膀胱癌根治術后T型回腸新膀胱術的臨床應用

1、膀胱癌根治術后T型回腸新膀胱術的臨床應用【摘要】目的討論膀胱癌根治術后T型回腸新膀胱術的手術方法及臨床應用價值。方法對25例膀胱癌患者施行T型回腸新膀胱術：截取一段54左右的回腸，利用遠端的44腸管做成儲尿囊，而近端的10腸管作為新膀胱的輸入袢，并通過將輸入袢遠端的5腸管包埋于構成儲尿囊兩腸管之間的漿膜隧道內而形成抗返流機制。結果25例手術經過順利，術后3周拔除尿管后均能自控排尿，尿量為50200l。術后3個月復查尿常規(guī)無異常，腎功能及電解質無異常。尿動力學檢查，新膀胱最大容量為(327.362.7)l，最大尿流率為(16.27.9)l/s，充盈期膀胱內壓力為08H2，排尿期膀胱內壓力為816

2、H2，剩余尿為040l。靜脈腎盂造影或B超檢查，結果說明無腎積水、無輸尿管擴張。膀胱造影未見輸尿管返流。結論原位T型回腸新膀胱術具有良好的可操作性、較好的尿控及排尿才能，是一種良好的尿流改道術，值得臨床推廣應用?！娟P鍵詞】膀胱腫瘤；尿流改道；新膀胱術【Keyrds】Bladdertur；Urinarydiversin；Nebladder膀胱癌根治術后尿流改道正從簡單的回腸或結腸通道術向原位新膀胱術轉變，因為一個成功的原位新膀胱(膀胱替代)可以解決患者的儲尿與排尿問題，患者無需佩帶尿袋，大大進步了患者的生活質量。2022年3月2022年2月，我們對25例膀胱癌患者行全膀胱切除術后T型回腸原位新膀

3、胱術，效果滿意。1資料與方法1.1臨床資料本組患者25例，男21例，女4例；年齡5278歲，平均64歲；其中移行細胞癌20例，膀胱腺鱗癌3例，內翻性乳頭狀瘤2例。行膀胱全切術和盆腔淋巴結清掃術。患者術前3d開場無渣半流質飲食，口服甲硝唑片0.4g、羅紅霉素0.3g、硫酸慶大霉素80g，3次/d。術前1d禁食水，給予靜脈補液加廣譜抗生素預防感染，術前晚和術晨口服甘露醇，并清潔灌腸，術晨胃腸減壓留置胃管。1.3術后處理術后持續(xù)胃腸減壓，保持導尿管、支架管和引流管通暢，準確記量。術后3d開場，以5%碳酸氫鈉溶液或慶大霉素鹽水沖洗代膀胱，抽吸出粘液，防止導管堵塞。所有患者于術后3周行膀胱造影檢查，證實

4、無尿外滲后拔除尿管?；颊哂谛g后3個月行尿動力學、靜脈腎盂造影及膀胱造影檢查。2結果25例同時行膀胱癌根治及原位T型回腸新膀胱術的患者，手術時間為58h，平均6.5h，23例患者術中出血少于500l，僅有2例患者術中輸血。23例患者術后恢復均順利，術后3d腸道功能恢復，術后3周行膀胱造影檢查證實無造影劑外漏后拔除尿管及雙J管。圍手術期發(fā)生應激性潰瘍1例，處理后恢復。1例患者術后出現(xiàn)膀胱尿道吻合口瘺，術后加強換藥引流3周后，瘺口愈合。1例患者術后拔除尿管出現(xiàn)尿失禁，術后3個月病癥消失。術后3個月復查發(fā)現(xiàn)25例患者均能自行控制排尿、尿常規(guī)檢查無異常，血生化及電解質檢查無異常。尿動力學檢查，新膀胱最大

5、容量為(327.362.7)l，最大尿流率為(16.27.9)l/s，充盈期膀胱內壓力為08H2(1H2=0.098kPa)，排尿期膀胱內壓力為816H2，剩余尿為040l。24例行靜脈腎盂造影檢查，結果說明無腎積水。1例患者因對造影劑過敏，未行靜脈腎盂造影，但B超示雙腎無積水，雙輸尿管無擴張。25例患者均行膀胱造影，未見輸尿管返流。轉貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論利用回腸做成儲尿囊，在原位替代膀胱并與尿道吻合，使新膀胱儲尿和排空功能接近于生理狀態(tài)，是一種理想的尿流改道方式2，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的回腸膀胱術(Briker術)和腹壁造口的可控尿流改道術3。近十多年以來，原位新膀胱手術得到迅速開展，在國

6、外一些大的醫(yī)學中心已成為最主要的尿流改道方法4，在我國也已見多個大宗病例報告2。尿流改道正從簡單地將尿液經過腸管通道轉流到體外向使患者接近生理性排尿開展。3.2T型回腸新膀胱術的改進方法在傳統(tǒng)的原位T型回腸新膀胱的根底上，我們對此術式作了如下改進：在手術的設計過程中輸尿管回腸的吻合采用allae法，從理論上講這種方法更有利于防止輸尿管狹窄。T型回腸新膀胱使輸入回腸袢有一段包埋在儲尿囊囊壁外的漿膜隧道之中，這樣當膀胱內壓力增大時，膀胱內的壓力便可以將這段腸管壓癟而產生抗返流作用。T型回腸新膀胱手術發(fā)生尿漏的比例為6%，為防止尿漏的發(fā)生，我們將輸尿管的外引流改成雙J管內引流，同時，膀胱內不放造瘺管

7、。本組25例患者中僅1例發(fā)生尿漏，說明這種做法是可行的。在手術的過程中，我們采用向儲尿囊內注水的方法以檢測縫合的嚴密程度及回腸輸入袢的抗返流才能，假設發(fā)現(xiàn)有不滿意的地方可及時處理，從而保證手術的成功性。對輸入袢的漿膜隧道內局部，我們未作進一步裁剪以縮小管腔，而是保存原來管腔的大小，這樣不但可節(jié)省時間，而且可防止狹窄。以上術式的不同主要在于是否有抗返流機制。有研究顯示，在排尿過程中，新膀胱內壓力高達80150H2，有許多患者出現(xiàn)輸尿管返流。同時，在承受原位回腸新膀胱手術的患者中有一局部常有細菌尿，這或許是由于有些患者需要連續(xù)性的導尿引起，而且感染尿的返流可以造成腎臟功能的損害。因此，在手術的設計

8、上采用抗返流機制有重要的臨床意義。3.3T型回腸新膀胱術的常見并發(fā)癥盡管原位新膀胱較其他尿流改道術有很多優(yōu)越性，但我們也應清楚地認識到標準的膀胱癌根治術加上原位新膀胱術是一個復雜的手術，手術步驟較多，手術時間較長，手術有一定的并發(fā)癥和病死率。而且，原位新膀胱是再造的膀胱，畢竟不是患者原有的生理性膀胱，在儲尿、排尿及控尿方面尚存在一些問題。3.3.2排尿困難也是新膀胱手術常見的并發(fā)癥，文獻報告為4%25%，患者需要連續(xù)導尿以排空膀胱。其發(fā)生原因是多方面的，包括：尿道成角、新膀胱的開口不在最低部位、儲尿囊壁阻塞尿道開口、不會用腹壓及松弛盆底排尿等。故除手術因素外，術后患者的排尿訓練非常重要?；颊弑仨毭靼捉档桶螂壮隹诘淖枇κ强梢耘懦瞿蛞旱年P鍵，假設盆底肌肉不松弛，只增加腹壓是沒有用的。臨床上，有一些患者因站立位排尿困難而改為蹲位排尿后可以將尿液排出，從一個側面說明了排尿過程中松弛盆底肌肉的重要性?？傊?，我們認為原位T型回腸新膀胱是膀胱癌根治術后一種良好的尿流改道術。我們的初步臨床結果說明，該手術具有良好的可操作性，患者早期恢復順利，具有較好的尿控及排尿才能。一個成功的原位新膀胱(膀胱替代)可以解決患者的儲尿