一例冠心病伴不穩(wěn)定型心絞痛患者的病例分析課件

1、 一例冠心病伴不穩(wěn)定型心絞痛患者的病例分析 一例冠心病伴不穩(wěn)定型心絞痛患者的病例分析內(nèi)容疾病簡介 治療過程小結(jié) 123內(nèi)容疾病簡介 治療過程小結(jié) 123冠心病的定義冠心病 : 即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）,指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（如痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。冠心病的定義冠心病 : 即冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oro心絞痛的分類心絞痛勞累性心絞痛自發(fā)性心絞痛（變異型心絞痛）混合性心絞痛穩(wěn)定型初發(fā)型惡化型不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛的分類勞累性心絞痛自發(fā)性心絞痛（變異型心絞痛）混合性心不

2、穩(wěn)定性心絞痛的特點(diǎn)部位：主要位于胸骨后，可放射至左上臂、肩及背部。誘因：發(fā)生在靜息時或活動時。性質(zhì)：針刺樣、壓榨性、緊迫或燒灼感，也可為憋悶感。伴隨癥狀：發(fā)作重者可伴有呼吸困難、虛弱、出汗、惡心、嘔吐、眩暈、面色蒼白或青灰等。持續(xù)時間：心絞痛通常持續(xù)2-5分鐘、一般不超過15分鐘。緩解：舌下含服硝酸甘油可緩解。不穩(wěn)定性心絞痛的特點(diǎn)部位：主要位于胸骨后，可放射至左上臂、肩治療原則抗栓治療，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊 抗血小板藥：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。 抗凝藥物：依諾肝素、低分子肝素等。控制癥狀，改善心肌缺血 硝酸酯類：硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等。 -受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾等。 鈣拮

3、抗劑：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。 ACEI類：貝那普利、福辛普利等。控制危險(xiǎn)因素，防治動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展 調(diào)脂藥物：他汀類（阿托伐他汀、瑞舒伐他?。┳⒁獗O(jiān)測肝功非高血壓患者用于改善心室重構(gòu)治療原則抗栓治療，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊注意監(jiān)測肝功非高血壓患抗血小板藥物抗血小板藥物 替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷：1）可顯著降低心血管死亡/心肌梗死事件的發(fā)生率；2）在治療早期即出現(xiàn)效果，在12個月內(nèi)保持療效；3）在伴有肥胖、糖尿病、短暫性缺血發(fā)作或合并用藥時。在歐洲指南中，近兩年將替格瑞洛的推薦級別列于氯吡格雷之前。注意事項(xiàng)：1）與阿司匹林合用，阿司匹林的維持劑量不能超過100mg/日；2) 會引起尿酸增

4、加；3）避免過早終止治療；4）不良反應(yīng)：呼吸困難、挫傷和鼻出血等；5）有出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在任何手術(shù)前至少7天停用本品。 替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷：在歐洲指南中，近兩年將替格瑞洛的推薦病例分析患者韓某，女，57歲，已婚，于2015年2月27日入院主訴：發(fā)作性胸痛1年余現(xiàn)病史：患者1年余前在勞累后出現(xiàn)胸痛，放散到咽部，有咽部緊縮感，每次持續(xù)幾分鐘，不伴大汗、黑矇暈厥，可自行緩解，曾就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“不穩(wěn)定型心絞痛”，給予對癥治療。2014-01-22凌晨1點(diǎn)無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，伴有惡心及嘔吐，為胃內(nèi)容物，癥狀持續(xù)兩小時不緩解，急就診入院，根據(jù)心電圖及心肌酶結(jié)果診斷為“急性非ST段抬高型心肌梗死

5、”，2014-01-24植入支架2枚。術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷及他汀類藥物，偶有勞累后胸痛發(fā)作。為求進(jìn)一步診治，入院。既往史：無高血壓病史，有糖尿病病史6年，長期口服“亞莫利”（格列美脲），血糖控制不詳。病例分析患者韓某，女，57歲，已婚，于2015年2月27日入病情分析患者韓某，女，57歲，已婚，于2015年2月27日入院主訴：發(fā)作性胸痛1年余現(xiàn)病史：患者1年余前在勞累后出現(xiàn)胸痛，放散到咽部，有咽部緊縮感，每次持續(xù)幾分鐘，不伴大汗、黑矇暈厥，可自行緩解，曾就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“不穩(wěn)定心絞痛”，給予對癥治療。2014-01-22凌晨1點(diǎn)無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，伴有惡心及嘔吐，為胃內(nèi)容

6、物，癥狀持續(xù)兩小時不緩解，急就診我院，根據(jù)心電圖及心肌酶結(jié)果診斷為“急性非ST段抬高型心肌梗死”，2014-01-24植入支架2枚。術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷及他汀類藥物，偶有勞累后胸痛發(fā)作?；颊吣壳盃顩r尚可。既往史：無高血壓病史，有糖尿病病史6年，長期口服“亞莫利”（格列美脲），血糖控制不詳。診斷： 1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 1.1 不穩(wěn)定型心絞痛 1.2 陳舊性心梗 1.3 冠狀動脈支架植入術(shù)后 1.4 心功能II級 2. 2型糖尿病病情分析患者韓某，女，57歲，已婚，于2015年2月27日入治療日志入院時查體： T：36.4，P：85次/分，BP：148/98mmHg診療計(jì)劃

7、1.給予低鹽低脂飲食。 2.給予抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)冠、控制血壓、心率、調(diào)脂等冠心病二級預(yù)防藥物治療，同時輔以保護(hù)胃粘膜治療。 3.擇日造影，必要時介入治療2015-2-27治療日志入院時查體：2015-2-27初始藥物治療方案初始藥物治療方案D2-D4病情：患者現(xiàn)一般狀況好，無胸悶及心前區(qū)疼痛，同時各項(xiàng)檢查及檢驗(yàn)結(jié)果匯報(bào)無明顯異常，擬明日行SCA+PCI術(shù)術(shù)前一天囑咐患者停用二甲雙胍，避免造影劑性腎病。2015-2-28至2015-3-2D2-D4病情：患者現(xiàn)一般狀況好，無胸悶及心前區(qū)疼痛，同時各D5 行冠脈造影示：LAD近中段支架內(nèi)已再狹窄，LCX近段70%狹窄，D2近段70%狹窄，RC

8、A中段80-90%狹窄，遠(yuǎn)段70%狹窄。PCI：于RCA中段預(yù)擴(kuò)后植入XIENCE FRIMELL3.5*38mm支架一枚。術(shù)后醫(yī)囑：依諾肝素 40mg 皮下注射 1/12小時*2日； 鹽酸替羅非班（欣維寧） 5ml/h，36h 2015-3-3D5 行冠脈造影示：LAD近中段支架內(nèi)已再狹窄，LC用藥分析 鹽酸替羅非班：是一種非肽類的血小板糖蛋白b/a受體的可逆性拮抗劑，通過阻止纖維蛋白原與糖蛋白IIb/IIIa受體結(jié)合，起到阻斷血小板的交聯(lián)與聚集。停用鹽酸替羅非班注射液后，血小板功能迅速恢復(fù)到基線水平。 用藥分析 鹽酸替羅非班：是一種非肽類的血小板糖蛋白b/D5-D10考慮手術(shù)應(yīng)激及術(shù)中應(yīng)用

9、糖皮質(zhì)激素有關(guān)。寒顫、高熱最高體溫：38.5急查血液細(xì)菌培養(yǎng)，給予：0.9%氯化鈉注射液500ml;感冒退熱顆粒（無糖型）9g 3/日 口服：左氧氟沙星片0.5g 1/日 口服;吲哚美辛栓50mg ；左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5g;建議復(fù)查尿常規(guī)。尿培養(yǎng)提示：大腸埃希菌大于10萬CFU/ml，建議繼續(xù)口服及輸液治療。D5-D10考慮手術(shù)應(yīng)激及術(shù)中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有關(guān)。寒顫、高熱D9患者現(xiàn)經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn)，生命體征相對平穩(wěn)，準(zhǔn)予出院。出院醫(yī)囑： 1.作息規(guī)律，低鹽低脂糖尿病飲食，減輕體重，避免劇烈運(yùn)動、過度勞累、熬夜、精神過度緊張，避免受涼感冒。 2.繼續(xù)藥物治療：1）抗血小板凝集：阿司匹林腸

10、溶片100mg 1/日 口服 長期 硫酸氫氯吡格雷75mg 1/日 口服 1年 2）調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：瑞舒伐他汀鈣片10mg 1/晚 口服 3）繼續(xù)控制血糖，監(jiān)測血糖水平； 4）抗炎：呋喃妥因50mg 3/日 口服1周 后改為50mg 1/晚 口服；出院1周門診復(fù)查尿常規(guī)。 3.出院每半年至1年復(fù)查心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、尿常規(guī)、便潛血、肝腎功，血糖、糖化血紅蛋白。 2015-3-7D9患者現(xiàn)經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn)，生命體征相對平穩(wěn)，準(zhǔn)予出院。用藥分析呋喃妥因：1）本品具有廣譜抗菌性質(zhì)，對葡萄球菌、腸球菌、大腸桿菌、奈瑟球菌（淋球菌等）、枯草桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌等有良好的抗菌作用,作用機(jī)制為干擾細(xì)菌的氧化還原酶、阻斷細(xì)菌的正常代謝。2）適應(yīng)癥：本品主要應(yīng)用于敏感菌所致的泌尿系統(tǒng)感染。3）不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉等）較常見，故宜與食物同服，以減少胃腸道刺激。用藥分析呋喃妥因：