小兒腦癱的康復(fù)評定

1、腦癱的康復(fù)馬關(guān)磊 物理治療師是指小兒從出生前至出生后1個月內(nèi)，因各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷綜合征。主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙與姿勢異常，同時經(jīng)常伴有不同程度的智能障礙，癲癇，認(rèn)知行為障礙，視、聽覺障礙，語言、情感、心理等障礙。腦癱的定義：出生前：感染、放射、化學(xué)藥物的侵害以及遺傳因素、過量飲酒、吸煙等 。圍生期：早產(chǎn)、多胎、新生兒窒息、重度黃疸、前置胎盤、臍帶脫垂、繞頸、羊水渾濁等。出生后：腦炎、腦膜炎、頭部外傷、新生兒顱內(nèi)出血、腦血管栓塞等。腦癱的病因：一般指生后06個月或09個月間患兒的主要表現(xiàn)：、患兒易于激惹，持續(xù)哭鬧或過分安靜，哭聲微弱，哺乳吞咽困難，易嘔吐，體重增加不良。、肌張力低下

2、，自發(fā)運動減少。、身體發(fā)硬，姿勢異常，動作不協(xié)調(diào)。、反應(yīng)遲鈍，不認(rèn)人，不會哭。、大運動發(fā)育落后。、經(jīng)常有驚厥發(fā)作。腦癱的早期表現(xiàn)：、母孕期、圍生期、新生兒期有高危因素的病史及特異癥狀。、具有發(fā)育神經(jīng)學(xué)的癥狀：整體發(fā)育的延遲，特別是運動發(fā)育的延遲；原始反射的殘存。、神經(jīng)學(xué)癥狀：姿勢的異常、肌張力的異常、肌力的異常、腱反射的異常、病理反射的出現(xiàn)等特異的神經(jīng)學(xué)癥狀。 腦癱的診斷：痙攣型手足徐動型共濟(jì)失調(diào)型肌張力低下型混合型腦癱的分型：評定的具體內(nèi)容生長的評定 腦性癱癱兒童生長的評定可以通過問診收集患兒的許多問題。 （1）問診內(nèi)容：主訴、就診的動機(jī)（目的）；到目前為止就診及治療的經(jīng)歷；一般健康狀況既往

3、史：如腦炎、脊髓炎、腦外傷、癲癇等；家族史：發(fā)育遲滯、神經(jīng)肌肉疾病、遺傳性疾病妊娠圍生期的危險因素發(fā)育狀況基本生活習(xí)慣養(yǎng)育環(huán)境（家庭、幼兒園環(huán)境條件）家屬對障礙的理解，對康復(fù)治療的希望。上述的圍生期危險因素的問診中，要詳細(xì)了解是否多胎、異位胎、早產(chǎn)、新生兒假死、異常黃疸、呼吸暫停、痙攣、哺乳力不足等。 (2) 通過病史可收集到患兒的許多問題，分為如下4種：與一般健康相關(guān)的問題：食欲、生長延遲、痙攣、視聽覺障礙、牙齒、預(yù)防接種、遺傳等問題。發(fā)育上的問題：運動、精神、語言發(fā)育緩慢、行為異常等。骨科問題：脊柱變形、髖關(guān)節(jié)半脫位、X形腿、O形腿、足部畸形、先天性斜頸、肢體癱瘓等養(yǎng)育上的問題：療育場所的

4、選擇等。關(guān)于發(fā)育階段水平檢查18個月以內(nèi)的孩子可參照Key months檢查項目表進(jìn)行。對容易發(fā)現(xiàn)異常的月齡，通過運動發(fā)育、反射（翻譯）、精神發(fā)育三方面選擇容易評定的項目。 2笑3轉(zhuǎn)4抬5翻6抓7坐8爬9拉10扶11牽12站年齡俯臥坐站立手眼1月四肢屈曲，抬頭一會. 拉坐時，頭后墜 反射性踏步.眼追蹤至中線手握拳.2月頭中位線. 抬頭.頭開始跟隨矯正 眼睛跟隨超過中線. 伸展手臂開始看自己的手.3月持續(xù)抬頭.肘部支撐膝部屈曲 頭向前使勁.體重支持不穩(wěn)定眼睛跟隨 1800快速注視物體.兩手松開. 4月頭和胸部持續(xù)抬起拉坐時，很少頭后墜站立 初時以足趾站立.可將手聚到胸前手指張開看手中的物體.6月

5、手臂伸展，從仰臥位翻到俯臥位頭豎直，夠取玩具 靠坐可支持大部分體重.跳躍用手夠取和抓取物體8月用手和膝動作從俯臥位轉(zhuǎn)為坐位，俯臥爬行.拉坐時能主動用力能支撐整個身體體重，扶欄桿伸手抓 手張開.搖動, 敲打, 換手.10月爬行. 扶著以雙足站起.站立, 兩手自由. 坐直: 1 minute站立, 拉著手.扶物移步指點 手指捏取. 12月爬行協(xié)調(diào)拉手行走穿衣合作一般檢查 腦性癱瘓兒童的一般檢查如同健康發(fā)育兒童一樣在圍繞身長、體重、頭圍、頭蓋、眼、耳、口腔、頸部、胸部、腹部、四肢和脊柱、皮膚等方面進(jìn)行檢查。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的評定此項為小兒腦性癱瘓評定的重點項目。主要包括肌張力、姿勢、反射（反應(yīng)）、上肢功

6、能、言語發(fā)育等內(nèi)容。（一）肌張力主要檢查安靜時的肌張力，可以通過大關(guān)節(jié)的屈伸度數(shù)，被動擺動肢體的狀況以及被摸肌肉的軟硬度來做大致的判定。另外，可采用Ashworth評定法做定量分析。（二）自發(fā)運動或行為的觀察盡量使患兒處于自然放松的狀態(tài)中，做如下觀察1.自發(fā)運動的種類或部位、隨意控制的程度2.活動和肌張力的左右差別3.有無不隨意運動，有無影響因素，如激動興奮4.各種姿勢的特征5.殘存的原始反射6.對聲音和光刺激的反應(yīng)7.與周圍環(huán)境的關(guān)系8.有無多動和自閉癥傾向（三）姿勢發(fā)育的評定姿勢發(fā)育又稱粗大運動發(fā)育，主要指小兒整體性動作行為的發(fā)育。評定時可對照姿勢發(fā)育的量表，對患兒做臨床檢查。各量表的制定

7、受到各國國情、民族習(xí)慣、環(huán)境因素等影響，因此，各年齡段的姿勢發(fā)育表現(xiàn)略有差異。僅供參考使用。常用的評估量表有：Peabody運動發(fā)育量表（Peabody developmental motor scale，PDEMS）、腦癱兒童粗大運動功能評估（gross motor function measure，GMFM）。常用的評定量表：粗大運動功能測試?yán)肀?： gross motor measure，GMFM是對粗大運動進(jìn)行量化評定的一種方法，由Russrll始創(chuàng)于1989年，共88項，2000年重新修訂為66項。量表的作用： 跟蹤觀察患兒粗大運動功能的發(fā)育狀況，分析不同類型、不同程度腦癱患兒粗大運

8、動發(fā)育軌跡和結(jié)局。 判斷各種干預(yù)和治療方法對患兒粗大運動的影響以及療效對比。 和其他評定指標(biāo)相結(jié)合，分析有效促進(jìn)患兒運動發(fā)育的因素和進(jìn)行運動控制的研究。 可和其他量表進(jìn)行平行的信度和效度分析。量表的組成及評分：量表由五個能區(qū)組成：臥位與翻身能區(qū)；坐位能區(qū)；爬和膝立位能區(qū)；立位能區(qū)；行走與跑跳能區(qū)。每項原始分為3分，四個等級： 0分；完全不能進(jìn)行要求的動作； 1分：可完成動作的一部份（動作開始出現(xiàn)），完成動作的10%以下； 2分：部分完成動作，可完成動作的10%90%； 3分：可全部完成動作。（四）上肢及手的精細(xì)運動發(fā)育可參照下述規(guī)律進(jìn)行評定。新生兒：抓握反射，無意識展開五指；3個月：隨意性抓握

9、；4個月：能將手放在正中，注視手；5個月：能伸展手指和抓握；6個月：能將東西從一只手移到另一只手；910個月：拇指與其他手指對指；11個月：用示指觸碰東西；14個月：用筆潦草地畫寫；15個月：投擲東西；18個月：能夠疊起2塊積木；24個月：能疊起4塊積木；36個月：能疊起8塊積木；4歲：能畫圓圈；56歲：能畫正方形。 年齡 姿勢及動作 1個月 雙手拇指可握在一起玩，東西 放入手中立即脫落2個月 無意識伸手抓東西23個月 短暫地抓握撥浪鼓、注視雙手3個月 握住撥浪鼓4個月 用雙手夠東西兒童手應(yīng)用能力的發(fā)育表 年齡 姿勢及動作 56個月 扔或丟掉東西6個月 手握積木、視線投向目標(biāo)7個月 半臥位抓握

10、物品、伸腕抓握8個月 物品從一手傳遞另一手、笨拙握剪刀 年齡 姿勢及動作 9個月 將物品放入大容器中10-11個月 手眼并用12個月 精細(xì)捏抓、準(zhǔn)確將物品放入小容器12-18個月 自發(fā)亂畫18個月 疊起三塊積木 年齡 姿勢及動作 18月到3歲 手旋前握筆3歲 用三塊積木模仿搭橋，用剪刀剪東西4歲 串小珠子 4-6歲 用三點支撐握筆（五）反射(及反應(yīng))運動發(fā)育的評定原始反射緊張性迷路反射非/對稱頸緊張反射擁抱反射覓食反射握持反射咬合反射交叉伸展反應(yīng)軀干內(nèi)彎反射擁抱反射、自動反應(yīng)、翻正反應(yīng)、平衡反應(yīng)、保護(hù)性伸展反應(yīng)反射開始時間消失時間Babinski反射新生兒期18個月交叉性伸展反射新生兒期2個月

11、吸吮反射新生兒期4個月Moro反射新生兒期4-6個月抓握反射新生兒期4-5個月非對稱性緊張性頸反射新生兒期6個月對稱性緊張性頸反射新生兒期6個月緊張性迷路反射新生兒期4-6個月landau反射（抬軀反射）46個月2歲陽性支持反應(yīng)新生兒期約48個月消退頸部翻正反應(yīng)新生兒期56個月軀干翻正反應(yīng)6個月4歲迷路翻正反應(yīng)臥位35個月，坐立位67個月5歲視覺翻正反應(yīng)俯臥位3個月，坐立位56個月5歲保護(hù)性伸展反應(yīng)9個月邁步平衡反應(yīng)（hopping）約918個月完成常用反射開始及消失時間腦性癱瘓患兒的各種反射活動的異常是分析和評定功能的重要線索或內(nèi)容。原始性反射超越了消失的時間，多認(rèn)為反射發(fā)育異常,但是要與興

12、奮、哭泣條件下出現(xiàn)原始反射相鑒別。在56個月以后仍可見到原始反射，則可考慮上位運動神經(jīng)元異常。原始反射消失以后可見到翻正反射，其成為運動發(fā)育的基礎(chǔ)。但翻正反射仍未出現(xiàn)或延遲出現(xiàn)，提示腦部損傷的可能性。（六）言語發(fā)育的評定兒童語言發(fā)育遲緩的檢查方法很多，如皮博迪圖片詞匯檢查（PPVT），適用于2.5歲至成年人。韋氏學(xué)齡兒童智力檢查修訂版（WISC-R），適用于616歲兒童。韋氏學(xué)齡兒童前智力檢查量表（WPPSI），適用于46.5歲兒童。CRRC版語言發(fā)育遲緩的檢查法（S-S），該檢測較全面，使用方便。特殊需要時可選擇上述方法，進(jìn)行詳細(xì)評定，查找語言發(fā)育遲緩的原因（詳見有關(guān)資料），一般3歲以下的腦

13、癱患兒言語發(fā)育檢查可對照表17-7進(jìn)行。評價流程及要點：（一）、肌肉張力分型及強度 (1)基本張力：痙攣、強直、肌張力低下、動搖 （2）給予以下刺激時，基本的張力發(fā)生什么變化；各種速度的運動、會話、噪音、興奮及其刺激總結(jié)2、異常姿勢模式與異常運動模式（1）分析各肢位中的模式，即仰臥位、俯臥位、坐位、四點支持位（四爬位）、膝立位、立位、步行位時的模式。 (2)痙攣或手足徐動的程度（3）緊張性反射活動 (4) 非對稱性（5）緊張性反射活動如何阻礙患兒的能力（6）觀察聯(lián)合反應(yīng)3、基本的自律反應(yīng)（1）頭的控制（矯正反應(yīng)），即于仰臥位、俯臥位、坐位時頭的控制。 (2)平衡反應(yīng)（傾斜反應(yīng)）（3）上肢的保護(hù)

14、伸展反應(yīng)4、發(fā)育階段（1）確切了解以患兒年齡與精神活動為基礎(chǔ)的發(fā)育現(xiàn)象，決定在運動發(fā)育上應(yīng)主要填補的空白 (2)患兒的運動模式是否以原始的運動模式為主，有否病態(tài)的異?；顒踊蚴菫閱渭兊陌l(fā)育落后。5、攣縮與變形（1）已經(jīng)出現(xiàn)的攣縮與變形 (2)攣縮與形變的起因，是何種運動模式的持續(xù)存在所致（3）目前是否仍處于引起攣縮與變形的異常運動與姿勢模式 (4) 通過減少過緊張可否阻止攣縮與變形的進(jìn)展（5）對尚未出現(xiàn)攣縮與變形的患兒如何預(yù)防(二)、評估后確定的問題1.腦癱的分型、癱瘓部位2.導(dǎo)致患兒致病的可能病因3.合并障礙有無及存在類型4.患目前存在的主要問題點，并分析問題的原因5.目前在治療中首先需要解決

15、的問題。(三)、設(shè)定治療目標(biāo)1.短期目標(biāo)：短期內(nèi)可量化的目標(biāo)2.長期目標(biāo)：最終目標(biāo)，基于對患兒預(yù)后的判斷（四）、制定具體的治療方案 制定時需清楚應(yīng)促通的要素和需要抑制的要素，通過某一關(guān)鍵點的控制來進(jìn)行手法操作（物理治療方法）。此外，尚需要作業(yè)療法、言語療法、感覺統(tǒng)合等方面的治療方案。腦癱的預(yù)后判斷一、步行能力與時期的預(yù)測1.步行的可能性與原始反射、姿勢反射的關(guān)系Bleck利用7種反射（ATNR、STNR、Moro反射、頸矯正反應(yīng)、陽性支持反應(yīng)、跨步矯正反應(yīng)和保護(hù)伸展反應(yīng)）進(jìn)行步行可能性研究，結(jié)論為：若小兒12個月以后仍然沒有出現(xiàn)保護(hù)伸展反應(yīng)，而仍然殘存ATNR、Moro反射、頸矯正反應(yīng),則今后

16、步行的可能性很小。2.步行預(yù)后與粗大運動發(fā)育的關(guān)系Campos da pas等對腦癱患兒的步行預(yù)后與粗大運動發(fā)育的關(guān)系進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果是：在生后9個內(nèi)若在俯臥位已經(jīng)能控制頭（抬頭），將來100%可能步行；若20個月仍不能在俯臥位下控制頭部，將來100%不能步行。若患兒24個月之前已發(fā)育到不需要扶持的坐位水平，將來100%可步行；若36個月前仍不能，多數(shù)不能步行。若患兒30個月之前已發(fā)育到對稱性的、交替性四點爬的水平，將來100%可步行；若60個月后才能能，將來不能步行。兒童康復(fù)的流程腦癱康復(fù)的主要方法：神經(jīng)發(fā)育療法。其中包括：反射性抑制關(guān)鍵點的控制促通自律姿勢反應(yīng)刺激本體感受器和體表感受器治療

17、時按照發(fā)育順序促進(jìn)患兒姿勢及運動。一、頭部控制的治療促通頭部抗重力伸展目的：誘發(fā)頭部與軀干間的直線關(guān)系，使頭部能在中立位上正常地屈曲與伸展。操作方法： （1）床上坐位的手法患兒取床上坐位，操作時緩慢地向后傾倒患兒身體，使其重心從基底面上向后移動，這樣可以誘導(dǎo)患兒的頭部向豎直方向的調(diào)節(jié)；同樣使患兒向前傾斜。 （2）圓滾上坐位的手法方法：患兒騎跨在圓滾上，將圓滾前方一端墊高，治療師同樣坐于其后方支持患兒兩上肢，然后將患兒的兩肩關(guān)節(jié)外旋同時上舉，同時治療師用自己腹部頂住患兒的背部，使其脊柱伸展。（3）治療師膝上俯臥位的手法方法：治療師坐于床上，兩下肢伸展，讓患兒松弛地俯臥在其雙腿上，治療師固定患兒肩

18、、上臂等然后左右活動自己身體，使患兒身體隨之向前、后移動。（5）球上俯臥位的促通手法患兒俯臥于大球上，從俯臥變成肘支持的俯臥位，之后兩上肢交替拿向前方進(jìn)行支撐，將球向前方移動，患兒隨之向前移動，利用促通頭部的矯正反應(yīng)來誘發(fā)抬頭運動。（6）球上坐位方法：坐于球上，治療師扶住患兒腰部，將球向前滾動，隨著球向前身體向前傾，于是促通了頭的伸展二、促通坐位的控制能力方法：使患兒從側(cè)坐開始活動，治療師用自己的膝立位上的兩下肢支持患兒臀部，兩手支持患兒肩部，誘發(fā)患兒身體向前，臀部抬起，從側(cè)坐位向四爬位方向伸出上肢，形成四爬位，然后再從四爬位轉(zhuǎn)換為側(cè)坐位。適用于有一定臀的控制能力而上肢功能欠佳者方法：治療師跪坐患兒前方，兩手扶住患兒雙肩，引導(dǎo)患兒自己抬起臀部，扭轉(zhuǎn)軀干，向前方伸出兩上肢并支持體重形成四爬位。在上肢伸向前方時，一定要使體重確實出現(xiàn)移動，負(fù)荷于四肢。三、促通翻身運動的治療手