醫(yī)學(xué)課件腦損傷康復(fù)治療

1、 概 述顱腦損傷 (traumatic brain injury, TBI) 系致傷外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機(jī)械形變(mechanical distortion)，引起暫時(shí)性或永久性神經(jīng)功能障礙。在我國，其發(fā)病率僅次于四肢創(chuàng)傷，年發(fā)病率為55.4 /10萬人口。在美國，TBI的發(fā)病約為脊髓損傷的10倍, 發(fā)病率為3900/10萬人口。青年組發(fā)病率相對(duì)高。TBI男女比例為2 : 1，男性更嚴(yán)重。 概 述顱腦損傷 (traumatic b很多康復(fù)人員認(rèn)為顱腦外傷患者和腦血管意外患者康復(fù)目標(biāo)及訓(xùn)練方案是一樣的，但腦外傷病人有一定的表癥及特點(diǎn)，與一般腦血管意外不同，康復(fù)治療師

2、應(yīng)依據(jù)腦外傷的特點(diǎn)為病人制定康復(fù)計(jì)劃。 很多康復(fù)人員認(rèn)為顱腦外傷患者和腦血管意外患者康復(fù)目標(biāo)及訓(xùn)練方腦外傷的成因及分類 成因主要為直接的意外如交通意外、高處墮下、 頭部受重物撞擊等。 分類閉合性的腦外傷是腦組織與外界沒有相通；開放性的則是頭皮、顱骨等因外傷破裂，導(dǎo)致腦組織與外界相通。 腦外傷的成因及分類 成因腦外傷的恢復(fù) 腦外傷的恢復(fù)過程是經(jīng)過三個(gè)階段昏迷、半昏迷及清醒。部份腦外傷病人的昏迷階段會(huì)很長?？祻?fù)應(yīng)及早從昏迷階段開始，避免并發(fā)癥發(fā)生。在清醒階段時(shí)，病人可能有很多行為的改變、情緒、認(rèn)知方面的障礙。 腦外傷的恢復(fù) 腦外傷的恢復(fù)過程是經(jīng)過三個(gè)階腦外傷恢復(fù)取決于以下條件患者昏迷或不清醒的時(shí)間

3、越長，外傷越嚴(yán)重。嚴(yán)重的外傷會(huì)引起永久性的損傷及問題，恢復(fù)的時(shí)間就會(huì)相對(duì)地較長。受傷程度相似，他們恢復(fù)時(shí)間亦可有差別。若患者只有運(yùn)動(dòng)功能障礙，他們的恢復(fù)會(huì)比伴有認(rèn)知、情緒及行為障礙的較好。腦外傷恢復(fù)取決于以下條件患者昏迷或不清醒的時(shí)間越長，外傷越常見的功能障礙意識(shí)狀態(tài)：昏迷、半昏迷、意識(shí)模糊、錯(cuò)亂。運(yùn)動(dòng)功能障礙：可出現(xiàn)偏癱、單肢癱及局部 癱瘓。協(xié)調(diào)及平衡能力障礙、肌張力增高。感覺障礙 ：損傷支配區(qū)皮膚的淺感覺、溫度覺及關(guān)節(jié)覺都可能消失或減低 。視覺及聽覺的影響：視野會(huì)變窄、視力模糊、復(fù)視或眼部震顫。一側(cè)聽覺喪失。常見的功能障礙意識(shí)狀態(tài)：昏迷、半昏迷、意識(shí)模糊、錯(cuò)亂。常見的功能障礙認(rèn)知、情緒及行

4、為障礙：認(rèn)知障礙不能集中注意力、記憶力欠佳、空間關(guān)系紊亂、分辨方向或肢體困難等。情緒障礙情緒不穩(wěn)、焦慮、抑郁、容易沖動(dòng)、呆滯或有攻擊性等。行為障礙性格的轉(zhuǎn)變、燥狂、妄想、不能控制性欲、融入社會(huì)困難等。言語及交流障礙：語言理解及表達(dá)障礙、或言語錯(cuò)亂、口齒不清等。常見的功能障礙認(rèn)知、情緒及行為障礙：常見的功能障礙吞咽困難：吞咽食物或喝水時(shí)困難，易將食物吸入肺部。口部肌肉的控制欠佳或不協(xié)調(diào)，亦令病人不能咀嚼食物。失禁或控制大小便困難：病人在外傷后常會(huì)出現(xiàn)失禁的情況。他們不能自主地控制大小便。常見的功能障礙吞咽困難：吞咽食物或喝水時(shí)困難，易將食物吸入肺常見的并發(fā)癥及其它問題 常見的并發(fā)癥：主要是由于病

5、人臥床太久以引起的如褥瘡、呼吸道感染、關(guān)節(jié)攣縮。顱腦外傷還會(huì)引起其它問題癲癇發(fā)作、顱內(nèi)壓增高、骨折等。治療師應(yīng)留意病人有否出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表癥，如有必須馬上轉(zhuǎn)介病人到醫(yī)院進(jìn)行更詳細(xì)的診斷及檢查。常見的并發(fā)癥及其它問題 常見的并發(fā)癥：主要是由于病人臥床太久康復(fù)評(píng)定顱腦損傷的評(píng)定除了與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的評(píng)定內(nèi)容相同外，重點(diǎn)是行為及認(rèn)知方面的評(píng)定，如認(rèn)知功能、神經(jīng)心理、社會(huì)等方面對(duì)病人的影響?？祻?fù)評(píng)定顱腦損傷的評(píng)定除了與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的評(píng)定內(nèi)容相同外 腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定預(yù)測腦損傷的嚴(yán)重程度包括昏迷的時(shí)間、外傷后記憶遺忘（PTA）持續(xù)的時(shí)間及在Glasgow 昏迷量表的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)?；杳缘臅r(shí)間越短越好

6、，昏迷在4周以上是愈后較差，在昏迷或朦朧狀態(tài)期間，可用下列量表： 腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定預(yù)測腦損傷的嚴(yán)重程度包括昏迷的時(shí)間 Glasgow昏迷量表（GCS） 該項(xiàng)檢測是顱腦外傷評(píng)定中最常用的一種國際公認(rèn)的昏迷評(píng)定量表，是反應(yīng)病人意識(shí)喪失的深度，也可預(yù)測TBI的神經(jīng)行為預(yù)后。 Glasgow昏迷量表（GCS） 該項(xiàng)檢測是顱腦外傷 Glasgow 昏迷量表檢查者的試驗(yàn) 病人的反應(yīng) 評(píng)分睜眼 自發(fā) 自己睜眼 4 言語 大聲提問時(shí)患者睜眼 3 疼痛 捏患者時(shí)睜眼 2 疼痛 對(duì)任何刺痛無睜眼 1運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 口令 能執(zhí)行簡單的命令 6 疼痛 捏痛時(shí)患者推開檢查者的手 5 疼痛 捏痛時(shí)患者可撤出被捏的肢體部分

7、4 疼痛 捏痛時(shí)軀體異常屈曲（去皮質(zhì)狀態(tài)） 3 疼痛 捏痛時(shí)軀體呈伸展僵硬（去大腦強(qiáng)直 2 疼痛 捏痛時(shí)患者全無反應(yīng) 1言語反應(yīng) 言語 能正確會(huì)話，并回答醫(yī)生她或他在哪里，年、月 5 言語 言語混亂或定向力障礙 4 言語 說話能被理解，但無意義 3 言語 能發(fā)聲音，但難以理解 2 言語 不發(fā)聲 1 Glasgow 昏迷量表檢查者的試驗(yàn) 顱腦外傷分四型： 輕 型：總分13-15分； 重 型：總分6-8分； 中 型：總分9-12分； 特重型：總分3-5分；顱腦外傷分四型： 輕 型：總分13-15分；蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘量表 外傷后記憶遺忘癥時(shí)間越短越好，超過11周獨(dú)立生活很因難。Galves

8、ton 定向力及記憶遺忘檢查（galveston orientation and amnesiatest, GOAT）是一種客觀的、可靠的預(yù)測外傷后記憶遺忘的方法，一般檢查外傷后至恢復(fù)記憶功能那段時(shí)間的情況。蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘量表 外傷后記憶遺忘癥時(shí)間越短越Galveston 定向力及記憶遺忘檢查姓 名 檢查日期：性 別 男 女 星 期：一 二 三 四 五 六 日年 齡 時(shí) 間：上午 下午出生日期 損傷日期：診 斷 錯(cuò)誤分1、你叫什么名字（2分） 你的出生日期（4分） 你住在哪里（4分） 2、你現(xiàn)在在哪里（城市名）（5分） 醫(yī)院（5分）（不需要陳述醫(yī)院名稱） 3、你哪一天住進(jìn)這家醫(yī)院（

9、5分） 你是怎么來到這家醫(yī)院（5分） 4、受傷后你能記住第一件事是什么（5分） 你能詳細(xì)描述傷后記住第一件事嗎（5分） Galveston 定向力及記憶遺忘檢查姓 名 5、你能描述事故發(fā)生前的最后一件事嗎（5分） 你能詳細(xì)描述事故發(fā)生前最后一件事 （如日期、伴隨情況）（5分）6、現(xiàn)在幾點(diǎn)（最高分5分，與當(dāng)時(shí)時(shí)間相差半個(gè)小時(shí)扣1分， 依次類推，直至5分扣完為止）7、今天是星期幾（與正確差1天扣1分，依次類推， 直至5分扣完為止）8、今天是幾號(hào)（與正確日期差1天扣1分， 直至5分扣完為止）9、現(xiàn)在是幾月份（相差1月扣5分，最多扣15分）10、今年是哪一年（相差一年扣10分，最多扣30分）總錯(cuò)誤分：

10、總分=100 - 錯(cuò)誤總分 5、你能描述事故發(fā)生前的最后一件事嗎（ 功能及預(yù)后評(píng)測的評(píng)估量表最常見的評(píng)估量表是Glasgow預(yù)后量表（glasgow outcome scale, GOS）和殘疾分級(jí)量表（disabiliyt rating scale, DRS)。 功能及預(yù)后評(píng)測的評(píng)估量表最常見的評(píng)估量表是GlasGlasgow預(yù)后量表 它是對(duì)顱腦外傷病人恢復(fù)及其結(jié)局進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)病人能否恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)、生活能否自理、殘疾嚴(yán)重程度分為5個(gè)等級(jí)：死亡、植物狀態(tài)、重度殘疾、中度殘疾、恢復(fù)良好。Glasgow預(yù)后量表 它是對(duì)顱腦外傷病人恢復(fù)及其結(jié)局 Glasgow預(yù)后量表 得分 等級(jí) 標(biāo)準(zhǔn)1 死亡

11、腦損傷直接和間接原因致死2 持續(xù)植物狀態(tài) 病人保持長期無反應(yīng)及無言語，病人可以 有睜眼及周期性睡眠-清醒，但大腦皮質(zhì) 無任何功能3 重度殘疾 由于精神或身體（通常兩者兼有）殘疾， 日常生活不能自理， 神志清，個(gè)別病人有 重度精神殘疾合并少量或沒有軀體殘疾4 中度殘疾 可乘坐公共交通工具旅行和在專門環(huán)境中 學(xué)習(xí)和工作，因此能獨(dú)立日常生活。殘疾 包括不同程度語言障礙、偏癱或共濟(jì)失調(diào)， 智力和記憶力缺陷及性格改變，獨(dú)立性超出 病人在家里保持自我照顧能力范圍5 恢復(fù)良好 雖然可能有較少的神經(jīng)和病理缺陷，但能 恢復(fù)正常生活。 Glasgow預(yù)后量表 得分 等級(jí) 殘疾分級(jí)量表DRS包括一個(gè)逆向GCS，附加

12、基本功能技巧、就業(yè)能力和總的依賴水平的檢測。DRS主要用中度和重度殘疾的顱腦外傷病人，目的是評(píng)定功能狀態(tài)及隨其時(shí)間的變化，DRS的最大優(yōu)點(diǎn)是覆蓋面廣，從昏迷到社區(qū)活動(dòng)，從睜眼、言語運(yùn)動(dòng)反應(yīng)到心理、認(rèn)知、社會(huì)活動(dòng)。DRS量表共分8項(xiàng)，前3項(xiàng)為GCS的簡化，反應(yīng)殘損，第46項(xiàng)反應(yīng)殘疾，第7、8項(xiàng)反應(yīng)了殘障。 殘疾分級(jí)量表DRS包括一個(gè)逆向GCS，附加基本功能技 殘疾分級(jí)量表（DRS）評(píng)分 項(xiàng)目 類別 喚醒/意識(shí)反應(yīng)性 睜眼 0=自發(fā) 1=語言 2=疼痛 3=無反應(yīng) 言語反應(yīng) 0=有定向力（時(shí)間全問） 1=混亂 2=無意義 3=難以理解 4=不發(fā)聲 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 0=服從命令 1=刺激局部疼痛 2=刺激

13、及疼痛肢體回縮 3=疼痛引起屈曲 4=疼痛引起外展 5=對(duì)疼痛無反應(yīng) 殘疾分級(jí)量表（DRS）評(píng)分 項(xiàng)目 承擔(dān)下列活動(dòng)的認(rèn)知能力 （注意：身體能力不需測定） 進(jìn)食 0=完全知道如何做及何時(shí)做 入廁 1=部分知道如何做及何時(shí)做 修飾 2=極少知道如何做及何時(shí)做 3=有完成這些活動(dòng)的認(rèn)知能力 依靠其它因素 （注意身體需要的幫助） 功能水平 0 完全獨(dú)立 1在特定環(huán)境中獨(dú)立 2輕度依賴 3中度依賴 4明顯依賴 5完全依賴醫(yī)學(xué)課件腦損傷康復(fù)治療 心理社會(huì)適應(yīng) 就業(yè)能力 0=沒有限制 1=造擇工作，有競爭 2=保護(hù)工作，無競爭 3=不能就業(yè) 總分殘疾的分類：0分：無殘疾； 13分：輕度殘疾； 46分：中度

14、殘疾； 711分：重度殘疾；1216分：嚴(yán)重殘疾； 1721分：非常嚴(yán)重殘疾； 2224分：植物狀態(tài)；2529分：嚴(yán)重植物狀態(tài)；30分：死亡。 神經(jīng)行為恢復(fù)階段的評(píng)估認(rèn)知功能水平由Rancho Los Amigos 醫(yī)療中心建立，它描述TBI神經(jīng)行為恢復(fù)順序及在每一個(gè)階段提出認(rèn)知康復(fù)的原理。神經(jīng)行為恢復(fù)階段的評(píng)估認(rèn)知功能水平由Rancho Los ARancho Los Amigos 認(rèn)知功能水平水平 名稱 描述 無反應(yīng) 處于深睡眠，對(duì)任何刺激完全無任 何反應(yīng) 一般反應(yīng) 處于安靜休息狀態(tài)，對(duì)傷害性刺激 的反應(yīng)是粗大運(yùn)動(dòng) 局部反應(yīng) 可以隨命令做自發(fā)的有目的的運(yùn)動(dòng)， 但不持久 錯(cuò)亂煩燥行為 錯(cuò)亂、

15、遺忘和注意力不集中，可以 有攻擊行為 錯(cuò)亂不適當(dāng)行為 不激動(dòng)，但錯(cuò)亂和遺忘 錯(cuò)亂適當(dāng)行為 缺乏主動(dòng)性解決問題，需要組織和 監(jiān)督 自主適當(dāng)行為 在家庭及社區(qū)，遵循著日常生活常 規(guī)，技巧需監(jiān)督 有目的適當(dāng)行為 在家庭及社區(qū)技巧完全獨(dú)立，可有 認(rèn)知功能缺陷。 Rancho Los Amigos 認(rèn)知功能水平水平 嚴(yán)重顱腦外傷預(yù)后預(yù)測 較 差 較 好 GCS評(píng)分 7 CT掃描 顱內(nèi)出血 正常 大量 大腦半球兩側(cè)水腫 年齡 年老 年輕 瞳孔對(duì)光反射 瞳孔放大 瞳孔無放大 Doll 氏眼征 受損 完整 冰水試驗(yàn) 眼不偏離 眼偏向刺激側(cè) 對(duì)刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 去大腦強(qiáng)直 局部反應(yīng) 體感誘發(fā)電位 缺失 正常 損傷

16、后健忘癥持續(xù)時(shí)間 2wk 2wk嚴(yán)重顱腦外傷預(yù)后預(yù)測 認(rèn)知功能的評(píng)價(jià) Rivermead 知覺評(píng)價(jià)表：是著名的知覺功能評(píng)價(jià)方法，研究表明該方法對(duì)腦卒中及腦損傷患者認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)是有效的、可靠的。它包括16項(xiàng)內(nèi)容：認(rèn)知功能的評(píng)價(jià) Rivermead 知覺評(píng)價(jià)表：是著名的知覺 Rivermead 知覺評(píng)價(jià)表圖畫匹配 文章遺漏 三維空間復(fù)制物體匹配 圖形-背景辨識(shí) 立體復(fù)制顏色匹配 關(guān)聯(lián)圖畫 字母消去大小辨識(shí) 體像 自我識(shí)別系列辨識(shí) 右-左形狀復(fù)制動(dòng)物兩側(cè)辨識(shí) 右-左單詞復(fù)制 Rivermead 知覺評(píng)價(jià)表圖畫匹配 失認(rèn)癥的評(píng)定 視空間知覺障礙的檢測 空間知覺主要由視覺系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)，并主要通過右大腦半

17、球處理有關(guān)信息，視空間障礙一般稱為空間認(rèn)識(shí)不能或視空間失認(rèn)。所謂視空間關(guān)系，即物與物、人與物之間的方位布局與距離及其變化情況。失認(rèn)癥的評(píng)定 視空間知覺障礙的檢測 空間知覺主要由視覺系視覺消去現(xiàn)象 在任何一側(cè)視野中給予刺激均可分別單獨(dú)被感知，但如同時(shí)在兩側(cè)視野中各給予一刺激，則只 有其中一個(gè)被知覺，另一個(gè)不能同時(shí)被感知，此稱為視覺消去現(xiàn)象。檢查方法：醫(yī)生可用手指行簡單的測量，也可用屏幕及各種光在雙向側(cè)視野同時(shí)給予短暫的視覺信號(hào)。視覺消去現(xiàn)象 在任何一側(cè)視野中給予刺激均可分別單獨(dú)被感知單側(cè)忽略癥 單側(cè)忽略癥是一種奇特的空間利用和空間認(rèn)識(shí)障礙，它可影響身體空間、身體以外空間及想象空間。表現(xiàn)為身體活動(dòng)

18、全部向大腦損傷側(cè)傾斜，如左側(cè)忽略癥的病人，不能回答或不能注意左側(cè)的對(duì)話者，入門時(shí)常碰撞門框的左側(cè)部分，忘記吃盤子左側(cè)的食品，讀報(bào)紙時(shí)漏讀左半邊的文字等。單側(cè)忽略癥 單側(cè)忽略癥是一種奇特的空間利用和空間認(rèn)識(shí)障礙，常用的評(píng)估方法：高聲朗讀測驗(yàn) 高聲朗讀一段文字，可以發(fā)現(xiàn)空間閱讀障礙，表現(xiàn)在閱讀時(shí)另起一行困難，常常漏掉左半邊的字母和音節(jié)，閱讀復(fù)合字或數(shù)字時(shí)，隨著字?jǐn)?shù)增多可以觀察到同樣類型異常。常用的評(píng)估方法：高聲朗讀測驗(yàn) 高聲朗讀一段文字，可以發(fā)現(xiàn)空醫(yī)學(xué)課件腦損傷康復(fù)治療 Albert劃杠測驗(yàn) 該測驗(yàn)是由40條2.5cm長的短線在不同方向有規(guī)律的分布在一張16開白紙的左、中、右，讓患者將線條全部劃掉

19、。 Albert劃杠測驗(yàn) 該測驗(yàn)是由40條2.5cm長醫(yī)學(xué)課件腦損傷康復(fù)治療 刪字測驗(yàn)（Diller測驗(yàn)） Diller測驗(yàn)是讓患者刪掉指定的字母和數(shù)字，這些字母和數(shù)字隨機(jī)出現(xiàn)在一張紙的各行。 刪字測驗(yàn)（Diller測驗(yàn)） Diller測驗(yàn)是讓患醫(yī)學(xué)課件腦損傷康復(fù)治療繪畫測驗(yàn) 給患者一個(gè)圖形讓患者仿圖繪畫或說一種物品讓患者畫，應(yīng)用較多的是畫房子、自行車和雛菊，顯示一側(cè)明顯漏畫或歪斜失真，也可以畫鐘表、星星等。Gainotti測驗(yàn)：給患者一個(gè)復(fù)合畫，該畫沿著紙張從左到右排列，中間一個(gè)房子，兩側(cè)各有兩棵樹，讓患者仿圖繪畫，結(jié)果左半側(cè)忽略癥的患者不僅忽略整幅畫的左半部分，而且也忽略每一幅畫的左半邊。

20、繪畫測驗(yàn) 給患者一個(gè)圖形讓患者仿圖繪畫或說一種物品讓患者畫醫(yī)學(xué)課件腦損傷康復(fù)治療醫(yī)學(xué)課件腦損傷康復(fù)治療醫(yī)學(xué)課件腦損傷康復(fù)治療醫(yī)學(xué)課件腦損傷康復(fù)治療醫(yī)學(xué)課件腦損傷康復(fù)治療平分直線測驗(yàn) 該法可顯示著一條線中段判斷錯(cuò)誤，常偏向大腦損傷側(cè)，而且在線段延長時(shí)這種偏斜中心更明顯。Sheckenberg測驗(yàn)：即在一張紙上有著不同長度的線段條，無規(guī)律排列，并且在紙上兩半空間出現(xiàn)的方式不同。平分直線測驗(yàn) 該法可顯示著一條線中段醫(yī)學(xué)課件腦損傷康復(fù)治療書寫測驗(yàn)可以是聽寫也可以是抄寫，忽略癥患者顯示明顯的空間書寫困難。書寫測驗(yàn)可以是聽寫也可以是抄寫，忽略癥患者顯示明顯的空間書疾病失認(rèn)（Anosognosia） 患者根

21、本不承認(rèn)自己有病，因而安然自得，對(duì)自己也不關(guān)心，病灶多為右側(cè)頂葉，評(píng)定主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。疾病失認(rèn)（Anosognosia） 患者根本不承認(rèn)自己有病， Gerstmam 綜合征包括左右失定向、手指失認(rèn)、失寫、失算四種。病灶常在左側(cè)頂葉后部和顳葉交界處。 評(píng)定方法： 左右失定向檢查者叫出左側(cè)或右側(cè)身體某部分的名稱，囑患者按要求舉起相應(yīng)的部分，或由檢查者指點(diǎn)患者的某一側(cè)手，讓患者回答這是他的左手還是右手，回答不正確者為陽性。 失寫讓患者寫下檢查者口述的短句，不能寫者為失寫陽性。 Gerstmam 綜合征包括左右失定向、手指失認(rèn)手指失認(rèn)試驗(yàn)前讓患者弄清各手指的名稱，然后檢查者分別呼出右側(cè)或左側(cè)的食指、

22、小指等手指的名稱，讓患者舉起他相應(yīng)的手指，或讓他指出檢查者相應(yīng)的手指?；卮鸩徽邽殛栃?。一般中間個(gè)手指易出現(xiàn)錯(cuò)誤。失算患者無論是心算還是筆算均會(huì)出現(xiàn)障礙，簡單的心算，連續(xù)。手指失認(rèn)試驗(yàn)前讓患者弄清各手指的名稱，然后檢查者分別呼出右失用癥的評(píng)定 失用癥 是在運(yùn)動(dòng)、感覺、反射均無障礙的情況下，患者不能按命令完成病前學(xué)會(huì)過的動(dòng)作。失用癥的評(píng)定 失用癥 是在運(yùn)動(dòng)、感覺、反射均無障礙的情結(jié)構(gòu)性失用（constructional apraxia） 結(jié)構(gòu)性失用癥常常要在繪圖過程中及需要空間相互關(guān)系的操作測驗(yàn)中才容易顯露出來，障礙在自發(fā)性繪畫或按照模型畫時(shí)都表現(xiàn)出來，可讓病人畫有代表性的圖畫，如小房子、立方形

23、、自行車、簡單的幾何圖形（圓形、方形、三角形）及象征性圖形（空心十字或無意義的圖形），其病灶部位常在非優(yōu)勢側(cè)頂、枕葉交置處。結(jié)構(gòu)性失用（constructional apraxia）臨摹立方體該方法是最容易發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性失用的簡要方法，病人不會(huì)自己畫或不能臨摹。用火柴棒拼圖由檢查者用火柴棒拼成各種圖形，讓患者照樣復(fù)制，不能完成者為陽性。積木構(gòu)筑模型讓患難者按照模型模仿砌積木塊，要計(jì)算出時(shí)間及錯(cuò)誤的項(xiàng)目。臨摹立方體該方法是最容易發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性失用的簡要方法，病人不穿衣失用癥是視覺定向失認(rèn)的一種失用癥，表現(xiàn)為對(duì)衣服各部位辨認(rèn)不清，因而不能穿衣。 評(píng)定可讓患者給玩具娃娃穿衣，如不能則為陽性，或讓患者給自己穿

24、衣、系扣、系鞋帶，不能在合理時(shí)間內(nèi)完成指令者為陽性。穿衣失用癥是視覺定向失認(rèn)的一種失用癥，表現(xiàn)為對(duì)衣服各部位辨運(yùn)動(dòng)性失用常發(fā)生于上肢及口頰部，發(fā)生于上肢時(shí)不能按照命令執(zhí)行上肢各種動(dòng)作，如洗臉、刷牙、梳頭等，但可自動(dòng)地完成這些動(dòng)作，發(fā)生于口頰舌肌時(shí)病人不能按口令執(zhí)行吹口哨、伸舌及用舌頂側(cè)頰部等動(dòng)作，其病灶部位在非優(yōu)勢側(cè)頂、枕葉交置處。 評(píng)定時(shí)讓患者做敬禮、指鼻、鼓掌等動(dòng)作，不能完成即為陽性，能完成則陰性。運(yùn)動(dòng)性失用常發(fā)生于上肢及口頰部，發(fā)生于上肢時(shí)不能按照命令記憶的評(píng)定 機(jī)械記憶時(shí)限s倒背數(shù)字，醫(yī)生說，病人倒背復(fù)述，記錄倒背數(shù)字正確的位數(shù)，最多位數(shù)。 視覺再生120s 看一幅畫30s，然而將其蓋

25、上，在紙上默畫出來。記憶的評(píng)定 機(jī)械記憶時(shí)限s倒背數(shù)字，醫(yī)生說 注意的評(píng)定視跟蹤和辨別 包括視跟蹤、形狀辨別及刪字母。數(shù)和詞的辨別 重復(fù)數(shù)字 醫(yī)生念隨機(jī)的數(shù)字，讓患者重復(fù)，復(fù)述不到5位數(shù)字為異常。 字母及詞辨認(rèn) 給病人指定字母及詞，播放錄音，遇到指定詞及字母舉手。 注意的評(píng)定視跟蹤和辨別 包括視跟蹤、形狀辨別及刪字思維的評(píng)定 思維的評(píng)定包括 : a.找規(guī)律（圖形、數(shù)字）； b.將排列的字、詞組成一個(gè)有意義的句子； c.推理.思維的評(píng)定 思維的評(píng)定包括 : 成套認(rèn)知能力的評(píng)定 HRB神經(jīng)心理成套測驗(yàn)（Halstead-Reitan Battery, HRB） HRB是著名的評(píng)定認(rèn)知功能和腦損傷程

26、度（慢性期）的神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)。 臨床上較常用的范疇測驗(yàn)(category test)、觸摸試驗(yàn)（tactual performance test）、節(jié)律測驗(yàn)（rygthm test）、語音感知測驗(yàn)（speech sounds perception test）、手指敲擊試驗(yàn)（finger tapping test）。 成套認(rèn)知能力的評(píng)定 HRB神經(jīng)心理成LOCTA認(rèn)知功能的成套測驗(yàn)(Loeweistein Occupational Therapy Cognitive Assessment, LOCTA) 它最先用于腦損傷患者認(rèn)知能力的評(píng)定，該方法與其它方法相比，有效果肯定、項(xiàng)目簡單、費(fèi)時(shí)少的優(yōu)點(diǎn)

27、，可將腦的認(rèn)知功能的檢查時(shí)間從約2小時(shí)縮短到30分鐘作用，而且程度和效度檢驗(yàn)是良好的。LOCTA認(rèn)知功能的成套測驗(yàn)(Loeweistein Occ LOCTA成套檢測法包括4個(gè)方面20項(xiàng)，4個(gè)方面是定向、知覺、視運(yùn)動(dòng)組織和思維運(yùn)作；20項(xiàng)檢查每一項(xiàng)得分4或5分，通過評(píng)價(jià)后即可了解每個(gè)領(lǐng)域的認(rèn)知情況，根據(jù)需要評(píng)價(jià)也可分幾次進(jìn)行。 LOCTA成套檢測法包括4個(gè)方面20項(xiàng)， 其表現(xiàn)與腦卒中相似，但顱腦外傷引起的偏癱數(shù)多為不完全性。運(yùn)動(dòng)障礙的評(píng)定 其表現(xiàn)與腦卒中相似，但顱腦外傷引起的偏癱數(shù)多為不行為評(píng)定 發(fā)作性失控 往往是額葉內(nèi)部損傷的結(jié)果，發(fā)作時(shí)EEG改變，一種突然無誘因、無預(yù)謀、無計(jì)劃的發(fā)作，直接

28、作用于最靠近的人或物，如打破家具、向人吐唾液、抓傷他人、放縱地進(jìn)行其它狂亂行為等。發(fā)作時(shí)間短，發(fā)作后有自責(zé)感。行為評(píng)定 負(fù)性行為障礙 常為額葉和腦干部位受損的結(jié)果，特點(diǎn)是精神運(yùn)動(dòng)退滯，感情淡漠、失去主動(dòng)性，患者往往不愿動(dòng)、嗜睡，即使日常生活中最簡單，最常規(guī)的活動(dòng)，也完成得十分困難。 負(fù)性行為障礙 常為額葉和腦干部 額葉攻擊行為 又稱脫抑制攻擊行為，因額葉受損引起，特點(diǎn)是對(duì)細(xì)小的誘因或挫折發(fā)生過度的反應(yīng)，其行為直接針對(duì)誘因，最常見的是間歇性的激惹，并逐步升級(jí)為一種完全與誘因不相稱的反應(yīng)。 額葉攻擊行為 又稱脫抑制攻擊行為 情緒障礙的評(píng)定 表現(xiàn)為抑郁或焦慮，對(duì)于抑郁可用漢米爾頓抑郁量表（HDS）進(jìn)

29、行評(píng)定，對(duì)于焦慮可采用焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行評(píng)定。 情緒障礙的評(píng)定 表現(xiàn)為抑郁或焦慮，對(duì)于言語障礙 對(duì)于失語和構(gòu)成障礙者，參見言語功能評(píng)定，但在腦外傷常見一種語言障礙，稱為言語錯(cuò)亂，其特點(diǎn)為沒有明顯的詞匯和句法錯(cuò)誤；定向、時(shí)間、人物等定向功能障礙十分明顯；與檢查者合作不佳；意識(shí)不到自己回答問題不正確。言語障礙 對(duì)于失語和構(gòu)成障礙者，參見言語功能評(píng)定 遲發(fā)性癲癇在住院期間，50%病人患此癥，在傷后1年內(nèi)約50%病人有過此種發(fā)作，其中60%為全身性，40%為局限性。 遲發(fā)性癲癇 康復(fù)治療腦損傷治療的特點(diǎn)：功能障礙是多種多樣的，差異甚大，不能用一個(gè)統(tǒng)一的模式進(jìn)行康復(fù)，其治療計(jì)劃應(yīng)因人而異，顱腦損

30、傷的康復(fù)往往是長期，損傷后軀體方面的障礙，1年內(nèi)大多已穩(wěn)定，但認(rèn)知，行為和社會(huì)心理方面的問題往往持續(xù)時(shí)間很長，因此在病情穩(wěn)定時(shí)，宜做全面的神經(jīng)心理檢查，以制定長期的康復(fù)目標(biāo)。 康復(fù)治療腦損傷治療的特點(diǎn)： 如同時(shí)有行為、情緒、認(rèn)知方面的障礙，必須首先予以處理，否則患者可能抗拒、抵制、消極對(duì)待康復(fù)治療，或因注意力、記憶力而使許多再訓(xùn)練的方法不能生效。 如同時(shí)有行為、情緒、認(rèn)知方面的障礙，必須首先予昏迷和無意識(shí)的康復(fù)康復(fù)目標(biāo)：恢復(fù)意識(shí)，并盡可能復(fù)原，防止并發(fā)癥（攣縮、褥瘡、肺炎、尿路感染、營養(yǎng)不良）?；杳院蜔o意識(shí)的康復(fù)音樂刺激選擇病人比較熟悉、喜愛的音樂，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)囊袅?，讓病人聽音樂并通過病人的面部

31、表情或者脈搏、呼吸、睜眼等變化觀察病人對(duì)音樂的反應(yīng)。語言刺激患者親近的人通過呼喚、講話及護(hù)理同時(shí)配合語言命令。光電刺激通過不斷變幻的彩光刺激視網(wǎng)膜、大腦皮層，2次/ d，1 h / 次。皮膚刺激給病人皮膚予以不同感覺刺激及被動(dòng)活動(dòng)，提供各種感覺及運(yùn)動(dòng)覺的傳入。各種感覺刺激音樂刺激選擇病人比較熟悉、喜愛的音樂，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)囊袅?，讓病保持良姿?讓患者處于感覺舒適、對(duì)抗痙攣模式、防止攣縮的體位?；紓?cè)上肢保持肩胛骨向前、肩前伸、肘伸展，下肢保持髖、膝微屈、踝中立位。頭的位置不宜過低，以利于顱內(nèi)靜脈回流；要定時(shí)翻身、變化體位，預(yù)防壓瘡、腫脹和攣縮?？墒褂脷鈮|床、充氣墊圈。預(yù)防壓瘡的發(fā)生。每日至少一次全身

32、熱水檫身，大小便后用熱毛巾檫干凈。 保持良姿位 讓患者處于感覺舒適、對(duì)抗痙攣模式、防止攣縮的體位排痰引流、保持呼吸道通暢 每次翻身時(shí)用空掌從患者背部肺底部順序向拍打至肺尖部，幫助患者排痰；指導(dǎo)患者作體位排痰引流。 排痰引流、保持呼吸道通暢 每次翻身時(shí)用空掌從患者背防止攣縮或關(guān)節(jié)畸形 被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)，對(duì)易于縮短的肌群和軟組織進(jìn)行伸展練習(xí)，每天兩次。 保持關(guān)節(jié)、軟組織和肌肉的柔韌性。 防止攣縮或關(guān)節(jié)畸形 被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)，盡早活動(dòng)一旦生命體征穩(wěn)定、神志清醒，應(yīng)盡早幫助患者進(jìn)行深呼吸、肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床上活動(dòng)和坐位、站位練習(xí)，循序漸漸?？蓱?yīng)用起立床 ( tilt table )對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練

33、，逐漸遞增起立床的角度，使患者逐漸適應(yīng)，預(yù)防體位性低血壓、防止骨質(zhì)疏松及泌尿系感染。盡早活動(dòng)一旦生命體征穩(wěn)定、神志清醒，應(yīng)盡早幫助患者進(jìn)行深呼吸物理因子治療 對(duì)遲緩性癱瘓患者，可利用低頻脈沖電刺激療法增強(qiáng)肌張力、興奮支配肌肉的運(yùn)動(dòng)或感覺麻痹的神經(jīng)，以增強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)功能。 物理因子治療 對(duì)遲緩性癱瘓患者，可利用低頻脈沖矯形支具的應(yīng)用 如果運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練不能足夠使肌肉主動(dòng)拉長，使用矯形器固定關(guān)節(jié)于功能位；對(duì)肌力較弱者給予助力，使其維持正常運(yùn)動(dòng)。 矯形支具的應(yīng)用 如果運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練不能足夠使肌肉主動(dòng)拉高壓氧治療提高血氧張力，增加血氧含量，提高血氧彌散和增加有效彌散距離；增加腦組織、腦脊液的氧含量和儲(chǔ)氧量；減少

34、腦皮質(zhì)血流、降低腦耗氧量、增強(qiáng)腦缺血的代償反應(yīng)、改善腦缺氧所致的腦功能障礙，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)；收縮腦血管，減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，改變血腦屏障的通透性：改善腦電活動(dòng)，促進(jìn)覺醒狀態(tài)。 高壓氧治療提高血氧張力，增加血氧含量，提高血氧彌散和增加有效恢復(fù)期康復(fù)治療康復(fù)目標(biāo)：減少患者的定向障礙和言語錯(cuò)亂，提高記憶、注意、思維、組織和學(xué)習(xí)能力；最大限度地恢復(fù)感覺、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語言功能和生活自理能力，提高生存質(zhì)量?？祻?fù)治療：TBI是一種彌漫性、多部位的損傷，因此在軀體運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、行為和人格方面的殘損，因損傷方式范圍和嚴(yán)重程度差異而有很多不同。而認(rèn)知和行為的相互作用，更增加其復(fù)雜性?；謴?fù)期康復(fù)治療康復(fù)目標(biāo)：減

35、少患者的定向障礙和言語錯(cuò)亂，提高行為恢復(fù)的康復(fù)治療 躁動(dòng)不安 在創(chuàng)傷后遺忘（post-traumative amnesia PTA ）期間，許多病人表現(xiàn)出一種神經(jīng)行為綜合癥，稱之躁動(dòng)或躁動(dòng)不安（agitation）。排除引起躁動(dòng)不安的原因 如并發(fā)癥，藥物使用不當(dāng)及身體一些不適癥狀；環(huán)境管理 保持病房安靜，避免病人自傷或殺害別人，允許病人情感宣泄，盡可能固定專人護(hù)理及治療。行為恢復(fù)的康復(fù)治療 躁動(dòng)不安異常行為對(duì)于行為給予一致反應(yīng)，每天同時(shí)間、地點(diǎn)給予相同的治療；治療中給予適當(dāng)鼓勵(lì)，向正常行為看齊，控制病人的不良行為，把建立責(zé)任感放在治療計(jì)劃中，同時(shí)要將病人的興趣與努力結(jié)合一起，以便在治療中激發(fā)病

36、人的興趣和全身心投入。盡最大可能減少對(duì)病人的刺激，設(shè)法把病人的注意力從挫折的來由或原因引開，不要強(qiáng)迫病人停留在不舒適的環(huán)境里，可適當(dāng)改變治療環(huán)境。異常行為 （三）認(rèn)知功能障礙的康復(fù) 腦損傷后認(rèn)知功能嚴(yán)重影響病人運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的恢復(fù)、限制病人社會(huì)交流、因此要重視康復(fù)治療。 （三）認(rèn)知功能障礙的康復(fù) 腦損傷后認(rèn)知1失認(rèn)癥的康復(fù)訓(xùn)練1）單側(cè)忽略環(huán)境改變 治療師及家庭成員在與病人交談及做治療時(shí)盡可能站在病人忽略側(cè)，將病人急需要的物體故意放在病人的忽略側(cè)，促使他注意。閱讀訓(xùn)練 閱讀時(shí)為避免讀漏，可在忽略側(cè)的極端放上顏色鮮艷的規(guī)尺，或讓病人用手摸著書的邊緣，用手指沿行間移動(dòng)，以利于引起病人的注意及使視線隨手指移動(dòng)。1失認(rèn)癥的康復(fù)訓(xùn)練加強(qiáng)患側(cè)感覺輸入 治療師及家庭成員利用口語、視覺（忽略側(cè)用鮮艷的物體）、冷熱刺激、拍打、按摩等感覺輸