、胃泌素醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全8三、腎內(nèi)分泌

4、功能障礙醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全8第二節(jié) 急性腎功能衰竭(ARF) Acute Renal Failure 概念：病因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇降低，機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的急性病理過程，表現(xiàn)為： 水中毒， 氮質(zhì)血癥，高鉀血癥，代謝性酸中毒， 少尿型ARF 非少尿型ARF 醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全9第二節(jié) 急性腎功能衰竭(ARF)醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全10醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全10一、ARF的原因與分類 病因分為三類：腎前性、腎性、腎后性80%為急性腎小管壞死12%為原發(fā)性腎實質(zhì)性疾病所致5%為腎后性梗阻性腎病。醫(yī)學(xué)超級全之病生0

5、16腎功能不全11一、ARF的原因與分類醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全11（一）腎前性： 腎臟血液灌注急劇減少，而無器質(zhì)性病變。 1.血容量的不足：大失血，胃腸失液，脫水 2.心輸出量減少 心衰 3.肝腎綜合征 a：腎灌流不足；b：腎小管壞死 4.血管床容量的擴張 過敏性休克 功能性急性腎衰，持續(xù)灌注不足可導(dǎo)致腎小管壞死，發(fā)展為器質(zhì)性腎衰。 醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全12醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全12（二）腎性腎衰 腎臟實質(zhì)性病變引起的急性腎功能衰竭。 1.急性腎小管壞死(ATN) 腎缺血：持續(xù)性的腎臟血流灌注不足所致； 腎中毒：外源性：腎毒性藥物，重金屬，有機毒物，生物毒素等；

6、 內(nèi)源性：肌紅蛋白、血紅蛋白和尿酸等。 2.急性腎小球腎炎 感染后變態(tài)反應(yīng)，兩側(cè)腎臟彌漫性腎小球損害溶血性鏈球菌，3-8歲兒童為多見 3.急性間質(zhì)性腎炎 間質(zhì)炎癥水腫、炎癥細胞浸潤、腎小管退行性變化 感染：細菌、病毒、寄生蟲等； 藥物：青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類等。 4.急性腎血管疾病腎血管部分或完全閉塞后血流減少，影響腎小球的血管疾病超敏反應(yīng)性血管炎（過敏性紫癜）纖維蛋白絲引起血管阻塞的疾病(血栓性血小板減少性紫癜)醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全13（二）腎性腎衰腎血管部分或完全閉塞后血流減少，影響腎小球的血（三）腎后性腎衰 從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常轉(zhuǎn)為無尿。 常見原

7、因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。 多為可逆性，早期無腎實質(zhì)損害，腎小球有效濾過壓，GFR ，如能及時解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全14（三）腎后性腎衰 醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全142003年9月，有香港媒體指出，劉若英（奶茶）因長期憋尿，外加長期服用利尿劑替臉蛋消腫，目前一個腎臟功能幾乎萎縮。20日，劉的助理說事情沒有那么嚴(yán)重。 醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全152003年9月，有香港媒體指出，劉若英（奶茶）因長期憋尿，外醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全16醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全16二、急性腎功能衰竭

8、(ARF)發(fā)病機制 GFR的下降是ARF 發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。 腎小球、腎血管的功能紊亂 GFR，涉及 腎小管功能障礙 腎細胞的損傷 ARF的發(fā)生機制是多種因素、多種機制綜合作用的結(jié)果。醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全17二、急性腎功能衰竭(ARF)發(fā)病機制 醫(yī)學(xué)超級全之病生016(一)腎小球因素 腎缺血和腎小球病變，均可使GFR下降，導(dǎo)致少、無尿 1. 腎血流減少 ARF初期的主要發(fā)病機制 (1) 腎灌注壓降低 BP (2) 腎血管收縮 CA、RAAS、ET ，PG (3) 內(nèi)皮細胞腫脹 缺血再灌注使氧自由基 ；“鈉泵”失靈 (4) 腎血液流變學(xué)變化 纖維蛋白原，粘度 ；紅細胞、血小板聚集 DI

9、C 2.腎小球病變 腎小球腎炎、腎小球膜病變?yōu)V過面積減少醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全18(一)腎小球因素 2.腎小球病變醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能(二)腎小管因素 ARF初期和功能性腎衰，腎血管收縮使腎血流減少。 RI持續(xù)期，腎小管壞死時，腎小管阻塞和尿液返流入間質(zhì)起重要作用。 因此 ，不同病因及腎衰不同時期，其發(fā)病的主導(dǎo)環(huán)節(jié)不盡相同。 1. 腎小管阻塞 (1) 細胞脫落碎片 (2) 腎小管管腔內(nèi)壓，有效濾過壓 ，GFR (3) 異型輸血的Hb、擠壓綜合征的Mb形成管型管型（cast）：在一定條件下，腎臟濾出的蛋白質(zhì)以及細胞或碎片在腎小管（遠曲）、集合管中凝固后，可形成圓柱形蛋白聚體而隨

10、尿液排出。醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全19(二)腎小管因素管型（cast）：在一定條件下，腎臟濾出的蛋醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全20醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全202.腎小管原尿返流 持續(xù)性腎缺血或腎毒物 腎小管上皮細胞壞死 ，基膜斷裂，尿液回漏至腎間質(zhì)。原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細血管GFR少、無尿 尿量減少 腎間質(zhì)水腫 壓迫腎小管和血管 囊內(nèi)壓增高，GFR醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全212.腎小管原尿返流原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管GFR少、無尿（三）腎組織細胞損傷及其機制 腎內(nèi)各種組織細胞受損而出現(xiàn)的代謝、功能以及形態(tài)結(jié)構(gòu)的紊亂是ARF時GFR持續(xù)降低、內(nèi)環(huán)境紊亂的基

11、本機制。 1.受損細胞 腎小管細胞 小管破裂性損傷 基底膜破壞，腎小管各段均可受累壞死性損傷 但并非每個腎單位均出現(xiàn)損傷， 腎毒性損傷 基底膜完整，主要損傷近球小管 ，可累 及所有腎單位，主要見于腎中毒。凋亡性損傷 腎中毒及腎缺血，細胞凋亡嚴(yán)重，常發(fā)生在遠端腎小管，表現(xiàn)為核斷裂，微絨毛消失，出現(xiàn)凋亡小體。醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全22（三）腎組織細胞損傷及其機制凋亡性損傷 腎中毒及腎缺血(2) 內(nèi)皮細胞 內(nèi)皮細胞受損時結(jié)構(gòu)和功能異常表現(xiàn)： 內(nèi)皮細胞腫脹：管腔變窄，血流阻力 ，血流 ； 內(nèi)皮細胞受損：血小板聚集與微血栓形成，毛細管內(nèi)凝血； 釋放舒縮血管因子失衡：前者 ，后者 (3) 系膜細

12、胞 內(nèi)源性活性因子 (Ang、ADH) 及外源性藥物 (慶大霉素、腺苷) 可引起系膜細胞收縮腎小球血流阻力腎小球濾過面積和Kf，進而促使 GFR。醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全23(2) 內(nèi)皮細胞醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全23醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全24醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全242.細胞損傷的機制 細胞能量代謝和膜轉(zhuǎn)運系統(tǒng)功能變化所致。 ATP產(chǎn)生及Na+-K+-ATP酶活性 細胞內(nèi)鈣超載、細胞水腫、 Na+ 水潴留 自由基產(chǎn)生與清除 還原型谷胱甘肽（GSH） 磷脂酶活性醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全252.細胞損傷的機制 還原型谷胱甘肽（GSH）醫(yī)學(xué)超級全之三、A

13、RF時的功能代謝變化少尿型ARF的發(fā)展過程：少尿期、多尿期和恢復(fù)期(一) 少尿期 1. 尿變化 (1) 少尿或無尿 (2) 低比重尿 (3) 尿鈉高 (4) 血尿、蛋白尿、管型尿400 或 100 ml/24h1.011.02 原尿濃縮障礙對Na+重吸收下降腎小球、腎小管受損醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全26三、ARF時的功能代謝變化400 ml/24h，進入多尿期，腎小管壞死得到及時正確的治療，腎小管上皮細胞得以再生、修復(fù)，病情好轉(zhuǎn)； 早期，因GFR仍，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，因而可伴有脫水、低鉀、低鈉等。 多尿可能的機制： 腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)； 受

14、損的腎小管上皮細胞開始修復(fù)； 滲透性利尿； 腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除。醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全30(二) 多尿期醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全30(三) 恢復(fù)期 一般發(fā)病后一個月左右進入恢復(fù)期，但腎功能完全恢復(fù)約需3-12月。血非蛋白氮減少，水、電解質(zhì)平衡紊亂得以糾正。 少數(shù)由于腎小管上皮和基底膜破壞，出現(xiàn)腎組織纖維化，并轉(zhuǎn)為CRF。醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全31(三) 恢復(fù)期 醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全31非少尿型ARF（泌尿功能障礙較輕腎小球損傷比腎小管 輕 ）氨基糖甙類的抗生素造影劑 急性腎小管壞死利尿劑、多巴胺和甘露醇 尿液沖刷化驗指標(biāo) 非少尿型 輕 400

15、-1000ml/d 尿鈉較少 氮質(zhì)血癥 少尿型 重少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化： 利尿、脫水 少尿型 非少尿型 漏診、治療不當(dāng) 醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全32非少尿型ARF（泌尿功能障礙較輕腎小球損傷比腎小管 輕 400-1000ml/d 尿鈉 少 氮質(zhì)血癥少尿型非少尿型腎小球GFR 下降0-400 ml/d 尿鈉 高 氮質(zhì)血癥腎小球損傷輕腎小管損傷輕比腎小球嚴(yán)重醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全33400-1000ml/d 尿鈉 少 氮質(zhì)血癥少四、防治原則 (一) 原發(fā)病的治療 積極治療原發(fā)??；快速準(zhǔn)確地補充血容量，維持有效循環(huán)血量，防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物 (二)

16、少尿期的治療 1. 控制輸入液量；處理高鉀血癥 2. 糾正酸中毒；控制氮質(zhì)血癥 (三) 多尿期補充水、電解質(zhì)和維生素 (四) 恢復(fù)期加強營養(yǎng)醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全34四、防治原則醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全34第三節(jié) 慢性腎功能衰竭（Chronic Renal Failure, CRF)概念： 病因使腎單位進行性破壞，殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物潴留、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙。 一、病因 （一）腎疾患 腎實質(zhì)破壞 慢性腎小球腎炎、腎結(jié)核、 腫瘤、全身性紅斑狼瘡、糖尿病和高血壓 （二）腎血管疾患 小動脈硬化、 （三）尿路慢

17、性梗阻 尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全35第三節(jié) 慢性腎功能衰竭醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全35二、發(fā)病過程 腎臟儲備能力強，CRF是一個緩慢而漸進的發(fā)展過程。 代償期 腎儲備能力下降，殘存腎單位功能性代償和肥大， 表現(xiàn)為腎小球濾過功能，腎臟的調(diào)節(jié)功能減弱。 腎臟通過改變尿量、尿液成分和酸堿度調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂。不能耐受額外的負荷增加 感染、創(chuàng)傷及失血 組織蛋白分解加強 腎血流減少，GFR醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全36二、發(fā)病過程不能耐受額外的負荷增加 醫(yī)學(xué)超級全之病 失代償期 腎實質(zhì)進一步受損，其儲備和代償能力逐漸下降，殘存腎單位已不能維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，

18、而逐漸出現(xiàn)RI以至RF的癥狀，最終以尿毒癥告終。 臨床出現(xiàn)： 多尿、輕度氮質(zhì)血癥、貧血和酸中毒、高磷血癥、低鈣血癥。醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全37 失代償期醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全37慢性腎功能不全的發(fā)展階段 GFR 內(nèi)生肌酐清除率 氮質(zhì)血癥 臨床表現(xiàn) (ml/min)腎臟貯備能 正常值的 腎排泄和調(diào)節(jié)功能正常 力喪失期 3060 30%以上 無 未出現(xiàn)任何癥狀 腎功能 25 25%30% 輕度,中度 可有酸中毒，腎濃縮功能 不全期 輕度損害（夜尿或多尿） 輕度貧血 腎衰竭期 1015 20%25% 較重 等張尿，代酸明顯，水、 鈉潴留，低鈣、高磷，嚴(yán) 重貧血，輕度的胃腸道癥 狀

19、和精神神經(jīng)癥狀 尿毒癥期 10 20% 嚴(yán)重 有全身性中毒癥狀，繼發(fā) 性甲狀旁腺功能亢進癥， 明顯水、電解質(zhì)和酸堿平 衡紊亂醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全38慢性腎功能不全的發(fā)展階段醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全38內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)25 50 75 100腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全39內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨25 三、CRF發(fā)病機制1. 健存腎單位學(xué)說 (IN) 2. 矯枉失衡學(xué)說 3. 腎小球過度濾過學(xué)說4. 腎小管與間質(zhì)細胞損傷學(xué)說醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全40三、CRF發(fā)病機制醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全401.

20、 健存腎單位日益減少 病因都導(dǎo)致病變腎單位功能喪失，健存腎單位代償；健存腎單位日益減少，不足以維持正常泌尿，內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)RI癥狀。病 因腎單位不斷破壞健存腎單位日益腎功能代償仍不全腎功能衰竭醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全411. 健存腎單位日益減少病 因腎單位不斷破壞健存腎單位日益 2. 矯枉失衡（trade-off） 對健存腎單位學(xué)說的補充和發(fā)展。 當(dāng)腎單位GFR進行性減少，以致某溶質(zhì)濾過減少時，機體通過分泌某種體液因子來促進該物排泄，但新反應(yīng)又對機體其他生理功能產(chǎn)生了不良影響，導(dǎo)致新的不平衡，并可能產(chǎn)生新癥狀，加重病情發(fā)展。醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全42 2. 矯枉失衡（tra

21、de-off）醫(yī)學(xué)超級全之 矯枉失衡GFR血中某物質(zhì)(P)(矯枉)濃度正常某因子(PTH)機體損害(失衡) 腎性骨營養(yǎng)不良 導(dǎo) 致： 轉(zhuǎn)移性鈣化 周圍神經(jīng)病變 皮膚瘙癢(促進排泄)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進溶骨作用，骨P釋放。醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全43 矯枉失衡GFR血中某物質(zhì)(P)(矯枉)某因子(PT 3. 腎小球過度濾過學(xué)說 健存腎單位負荷過重導(dǎo)致腎小球纖維化、硬化， 腎單位繼續(xù)破壞，導(dǎo)致腎衰。醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全44 3. 腎小球過度濾過學(xué)說醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎4. 腎小管與間質(zhì)細胞損傷學(xué)說毒物、代謝性疾患引起慢性間質(zhì)性腎小管性腎炎，損傷超過腎小球和血管。間質(zhì)有炎癥

22、細胞浸潤和纖維化。醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全454. 腎小管與間質(zhì)細胞損傷學(xué)說醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不四、對機體的影響(一) 泌尿功能障礙1. 尿量的變化 早期：夜尿，多尿 晚期：少尿 夜尿： 機制： CRF，健存腎單位 夜以繼日 排出代謝廢物和水分； 腎小管濃縮功能受損，重吸收水分減少。 多尿： 機制： 原尿流速快 健存腎單位功能代償性增加， 原尿量增加，溶質(zhì)多，流速快，妨礙水重吸收； 尿濃縮功能低 慢性腎盂腎炎, 髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞。 滲透性利尿 原尿尿素等多，滲透壓高 少尿和無尿： 腎單位極度減少，GFR醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全46四、對機體的影響醫(yī)學(xué)超級全之病生016

23、腎功能不全46 尿滲透壓的變化 正常尿相對密度：1.0021.035 早期 腎濃縮能力，而稀釋功能正常，出現(xiàn)低滲尿。（尿相對密度最高1.020） 晚期 腎濃縮和稀釋能力均喪失，產(chǎn)生等滲尿（尿相對密度固定于1.0081.012），尿滲透壓為266300 mmol/L (正常為3601450 mmol/L) 尿液成分的改變 蛋白尿 + + + + 腎小球濾過膜的通透性增加； 腎小管上皮細胞受損，蛋白質(zhì)重吸收減少。 血尿和膿尿 紅細胞、白細胞醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全47 尿滲透壓的變化 正常尿相對密度：1.0021(二) 體液內(nèi)環(huán)境的改變 氮質(zhì)血癥 由于GFR下降，含氮的代謝廢物，如：尿素、肌酐、尿酸等，這些NPN在體內(nèi)蓄積。 NPN還包括中分子多肽類、氨基酸和胍類等。 酸中毒排H+ HCO3重吸收GFR 酸代謝產(chǎn)物排出磷酸、硫酸蓄積醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功能不全48(二) 體液內(nèi)環(huán)境的改變 酸中毒醫(yī)學(xué)超級全之病生016腎功 電解質(zhì)紊亂 鈉代謝障礙 腎臟調(diào)節(jié)鈉的能力下降 CRF的腎為“失鹽性腎”，尿鈉含量很高，表現(xiàn)為低鈉血癥。 機制： 滲透性利尿 CRF時 NPN等代謝廢物抑制腎小管重吸收鈉 終末期時，腎調(diào)節(jié)鈉的能力喪失，尿鈉排出減少，高鈉血癥較常見。 鉀代謝障礙 CRF病人能長久維持鉀代謝平衡，一般不發(fā)生高鉀血癥。 若 攝入超過排泄，