一例糖尿病腎病護(hù)理查房課件

1、一例糖尿病腎病的護(hù)理查房血透室一例糖尿病腎病的護(hù)理查房血透室 劉本銀，女，65,2002年確診糖尿病，2008年開始血壓升高，2012年單位體檢時肌酐升高，同年四月開始透析治療，一周2次，持續(xù)2年后，更改透析療程為一周3次，2016年10月開始HD 3次/周，同時HDF 1次/周。目前用藥：門冬胰島素早20u，晚16u拜新同1#qd（目前BP在140/80mmHg左右暫停藥）骨化三醇1#qd氯硝安定睡前1#一、現(xiàn)病史一、現(xiàn)病史二、入院查體體溫：36.5脈搏：72次/分呼吸：18次/分血壓：136/72mmHg神志清楚，自動體位，雙肺呼吸音正常；全腹平軟，無壓痛；雙下肢無水腫。二、入院查體體溫：

2、36.5三、臨床診斷1、糖尿病腎病2、慢性腎衰竭尿毒癥期3、維持性血透4、腎性高血壓5、腎性貧血6、繼發(fā)性甲狀腺旁腺亢進(jìn)7、糖尿病周圍神經(jīng)病變8、不寧腿綜合癥三、臨床診斷1、糖尿病腎病四、糖尿病腎病定義糖尿病腎臟病變（DN）是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，在糖尿病患者中的發(fā)病率為20%40%，病變主要累及腎臟小血管和腎小球，引起蛋白尿排泄和濾過異常。糖尿病腎病是導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD）發(fā)生的最重要原因之一，已受到全世界越來越普遍的關(guān)注。在美國有近1/3的終末期腎病是由糖尿病腎病引起的，在歐洲D(zhuǎn)N約占ESRD的7.9%。日本約占18%，而我國約為5%。目前認(rèn)為糖尿病腎病發(fā)病可能與遺傳易感性、糖

3、脂代謝紊亂及腎小球血流動力學(xué)改變等因素有關(guān)。四、糖尿病腎病定義糖尿病腎臟病變（DN）是糖尿病主要的微血管五、糖尿病腎病臨床分期期：腎小球濾過率增高和腎體積增大，無臨床癥狀期：正常蛋白尿期，但腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)變化期：早期糖尿病腎病，血壓輕度升高期：臨床糖尿病腎病，大量蛋白尿，高血壓，水腫，高脂血癥期：終末期，腎功能衰竭臨床表現(xiàn)1.蛋白尿2.水腫3.高血壓4.貧血5.腎功能異常五、糖尿病腎病臨床分期期：腎小球濾過率增高和腎體積增大，無六、糖尿病腎病治療 1.避免使用對腎臟有害的藥物及造影檢查 2.積極治療泌尿系統(tǒng)感染，嚴(yán)禁導(dǎo)尿 3.進(jìn)入尿毒癥期可以采用透析治療 4.優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 5.有效控制高血壓

4、 6.嚴(yán)格控制血糖 7.腎臟移植 六、糖尿病腎病治療 1.避免使用對腎臟有害的藥物及造影檢查七、糖尿病腎病的護(hù)理（一）1、血管通路及穿刺部位的護(hù)理 DN患者的血液粘稠度高，極易發(fā)生內(nèi)瘺阻塞、 感染、血流量不足等并發(fā)癥。 對有內(nèi)瘺的患者隨時注意觀察內(nèi)瘺的血管雜音及充盈度，保持內(nèi)瘺通暢。穿刺時力爭一針見血，保證足夠的血流量，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程，防止醫(yī)源性感染。七、糖尿病腎病的護(hù)理（一）1、血管通路及穿刺部位的護(hù)理七、糖尿病腎病的護(hù)理（二）2、血壓的護(hù)理 HD時最常發(fā)生低血壓，發(fā)生率可達(dá)20%50%，而DN患者由于血管調(diào)節(jié)功能差，在進(jìn)食后及透析結(jié)束前易發(fā)生低血壓。 指導(dǎo)患者透析前暫停服用降壓藥，對

5、易發(fā)生低血壓者，采用低溫、高鈉透析，嚴(yán)密監(jiān)測透析中有無出冷汗、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心慌、一過性意識喪失，甚至昏迷等癥狀，一旦發(fā)生，將患者床頭搖低，停止超濾，降低血流量，吸氧，必要時給予高滲溶液，并結(jié)合病因，積極配合醫(yī)生及時處理。七、糖尿病腎病的護(hù)理（二）2、血壓的護(hù)理七、糖尿病腎病的護(hù)理（三）3、血糖的護(hù)理 高血糖及透析中血糖的波動是DN患者的一項獨立危險因素。 DN患者易引起外源性胰島素蓄積，對低血糖耐受性差，故胰島素劑量應(yīng)及時根據(jù)血糖調(diào)整，防止低血糖的發(fā)生。 合理應(yīng)用胰島素，一般血糖控制水平以餐前不超過7.8mmol/L，餐后不超過11.1mmol/L為宜。 對使用胰島素皮下注

6、射的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)餐定時、定量、優(yōu)質(zhì)，并準(zhǔn)備適量糖果、點心，以備急用。七、糖尿病腎病的護(hù)理（三）3、血糖的護(hù)理七、糖尿病腎病的護(hù)理（四）4、感染的控制 DN尿毒癥患者因長期高血糖周圍血管硬化，血糖控制不好使糖原異生和肌肉分解，蛋白質(zhì)合成障礙；蛋白質(zhì)的大量丟失使患者發(fā)生營養(yǎng)不良，傷口不易愈合，較易感染。 護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生防止皮膚感染和口腔感染，增強(qiáng)抵抗力，注意保暖，防止上呼吸道感染，同時控制好水分、鈉鹽和鉀的攝入。七、糖尿病腎病的護(hù)理（四）4、感染的控制七、糖尿病腎病的護(hù)理（五）5、心血管護(hù)理 晚期DN患者最主要的死亡原因仍是心血管并發(fā)癥。 患者常需服用多種藥物，應(yīng)加強(qiáng)用藥監(jiān)督

7、；指導(dǎo)患者自我監(jiān)測血壓、心率，如臥、立位血壓差30mmHg且合并有心血管系統(tǒng)植物神經(jīng)病變者，告知患者不要驟然站立或躺下，避免情緒急劇波動； 若出現(xiàn)胸悶、氣促，應(yīng)立即端坐，雙足下垂，含服速效救心丸。 控制水鈉的攝入，進(jìn)食食鹽2gd，不吃咸菜，進(jìn)食水分也要控制，并指導(dǎo)患者如何將每次透析脫水總量及每日尿量均勻分配到血液透析的間歇期；鉀的攝人應(yīng)lgd，讓患者熟悉高血鉀的臨床表現(xiàn)，若出現(xiàn)無力、麻木、肌肉痙攣、抽動、胸悶、脈不齊時，應(yīng)及時報告醫(yī)生。七、糖尿病腎病的護(hù)理（五）5、心血管護(hù)理七、糖尿病腎病的護(hù)理（六）6、飲食護(hù)理 據(jù)文獻(xiàn)報道，患者營養(yǎng)狀況與其生活質(zhì)量、生存期成正相關(guān)系。 護(hù)士必須為患者制訂飲食

8、計劃，限制攝入食物總熱量，既糾正營養(yǎng)不良，又防止氮代謝產(chǎn)物積蓄，保持內(nèi)環(huán)境平衡。 根據(jù)患者體重和勞動強(qiáng)度計算其日需量，應(yīng)按照碳水化合物占5O6O，脂肪占2O3O，蛋白質(zhì)0610gkg/d，3餐按15、25、25比例標(biāo)準(zhǔn)分配制定食譜。 宜進(jìn)食優(yōu)質(zhì)、低蛋白、高鈣、低磷、低膽固醇食物；限制葡萄糖、蔗糖及其制品，給予粗制米面、一定的雜糧；限用富含鉀的蔬菜、水果，如香蕉、柑桔等，可多食黃瓜、柚子、西紅柿等；控制進(jìn)液量，每天總進(jìn)液量(包括藥物和固體食物中的水分)應(yīng)等于日尿量加500ml，2次透析間期體重不得超過原體重的4?；颊呓?jīng)詳細(xì)的飲食指導(dǎo)，應(yīng)掌握本病的飲食原則，掌握制訂食譜。七、糖尿病腎病的護(hù)理（六）

9、6、飲食護(hù)理七、糖尿病腎病的護(hù)理（七）7、不寧腿綜合癥的護(hù)理 不寧腿可能是潛在的遺傳因素和環(huán)境因素作用的復(fù)雜疾病，繼發(fā)性RSL與血清鐵離子缺乏、中樞多巴胺功能異常、大分子毒素的蓄積、繼發(fā)性甲旁亢等密切相關(guān)。 責(zé)任護(hù)士應(yīng)努力構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，給予安慰，安定其情緒對患者的心理和行為施加影響，從而達(dá)到癥狀緩解。 該病常在休息、傍晚或深夜時加重，臥床是最常見的加重因素，走路對減輕癥狀最有效，應(yīng)鼓勵患者每天進(jìn)行適當(dāng)運動，可每天在家來回走動1h，每天進(jìn)行肢體按摩0.51h，洗熱水浴1次，對緩解夜間的不適癥狀較為有效，發(fā)作時給予小腿部按揉錘拍，也可推拿或針灸足三里、陽陵泉穴使肌肉放松，

10、促進(jìn)血液循環(huán)。 指導(dǎo)患者經(jīng)常保持情緒穩(wěn)定，防止誘發(fā)因素，下肢要保暖，衣著寬松，避免受涼，合理安排生活，避免過度勞累，堅持適度的有氧鍛煉，養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣。七、糖尿病腎病的護(hù)理（七）7、不寧腿綜合癥的護(hù)理八、透析過程中常見的并發(fā)癥及處理措施（一）1、低血壓 可能發(fā)生原因： 脫水量大于血管再灌注 心肌收縮力下降 貧血、低蛋白 自主神經(jīng)病變 處理： 減慢超濾，透前不用降壓藥 低溫、高鈉、碳酸鹽透析 改善貧血、吸氧、使用血管活性藥 透析前胰島素調(diào)整八、透析過程中常見的并發(fā)癥及處理措施（一）1、低血壓七、透析過程中常見的并發(fā)癥及處理措施（二）高血壓2、高血壓 可能發(fā)生原因： 容量負(fù)荷增加 腎素分泌增多

11、 交感神經(jīng)興奮 EPO副反應(yīng) 血管內(nèi)皮功能紊亂 處理： 控制干體重 多種降壓藥物聯(lián)合七、透析過程中常見的并發(fā)癥及處理措施（二）高血壓2、高血壓七、透析過程中常見的并發(fā)癥及處理措施（三）3、心絞痛、心衰、心律失常 可能發(fā)生原因： 交感神經(jīng)興奮 血壓異常 血糖、血容量、鈣磷、甲旁亢 貧血、酸中毒 RAAS系統(tǒng)激活 處理： 控制血糖、血壓、電解質(zhì) 充分透析 糾正貧血、甲旁亢七、透析過程中常見的并發(fā)癥及處理措施（三）3、心絞痛、心衰、七、透析過程中常見的并發(fā)癥及處理措施（四）4、低血糖 可能發(fā)生原因： 透析后周圍組織對胰島素敏感性增強(qiáng) 胰島素清除和降解減少 透析后清除胰島素聚合物，改善胰島素抵抗 處理： 檢測血糖，調(diào)整胰島素用量 含糖透析液透析 透析第34小時補(bǔ)充七、透析過程中常見的并發(fā)癥及處理措施（四）4、低血糖七、透析過程中常見的并發(fā)癥及處理措施（五）5、營養(yǎng)不良 可能發(fā)生原因： 胃腸功能紊亂 糖異生、肌肉分解 透析不充分 炎癥