醫(yī)學課件-高血壓急癥臨床治療的辯證思維教學課件

1、高血壓急癥臨床治療的辯證思維高血壓急癥臨床治療的辯證思維臨床醫(yī)師對血壓的思考心臟泵血功能循環(huán)阻力循環(huán)容量各臟器灌注情況微循環(huán)情況組織細胞微環(huán)境代謝情況臨床醫(yī)師對血壓的思考心臟泵血功能臨床醫(yī)師對高血壓的困惑 具體病人血壓高與低的意義？年齡與高血壓既往血壓及用藥的情況？血壓升高是“標”還是“本”？高血壓是否需要干預(yù)？干預(yù)的利與弊？最佳干預(yù)目標如何確定？如何做到指南、共識與個體化原則的統(tǒng)一臨床醫(yī)師對高血壓的困惑 具體病人血壓高與低的意義？高血壓危象定義高血壓危象是指由于血壓急性升高而影響機體臟器功能，可以伴有或不伴有臟器功能損害的一組臨床綜合癥，包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。指血壓嚴重升高（通常血壓

2、180/120 mm Hg）并伴有靶器官進行性損害的臨床表現(xiàn)。還包括在原有臟器功能損害的基礎(chǔ)上血壓急性升高，從而使臟器功能進一步損害的臨床情況。高血壓亞急癥(Hypertension Urgency)指血壓顯著升高，但不伴靶器官損害的臨床情況。高血壓急癥(Hypertension Emergency)高血壓危象定義高血壓危象是指由于血壓急性升高而影響機體臟器功高血壓急癥的概念幾點說明不能單純依靠血壓升高來判斷高血壓急癥并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥；一部分臨床高血壓急癥并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高，如妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者，特別

3、是兒童；但如果患者收縮壓（SBP）220mmHg和（或）舒張壓（DBP）140mmHg，則無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥某些患者在既往臟器功能損害的基礎(chǔ)上血壓急性升高，從而使臟器功能進一步損害的臨床情況，也應(yīng)視為高血壓急癥。需要關(guān)注的是已經(jīng)或可能發(fā)生的靶器官損害高血壓急癥的概念幾點說明不能單純依靠血壓升高來判斷高血壓急癥高血壓危象特點高血壓危象可發(fā)生于各種臨床情況；高血壓危象形勢緊急、情況復(fù)雜、多變?；颊叩幕A(chǔ)條件不同、臨床表現(xiàn)各異；可有基礎(chǔ)或新出現(xiàn)的一個或多個靶器官損害；高血壓危象是臨床急癥表現(xiàn)之一；高血壓危象對重要臟器血流灌注有影響；急診干預(yù)是否得當對預(yù)后至關(guān)重要；高血壓危象特點高血壓危象

4、可發(fā)生于各種臨床情況；高血壓危象的原則和工作流程高血壓危象治療的原則：患者病情綜合評估區(qū)分高血壓急癥、亞急癥實施個體化治療。高血壓危象的原則和工作流程高血壓危象治療的原則：高血壓危象處理流程1.初診SBP180mmHg或DBP 120mmHg2.診斷高血壓急癥？高血壓亞急癥？3.評估靶器官損害？4.降壓處理一般處理藥物治療4.緊急降壓處理一般處理進入ICU監(jiān)測生命體征去除誘因評估靶器官功能吸氧、對癥藥物治療（靜脈為主）地爾硫卓硝普鈉尼卡地平拉貝洛爾酚妥拉明艾司洛爾烏拉地爾利血平呋噻咪是高血壓急癥非高血壓急癥 查 找 病 因高血壓危象處理流程1.初診2.診斷3.評估4.降壓處理4.緊高血壓急癥治

5、療的原則在高血壓急癥治療中：“降低血壓”只是一種治療手段,“保護或恢復(fù)重要靶器官的功能”，才是“目的”，我們需要的結(jié)果！個體化治療各類不同情況的病人！迅速恰當?shù)貙⒒颊叩难獕嚎刂圃谀繕朔秶鷥?nèi)；最大程度地防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害。高血壓急癥治療的原則在高血壓急癥治療中：“降低血壓”只是一種高血壓急癥的治療原則 持續(xù)生命體征監(jiān)測首先進行患者危險性評估和危險分層以不影響靶器官血液供應(yīng)為前提制定個體化治療方案 充分衡量藥物安全性、有效性、可控制性和對靶器官的保護性高血壓急癥的基礎(chǔ)綜合處理高血壓急癥血壓控制節(jié)奏和目標高血壓急癥的治療原則 持續(xù)生命體征監(jiān)測建立靜脈通路血壓、心電監(jiān)測快速評估相應(yīng)靶

6、器官受損情況、病因及誘因靜脈應(yīng)用抗高血壓藥物治療基礎(chǔ)病、去除誘因血壓降至安全目標靶器官損害的針對性治療1h內(nèi)使MAP降至第一目標血壓高血壓急癥急性冠脈綜合征心衰急性腦血管病主動脈夾層子癇26 h內(nèi)將血壓降至第二目標血壓介入或溶栓藥物治療脫水+手術(shù)降顱壓手術(shù)必要時終止妊娠2448 h逐步降低血壓至接近基礎(chǔ)血壓血壓監(jiān)測23 d逐漸由靜脈給藥過渡到合理的口服治療-從靜脈用藥過渡到口服序貫治療-進行長期二級預(yù)防高血壓急癥的治療流程圖建立靜脈通路快速評估相應(yīng)靶器官受損情況、病因及誘因靜脈應(yīng)用抗病情評估迅速了解患者有無高血壓病史、藥物治療情況及 BP 控制程度仔細了解有無使血壓急性升高的誘因，明確有無特殊

7、用藥史通過特異性的癥狀評估判定有無潛在的重要靶器官損傷詢 問病 史除測量血壓外應(yīng)仔細檢查眼底、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)，了解靶器官損害程度特別是對于癥狀不典型，系統(tǒng)詳實的物理檢查，可盡早明確高血壓急癥診斷體 格檢 查血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化和ECG應(yīng)列為常規(guī)檢查依病情可以選擇胸部X線、頭顱或胸部CT、MRI或UCG等檢查實驗室檢查影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)基礎(chǔ)血壓值急性血壓升高的速度和持續(xù)時間急癥危險程度病情評估迅速了解患者有無高血壓病史、藥物治療情況及 BP 控高血壓急癥的降壓目標治療原則：靜脈用藥為主：起效快、半衰期短數(shù)分鐘-2小時：血壓平均10%-25% 2-6小時：至160/100-110

8、mmHg血壓達標，治療誘因、原發(fā)病及并發(fā)癥高血壓急癥的降壓目標治療原則：高血壓急癥的臨床控制節(jié)奏和目標 血壓控制并非越快越好、也并非越低越好，需在對患者充分評估的基礎(chǔ)上，制訂個體化的治療方案，有節(jié)奏、有目標地降低血壓。第一目標：在3060 min內(nèi)將血壓降低到一個安全水平。 建議：在給予降壓治療的1 h 內(nèi)使平均動脈壓（MAP）迅速下降，但不超過降壓治療前血壓的25%。但多數(shù)學者認為，應(yīng)在最初1h內(nèi)將血壓降低約10%，隨后24 h內(nèi)進一步將血壓降低10%15%，主動脈夾層例外。第二目標： 達到第一目標后，應(yīng)放慢降壓速度，減慢靜脈給藥的速度，加用口服降壓藥，逐漸將血壓降低到第二目標。 建議：在給

9、予降壓治療后的26 h內(nèi)將血壓降至約160/（100110）mm Hg，并根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓和具體病情適當調(diào)整。第三目標：若患者可耐受降壓治療第二目標且其臨床情況穩(wěn)定，在以后2448 h 逐步降低血壓至正常。高血壓急癥的臨床控制節(jié)奏和目標 血壓控制并非越快越好、也并非高血壓急癥的臨床注意事項高血壓急癥的臨床病理生理學較為復(fù)雜，治療時指南的應(yīng)用需結(jié)合個體化治療原則；高血壓急癥臨床治療宜采用半衰期較短的藥物為主，采用靜脈給藥途徑；避免口服或舌下含服快速降壓藥如硝苯地平；藥物治療與一般治療并重，如安靜休息、吸氧、維持生命體征平穩(wěn)、適當鎮(zhèn)靜等；如果患者出現(xiàn)局灶的神經(jīng)系統(tǒng)障礙，除顱壓急劇升高外，在腦影像

10、檢查前不建議進行急診降壓處理。高血壓急癥的臨床注意事項高血壓急癥的臨床病理生理學較為復(fù)雜，高血壓急癥小結(jié)急診高血壓的診治最為關(guān)鍵，直接會影響患者的近期和遠期預(yù)后；急診高血壓病臨床診治過程中，器官功能評價十分重要；急診高血壓病臨床診治的關(guān)鍵是改善其臨床預(yù)后。最大程度地防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害、挽救患者生命。有基礎(chǔ)臟器功能損害病人的高血壓急癥處理過程尤為重要；由于高血壓急癥患者的個體病情及臨床處理十分復(fù)雜，而且目前高血壓急癥的診療方法還存在許多尚待解決的問題，因此在今后的工作中還需要通過深入研究及臨床實踐。高血壓急癥小結(jié)急診高血壓的診治最為關(guān)鍵，直接會影響患者的近期常見高血壓急癥常見高

11、血壓急癥高血壓腦病臨床病理生理學特點過度調(diào)節(jié)或小動脈痙攣學說：血壓急劇升高時可造成腦膜及腦細小動脈持久性痙攣，使流入毛細血管的血流量減少，導致缺血和毛細血管通透性增高，血液內(nèi)水分外滲增加，可導致腦水腫和顱內(nèi)壓增高，在此基礎(chǔ)上可發(fā)生壞死性小動脈炎、斑點狀出血或多發(fā)性小栓塞，引起腦血液循環(huán)急性障礙和腦功能損傷。自動調(diào)節(jié)破裂學說：自動調(diào)節(jié)機制破壞，原先收縮的腦血管(血壓升高時收縮)由于不能承受過高的壓力而突然擴張，產(chǎn)生所謂被動性擴張現(xiàn)象，結(jié)果腦血管過度灌注，腦血流量增加，血漿滲透壓增高，滲入血管組織周圍而導致腦水腫和顱內(nèi)高壓。高血壓腦病臨床病理生理學特點高血壓腦病-臨床治療關(guān)鍵點控制血管痙攣；降壓同

12、時降低顱內(nèi)壓，避免使用使顱內(nèi)壓過度升高藥物；硝普鈉可能引起顱內(nèi)壓增高、并影響腦血流灌注，以及可能產(chǎn)生蓄積中毒，在用藥時需對患者進行密切監(jiān)護。避免使用降低腦血流的藥物；降壓同時同時配合利尿劑、脫水劑、鎮(zhèn)靜劑；藥物選擇有地爾硫卓等禁用單純受體阻滯劑、可樂定、甲基多巴降壓目標：在1h內(nèi)將SBP降低20%-25%，不可超過50%，或?qū)BP不低于110 mmHg高血壓腦病-臨床治療關(guān)鍵點控制血管痙攣；高血壓腦出血臨床病理生理學特點腦內(nèi)血腫、血腫分解產(chǎn)物和腦組織直接損傷釋放出的血管活性物質(zhì)所致的腦水腫、局部腦血流量、凝血纖溶系統(tǒng)變化及顱內(nèi)壓增高等。腦出血后，除血腫本身的占位性損害外，尚有周圍腦組織血液循

13、環(huán)障礙、代謝紊亂如酸中毒、血管運動麻痹、血腦屏障受損及血液分解產(chǎn)物釋放多生物活性物質(zhì)對腦組織的損害。高血壓腦出血臨床病理生理學特點腦出血降壓治療過程中ICP、CPP、SBP變化 腦出血時腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)功能受到破壞，血管的擴張能力比正常時降低。腦內(nèi)血腫使腦容量增加，ICP升高壓迫血液回流。為維持腦血流量，血壓上升，CPP才能維持不變。此時如果進行過度降壓治療，由于顱內(nèi)壓增高，容易導致腦灌注壓過度下降，造成腦缺血。腦出血降壓治療過程中ICP、CPP、SBP變化 腦出血時腦循高血壓腦出血的腦循環(huán)改變Ref：巖手醫(yī)科大學 高次救急腦神經(jīng)外科提供高血壓腦出血的腦循環(huán)改變Ref：巖手醫(yī)科大學 高次救急腦神

14、經(jīng)高血壓腦出血血壓控制治療關(guān)鍵點預(yù)防腦灌注壓降低；適當降壓同時降低顱內(nèi)壓；避免使用使顱內(nèi)壓過度升高藥物在腦出血急性期，若SBP200mmHg，DBP110mmhg時方考慮應(yīng)用降壓藥物。降壓目標：MAP 130 mm Hg左右降壓幅度不應(yīng)過大，否則可能造成腦血流低灌注高血壓腦出血血壓控制治療關(guān)鍵點預(yù)防腦灌注壓降低；高血壓腦出血血壓控制治療關(guān)鍵點使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，如合貝爽，對顱內(nèi)壓影響小。選擇ACEI、利尿劑、拉貝洛爾等。避免使用受體阻滯劑。在調(diào)整血壓的同時，防止繼續(xù)出血、積極抗腦水腫、保護腦組織、防治并發(fā)癥，需要時采取手術(shù)治療。 高血壓腦出血血壓控制治療關(guān)鍵點使用非二氫吡啶類鈣離子拮

15、抗劑合貝爽注射劑對顱內(nèi)壓變化影響較小對象：實施外科血腫摘除術(shù)患者35例藥劑：合貝爽注射劑12例，硝酸甘油注射劑13例，尼卡地平注射劑10例方法：各藥物用藥后，血壓變化同等水平（平均降低10mmhg以上）時顱內(nèi)壓的比較Neurological Research 16:97-99(1994)合貝爽注射劑對顱內(nèi)壓變化影響較小對象：實施外科血腫摘除術(shù)患者缺血性腦卒中當SBP220 mmHg或DBP120mmhg時考慮降壓藥物。應(yīng)以利尿劑為基礎(chǔ)，靜脈可用地爾硫卓等治療同時脫水治療降低顱內(nèi)壓當有降壓治療指征時，也需要謹慎地降低血壓。過度降低血壓是有害的，因其可繼發(fā)缺血區(qū)域灌注減少而擴大梗死的范圍。 缺血性

16、腦卒中當SBP220 mmHg或DBP120mmh急性冠脈綜合征治療目標在于降低血壓、減少心肌耗氧量，但不可影響到冠狀動脈灌注壓及冠脈血流量。使其收縮壓下降1015，ST段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmHg以下。治療時首選地爾硫卓，減少心肌耗氧量、改善心內(nèi)膜下缺血，改善梗死灶周圍供血；可聯(lián)合其他靜脈降壓藥物如或1+受體阻滯劑 急性冠脈綜合征治療目標在于降低血壓、減少心肌耗氧量，但不可影冠狀動脈大動脈心肌Ref: Medicament News 1056 地爾硫卓的血藥濃度合貝爽作用外周血管降低血壓同時，很好的保護冠脈冠狀動脈大動脈心肌Ref: Medicament New地爾

17、硫卓對冠脈血流的影響Ref: Jpn.Heart J,18,92(1976)地爾硫卓對冠脈血流的影響Ref: Jpn.Heart J,合貝爽降低外周阻力的同時增加心輸出量Ref: Eolia Pharmacol . Japan,77,195(1981)合貝爽降低外周阻力的同時增加心輸出量Ref: Eolia 急性左心衰和肺水腫應(yīng)在1h內(nèi)將血壓降至正常范圍首選減輕心臟前后負荷的藥物如：硝普鈉加用強效髓袢利尿劑；備選ACEI常規(guī)不推薦鈣離子通道阻滯劑，但對于患者的急性心衰是由血壓急性升高引起的伴有后負荷增加的舒張功減低時，可考慮應(yīng)用負性肌力作用最小的鈣離子通道阻滯劑降壓藥物，如尼卡地平急性左心衰和

18、肺水腫應(yīng)在1h內(nèi)將血壓降至正常范圍主動脈夾層一旦疑診主動脈夾層，必須立即使患者血壓平穩(wěn)地降至正常偏低水平降壓原則是在保證臟器血流灌注的前提下，迅速將血壓降低并維持在盡可能低的水平血管擴張劑加受體阻滯劑是標準的治療方法：首選降壓效率高的鈣離子阻滯劑地爾硫卓+受體阻滯劑降低心率、抑制心肌收縮力備選利血平加髓袢利尿劑。其他可選烏拉地爾、艾司洛爾、拉貝洛爾等必要時加用ARB、ACEI。注意：ACEI類藥物可引起刺激性咳嗽，可能加重病情。不宜使用肼苯達嗪、二氮嗪主動脈夾層一旦疑診主動脈夾層，必須立即使患者血壓平穩(wěn)地降至正主動脈夾層治療目標為擴血管、減緩心動過速、抑制心臟收縮，降低血壓及左室射血速度、降低

19、血流對動脈的剪切力。在保證臟器足夠灌注的前提下，迅速使血壓降低并維持在盡可能低的水平。一般要求在30min內(nèi)使收縮降至100mmHg左右（90110/ 6070mmHg），心率6075次/min。如果患者不能耐受或有心、腦、腎缺血情況，也應(yīng)盡量將血壓維持在120/80mmHg以下。主動脈大分支阻塞患者降壓后缺血加重，不宜采用降壓治療。 多數(shù)患者最終需要外科手術(shù)，部分患者需長期用藥物維持。主動脈夾層治療目標為擴血管、減緩心動過速、抑制心臟收縮，降低特殊人群高血壓急癥的處理策略特殊人群高血壓急癥的處理策略老年急診高血壓患者特點年齡定義：歐美國家65歲為老年。中國老年為60歲。多有種危險因素和復(fù)雜的

20、基礎(chǔ)疾病；老年人患高血壓比例較高，容易出現(xiàn)靶器官損害甚至是多個靶器官損害；血壓波動大，易影響臟器功能，控制效果差。高血壓急癥的發(fā)展速度快，危險度高；老年急診高血壓患者特點年齡定義：歐美國家65歲為老年。中國老老年人降壓治療注意事項 在遵循一般原則時應(yīng)注意：逐步降低血壓，速度不要太快，尤其體質(zhì)較弱者；建議血壓控制目標為收縮壓150mmHg，如能耐受可進一步降低。舒張壓若 0.05) ,不良反應(yīng)輕。 【結(jié)論】地爾硫卓治療老年人非心臟手術(shù)后高血壓安全、有效, 在降低心率作用方面更優(yōu)于硝酸甘油，是圍術(shù)期較安全、有效的降壓藥物之一。 J Clin Intern Med, February 2008,Vo

21、l, 25,No. 2【研究方法】J Clin Intern Med, Febr子癇和先兆子癇需同時顧及母親和胎兒的安全。三項原則：鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐；積極降壓；終止妊娠。鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐 防治抽搐常用藥物為硫酸鎂，肌肉注射或靜脈給藥，用藥時監(jiān)測患者血壓、尿量、腱反射、呼吸，避免發(fā)生中毒反應(yīng)。鎮(zhèn)靜劑可選用冬眠1號或安定。2022/10/540子癇和先兆子癇需同時顧及母親和胎兒的安全。鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐子癇和先兆子癇積極降壓收縮壓180mmHg或舒張壓105110mmHg時，靜脈用藥為主；分娩前保證舒張壓超過90mmHg，否則會增加胎兒死亡風險；避免血壓下降過快、幅度過大。 緊急降壓時可靜脈滴

22、注拉貝洛爾、肼苯噠嗪。鈣離子拮抗劑雖可有效降壓，但可能抑制子宮收縮影響分娩，需權(quán)衡利弊后謹慎使用，尤其在與硫酸鎂合用時應(yīng)小心產(chǎn)生協(xié)同作用。禁用ACEI、ARB、硝普鈉；利尿劑可進一步減少血容量，加重胎兒缺氧，除非存在少尿情況，否則不宜使用。子癇和先兆子癇積極降壓糖尿病合并高血壓急癥強效控制血壓的同時，避免對腎臟功能的進一步損害。通常需要聯(lián)合用藥，選擇個體化的降壓方案。1型糖尿病常選用ACEI，2型糖尿病常選用選用ARB；利尿劑、受體阻滯劑小劑量應(yīng)用，避免對血糖及血脂代謝產(chǎn)生營養(yǎng)。糖尿病合并高尿酸血癥或痛風患者慎用利尿劑。鈣離子阻滯劑合貝爽可以延緩腎小球硬化。易發(fā)低血糖患者慎用受體阻滯劑。糖尿病

23、合并高血壓急癥強效控制血壓的同時，避免對腎臟功能的進一合并腎功能不全的高血壓急癥強調(diào)控制血壓的同時，避免對腎臟功能的進一步損害。通常需要聯(lián)合用藥，選擇個體化的降壓方案。選用增加或不減少腎血流量的降壓藥，避免有腎臟毒性作用的降壓藥。首選ACEI/ARB，常與地爾硫卓、小劑量利尿劑、受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。血肌酐2mg時推薦使用髓袢利尿劑。經(jīng)腎臟排泄或代謝的降壓藥，劑量應(yīng)用常規(guī)的1/3-1/2左右，最好根據(jù)藥物的血漿半衰期和患者血肌酐清除率決定用藥劑量及方法。血壓不宜降得過低，一般以降至150160/90100mmHg為宜；高血壓急癥伴腎臟損害要使平均動脈壓在第1小時下降10，第2小時下降1015，在

24、12小時內(nèi)使平均動脈壓下降約25%。合并腎功能不全的高血壓急癥強調(diào)控制血壓的同時，避免對腎臟功能重視非二氫吡啶CCB的腎臟保護一項綜合了28項隨機對照研究的薈萃分析證實：在血壓控制水平相同的情況下，二氫吡啶CCB治療使蛋白尿排泄量增加2%，而非二氫吡啶CCB治療使蛋白尿排泄量降低30%Ref：侯凡凡China Medical Tribune2009-3-12重視非二氫吡啶CCB的腎臟保護一項綜合了28項隨機對照研究的區(qū)分：ADA指南中不同鈣通道阻滯劑的腎臟保護作用區(qū)分：ADA指南中不同鈣通道阻滯劑的腎臟保護作用P.S20： slow the progression of nephropathy

25、, the use of DCCBs as initial therapy is not more effective than placebo.Their use in nephropathy should be restricted to additional therapy to further lower blood pressure in patients already treated with ACE inhibitors or ARBs. 對于延緩腎病的進程，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（DCCBs）與安慰劑相比沒有顯著差異。因此，DCCBs應(yīng)該被限制在已經(jīng)使用ACEIs或ARBs治

26、療的患者，為了進一步降低血壓之用。 P.S20： slow the progressioP.S19：In the setting of albuminuria or nephropathy,in patients unable to tolerate ACE inhibitors and/or ARBs,consider the use of non-DCCBs, -blockers, or diuretics for the management of blood pressure. Use of non-DCCBs may reduce albuminuria in diabetic pa

27、tients, including during pregnancy 無法耐受ACEIs和/或ARBs時，蛋白尿癥和腎病患者可以考慮使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（non-DCCBs）、阻滯劑或利尿劑控制血壓。non-DCCBs可以降低糖尿病患者（包括孕期患者）白蛋白尿P.S19：In the setting of album高血壓急癥相關(guān)疾病的治療疾病種類降壓目標主動脈夾層30 min內(nèi)將SBP降至100mmHg左右（90110/60 mmHg），心率6075次/min高血壓腦病160180/100 110mmHg。給藥開始1 h內(nèi)將DBP降低20%25%。不能大于50%腦血管意外缺血性腦卒中

28、當SBP220mmHg，或DBP120140 mmHg時，建議降低血壓10%15%，同時密切注意觀察患者因血壓降低可能引發(fā)的相關(guān)的神經(jīng)學癥狀腦梗死一般不積極降壓。除非血壓200/130 mm Hg，24 h內(nèi)下降25%（臨床上一般15%），DBP140/90 mm Hg或MAP105mmHg時；沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者，血壓160/110 mm Hg時；中風患者血壓180/110 mmHg時；當蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者血壓140/90 mm Hg時需進行抗高血壓治療嗜鉻細胞瘤需手術(shù)患者其降壓目標可參考“圍手術(shù)期血壓升高”腎功能不全/腎功能衰竭嚴格控制血壓130/80 mm Hg或更低

29、急診應(yīng)急高血壓去除誘因，不應(yīng)急于藥物降壓，加強動脈血壓監(jiān)測急性肺水腫在減輕心臟前后負荷同時給予血管擴張劑，對體液量過剩合并使用利尿劑高血壓急癥相關(guān)疾病的治療疾病種類降壓目標急性心力衰竭應(yīng)在1高血壓急癥常用藥物評價 高血壓急癥常用藥物評價 降壓藥的作用環(huán)節(jié)與分類 神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌可樂定-甲基多巴 莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1 烏拉地爾 拉貝洛爾肼屈嗪地爾硫卓尼卡地平硝普鈉米諾地爾體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球 腎素 轉(zhuǎn)化酶 小動脈收縮 旁 器 血管緊 血管緊 血管緊 張素原 張素 張素 醛固酮分泌水鈉潴留-R阻斷藥

30、ACEI (卡托普利 )氯沙坦利尿藥 (噻嗪類)降壓藥的作用環(huán)節(jié)與分類 神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢推薦的高血壓急癥靜脈治療藥物疾病首選降壓藥物急性心肌缺血地爾硫卓、硝酸甘油高血壓腦病地爾硫卓、拉貝洛爾或非諾多泮急性主動脈夾層地爾硫卓聯(lián)合艾司洛爾、拉貝洛爾，硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾或靜脈美托洛爾先兆子癇，子癇拉貝洛爾或尼卡地平急性腎衰/微血管病性貧血地爾硫卓、非諾多泮腦卒中急性出血性腦卒中：地爾硫卓、拉貝洛爾、烏拉地爾、ACEI、利尿劑等急性腦梗死：拉貝洛爾等急性缺血性腦卒中：地爾硫卓、拉貝洛爾、烏拉地爾等急性心力衰竭硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾或艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油，利尿劑、嗎啡急性冠狀動脈

31、綜合征地爾硫卓、硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平、非諾多泮圍手術(shù)期高血壓急癥地爾硫卓、尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等嗜鉻細胞瘤拉貝洛爾、烏拉地爾，尼卡地平推薦的高血壓急癥靜脈治療藥物疾病首選降壓藥物急性心肌缺血地爾高血壓急癥降壓藥物的選擇 在充分結(jié)合患者具體情況、個體化用藥的原則上，從以下幾個方面來評價：以靜脈給藥為主起效時間、降壓效果、停藥后效果持續(xù)時間對重要臟器的保護作用安全性盡量選擇起效快、降壓效果強、降壓過程平穩(wěn)、血壓波動小、停藥后藥效持續(xù)時間短、能改善重要臟器血液灌注、副作用小、安全性好的藥物。高血壓急癥降壓藥物的選擇 在充分結(jié)合患者具體情況、個體化用常用降壓藥物的適應(yīng)癥推薦2

32、022/10/554適應(yīng)癥選用藥物老年單純收縮期高血壓鈣拮抗劑、利尿劑腎臟疾病：1型糖尿病型糖尿病 非糖尿病腎病ACEI、地爾硫卓ARB、地爾硫卓ACEI、地爾硫卓心臟疾病癥狀嚴重者 AMI后 ACS 充血性心衰 左室肥厚ACEI、地爾硫卓、受體阻滯劑上述3藥及利尿劑、ARB上述3藥及抗醛固酮利尿劑地爾硫卓、硝酸甘油、受體阻滯劑利尿劑為主、ACEI、ARB、螺內(nèi)酯、受體阻滯劑ARB腦血管疾病地爾硫卓、利尿劑、噻嗪類利尿劑+ACEI糖尿病聯(lián)合2種或以上：ACEI、ARB、利尿劑、地爾硫卓及尼卡地平等鈣拮抗劑、受體阻滯劑常用降壓藥物的適應(yīng)癥推薦2022/10/254適應(yīng)癥選用藥物常用降壓藥物的禁忌

33、癥強適應(yīng)癥絕對禁忌癥相對禁忌癥利尿劑（噻嗪類）痛風糖尿病、妊娠利尿劑（抗醛固酮類）腎功能不全、高血鉀-受體阻滯劑哮喘COPDII度以上A-V阻滯周圍血管病糖耐量異常經(jīng)常運動二氫吡啶類鈣拮抗劑-快速心律失常充血性心衰非二氫吡啶類鈣拮抗劑II度以上A-V阻滯充血性心衰-ACEI妊娠、高血鉀、雙腎動脈狹窄-ARB妊娠、高血鉀、雙腎動脈狹窄-受體阻滯劑體位性低血壓充血性心衰常用降壓藥物的禁忌癥強適應(yīng)癥絕對禁忌癥相對禁忌癥利尿劑（噻嗪常用降壓藥物的比較血管擴張劑硝普鈉硝酸甘油作用部位直接擴張動脈和靜脈擴張靜脈為主，大劑量擴張動脈起效時間作用迅速，效果顯著，停藥后效果持續(xù)時間短；呈劑量依賴性起效快，停藥后

34、數(shù)分鐘作用即消失；劑量敏感性的個體差異大；適應(yīng)癥大多數(shù)高血壓急癥，尤其是急性左心衰的患者特別適用于伴缺血性心臟病的高血壓急癥副反應(yīng)長期或大劑量應(yīng)用時可導致氰化物蓄積中毒；降低腦血流量，增加顱內(nèi)壓；還可引起冠脈竊血，增加急性心肌梗死早期的死亡率顱壓高、青光眼患者忌用，連續(xù)使用可出現(xiàn)耐受性注意事項顱內(nèi)高壓、氮質(zhì)血癥、腎功能不全、代償性高血壓、動靜脈并聯(lián)、主動脈狹窄和孕婦忌用。小兒、冠狀動脈或腦血管供血不足、肝腎或甲狀腺功能不全者慎用；常用降壓藥物的比較血管擴張劑硝普鈉硝酸甘油作用部位直接擴張動比較周圍受體抑制劑酚妥拉明烏拉地爾作用部位非選擇1和2受體阻滯劑阻斷突觸后1受體激活中樞5羥色胺的-1受體降低交感反射調(diào)節(jié)臨床作用擴張血管但反射心率增快、容量不足擴張血管降低交感張力適應(yīng)癥嗜鉻細胞瘤至高血壓妊娠外的大多數(shù)高血壓急癥，尤其是老年人合并前列前肥大注意事項體位性低血壓主動脈峽部狹窄或動靜脈分流（血流動力學無效的透析分流除外）及哺乳期婦女禁用；老年患者須慎用，初始劑量宜小不易和ACEI類藥物合用 比較周圍受體抑制劑酚妥拉明烏拉地爾作用部位非選擇1和2比較周圍和受體阻滯劑拉貝洛爾艾司洛爾作用部位選擇1受體阻滯劑和非選擇性受體阻滯劑心臟選擇性受體阻滯劑臨