下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展概 述 下呼吸道感染是威脅人類健康的主要疾病之一，感染性疾病致死者占全球死亡人數(shù)的三分之一，其中呼吸道感染居各類感染之首。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展2概 述 下呼吸道感染是威脅人類健康的主要疾 明確下呼吸道感染的病原體對于指導(dǎo)抗生素使用，減少病原體產(chǎn)生耐藥性和藥物的副作用，縮短病程，降低費用具有重要意義。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展3 明確下呼吸道感染的病原體對于指導(dǎo)抗生素使用，病原學(xué)診斷方法11 痰涂片革蘭染色2 痰培養(yǎng)3 血培養(yǎng)4 胸水培養(yǎng)5 血清學(xué)檢查和抗原檢測6 經(jīng)纖維支氣管鏡的保護(hù)性毛刷7 支氣管肺泡灌洗8 聚合酶鏈反應(yīng)（PC

2、R）技術(shù)下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展4病原學(xué)診斷方法11 痰涂片革蘭染色下呼吸道感染病原學(xué)的診病原學(xué)診斷方法痰涂片革蘭染色（SGS） SGS是鑒別革蘭陽性菌和陰性菌最簡單的方法。尺可能在使用抗生素之前采集標(biāo)本并在2h內(nèi)送檢。無痰患者可用高滲鹽水霧化導(dǎo)入吸痰。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展5病原學(xué)診斷方法痰涂片革蘭染色（SGS） SGS痰培養(yǎng) 痰涂片和痰培養(yǎng)常同時進(jìn)行，定量培養(yǎng)能鑒別污染菌和感染菌，一般定量培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)107CFU/ml（集落生成單位/ml）認(rèn)為是感染菌，如連續(xù)2次以上分離到同一細(xì)菌也認(rèn)為是感染菌。痰定量培養(yǎng)普通實驗室很難開展，因此常采用半定量培養(yǎng)法，即標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線接種法接種，4區(qū)細(xì)

3、菌生長結(jié)果以1+，2+，3+，4+表示。痰培養(yǎng)陽性率25%50%。盡管如此，痰培養(yǎng)仍是目前最常用的診斷方法。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展6痰培養(yǎng) 痰涂片和痰培養(yǎng)常同時進(jìn)行，定量培養(yǎng)能鑒血培養(yǎng) 血培養(yǎng)若發(fā)現(xiàn)病原菌，其特異性較高，但敏感性僅為20%。目前認(rèn)為輕中度CAP無需行血培養(yǎng)。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展7血培養(yǎng) 血培養(yǎng)若發(fā)現(xiàn)病原菌，其特異性較高，但敏胸水培養(yǎng) 下呼吸道感染合并有胸腔積液收集胸水培養(yǎng)，胸水未發(fā)現(xiàn)病原菌，可行胸膜活檢。但下呼吸道感染胸腔積液的發(fā)生率不到15%，其價值有限。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展8胸水培養(yǎng) 下呼吸道感染合并有胸腔積液收集胸水培血清學(xué)檢查和抗原檢測 采用血清學(xué)

4、檢查，其抗體滴度升高4倍或4倍以上有意義。它用于回顧性和流行病學(xué)研究。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展9血清學(xué)檢查和抗原檢測 采用血清學(xué)檢查，其抗體滴經(jīng)纖維支氣管鏡的保護(hù)性毛刷技術(shù) 1979年，Wimberley發(fā)現(xiàn)頂端帶有聚乙二醇堵塞的雙層套管防污染效果最佳，體外實驗防污染率達(dá)100%，該技術(shù)稱為保護(hù)性毛刷技術(shù)（PSB）。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展10經(jīng)纖維支氣管鏡的保護(hù)性毛刷技術(shù) 1979年，W 保護(hù)性標(biāo)本刷經(jīng)纖維支氣管鏡采集標(biāo)本，大幅度地減少污染的機(jī)會。保護(hù)性套管刷檢，包括單套管毛刷、雙套管毛刷、加塞或不加塞等辦法，其中雙套管加塞毛刷的效果最好。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展11 保護(hù)性標(biāo)本

5、刷經(jīng)纖維支氣管鏡采集標(biāo)本，大幅度地 PSB敏感性和特異性，目前國際公認(rèn)且被廣泛使用的采樣方法，我國1990年全國肺部感染會議已將其列為院內(nèi)支氣管-肺感染的病原學(xué)診斷方法。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展12 PSB敏感性和特異性，目前國際公認(rèn)且被廣泛使 Heyland等將肺部感染病人分為不接受纖支鏡檢查和接受PSB或BAL兩組，發(fā)現(xiàn)前者的抗生素使用量和死亡率均高于后者。PSB103CFU/ml的分離菌是病原菌，104CFU/ml認(rèn)為是致病菌。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展18 由于1991年Meduri采用一種保護(hù)性的支 BAL灌洗部位：通常在右中葉或舌葉，生理鹽水，一般為37，室溫下（25左右）生

6、理鹽水亦可應(yīng)用。2550ml，總量100250ml，不應(yīng)超過300ml。負(fù)壓吸引壓力約為25100mmHg，要防止負(fù)壓過大過猛。回收量：中葉或舌葉灌洗回收量應(yīng)在40%以上，下葉或其他肺葉為30%以上。內(nèi)壁涂硅的容器或其他防止巨噬細(xì)胞貼壁的容器中，周圍宜被冰水（-4）包圍，在半小時內(nèi)送至實驗室，通常在23h內(nèi)處理。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展19 BAL灌洗部位：通常在右中葉或舌葉，生理鹽水 Flanagan等建議使用BALF的革蘭染色，若發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌，可以診斷肺炎，研究表明其特異性達(dá)90%。比較PSB和BAL，兩者在細(xì)菌定量培養(yǎng)方面診斷價值相當(dāng)，但在病原菌的快速診斷方面，BAL優(yōu)于PSB。因

7、此，患者已使用抗生素時建議采用BAL。目前認(rèn)為，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以互補(bǔ)，較單獨使用效果更好。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展20 Flanagan等建議使用BALF的革蘭染色聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù) PCR技術(shù)具有敏感、特異的優(yōu)點。較少時，可以用PCR技術(shù)大量擴(kuò)增所選定的核酸序列，PCR檢測不受抗生素影響，但不能區(qū)分是活動性還是潛伏性感染，是新近感染還是細(xì)菌定植。該方法還存在許多技術(shù)上的問題尚未解決。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展21聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù) PCR技術(shù)具有敏感 經(jīng)纖維支氣管鏡采樣 ，在肺 感染病原學(xué)診斷中具有重要的應(yīng)用價值，適用于病原菌復(fù)雜的肺感染的診斷。總 結(jié)下呼吸道感染病原學(xué)

8、的診療進(jìn)展22 經(jīng)纖維支氣管鏡采樣 ，在肺 感染病原學(xué)診斷醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展23醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展23經(jīng)驗治療 在臨床上常見的細(xì)菌感染治療方案每要根據(jù)致病菌種類和藥敏試驗的結(jié)果來制定或/和修正給藥方案，故病原學(xué)診斷對于合理應(yīng)用抗生素具有重要的指導(dǎo)意義。但多數(shù)情況下在獲得陽性培養(yǎng)包括血液、體液、組織液等和藥敏結(jié)果前，臨床醫(yī)生須根據(jù)病史、癥狀、體征以確定感染部位、感染性質(zhì)等，來制定用藥方案，稱之為經(jīng)驗治療。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展24經(jīng)驗治療下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展24醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（Hospital Acquire

9、d Pneumonia，HAP），簡稱院內(nèi)肺炎是指患者在入院時不存在、入院48h后發(fā)生的，由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實質(zhì)炎癥下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展25醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（Hospital Acquired PneHAP在西方居醫(yī)院內(nèi)感染的第24位，占15%，流調(diào)顯示HAP發(fā)病率在0.5%5.0%在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）則高達(dá)12.5%25.7%，其病死率為20%50%下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展26HAP在西方居醫(yī)院內(nèi)感染的第24位，占15%，流調(diào)顯示HAHAP與CAP的病原體有著明顯的差異 患者的年齡、免疫功能狀態(tài) 抗菌藥物運(yùn)用情況 細(xì)菌耐藥性變遷等下呼吸道

10、感染病原學(xué)的診療進(jìn)展27HAP與CAP的病原體有著明顯的差異下呼吸道感染病原學(xué)的診療2000-2001研究年度13家醫(yī)院共收集致病菌2554株下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展282000-2001研究年度13家醫(yī)院共收集致病菌2554株耐藥革蘭陰性桿菌主要有： 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶Extended-Spectrum Beta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌大腸桿菌，具有多重耐藥特性的銅綠假單胞菌、不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐藥的結(jié)核桿菌的比例也在增加。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展29耐藥革蘭陰性桿菌主要有：下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展29一 重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)

11、下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展30一 重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展30重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣 1.呼吸30次/分2.48h內(nèi)肺部浸潤 2.PaO2/FiO2250 增大50 3.雙肺或多葉受累3.膿毒性休克 4.收縮壓90mmHg4.急性腎衰 5.舒張壓60mmHg下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展31重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn) 1.意識障礙 1.過高熱（39）或體溫 不升（36） 2.感染性休克 2.WBC11109/L或帶狀核 3.腎功能損害：尿量80ml/4h或 粒細(xì)胞0.5109/L 原無腎功能損害者血肌酐

12、升高 3.雙肺或多葉病變 4.PaO2/FiO2或肺順應(yīng)性進(jìn)行性 4.收縮壓90mmHg 下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而 5.舒張壓60mmH 未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋 6.肝功能損害（排除 5.X線上肺部浸潤48h內(nèi)擴(kuò)大50 基礎(chǔ)肝病和藥物性肝損）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn)下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展32重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 重癥HAP經(jīng)驗性抗菌治療推薦方案 HAP分類 成立診斷 有危險因素 無危險因素 輕中癥 重癥 重癥 輕中癥早發(fā)性 晚發(fā)性 早發(fā)性 晚發(fā)性 晚發(fā)性 早發(fā)性 早發(fā)性 晚發(fā)性 第組 第組 第組下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展33重癥HAP經(jīng)驗性抗菌治療推薦方案

13、HA不同組別HAP的經(jīng)驗性抗菌治療(1) 第組 核心病原體 核心抗生素 肺鏈 -CS或非AP-CS 流感嗜血桿菌 若青霉素過敏： 腸道GMB 氟喹諾酮 大腸 克林氨曲南 肺克 變形 沙雷下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展34不同組別HAP的經(jīng)驗性抗菌治療(1)下呼吸道感染病原學(xué)的診療不同組別HAP的經(jīng)驗性抗菌治療(2) 第組危險因素 核心病原體 核心抗生素顱腦外科、吸入 厭氧菌 克林或酶抑制劑 （Amp/sub，Amo/cl）昏迷、糖尿病、腎 金葡菌 糖肽類 衰、頭顱外傷高劑量激素 軍團(tuán)菌 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類利福平 常住ICU、激素、 綠膿桿菌 同組COPD等結(jié)構(gòu)性肺病 下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)

14、展35不同組別HAP的經(jīng)驗性抗菌治療(2)下呼吸道感染病原學(xué)的診療不同組別HAP的經(jīng)驗性抗菌治療(3) 第組除核心病原體外，必須覆蓋多耐藥菌 綠膿桿菌 AP-lact 腸桿菌科 +（產(chǎn)ESBL，產(chǎn)AmpC酶） APAM/FQ（CIP） +ATZ 不動桿菌 MRSA 糖肽類下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展36不同組別HAP的經(jīng)驗性抗菌治療(3)下呼吸道感染病原學(xué)的診療2005新的ATS指南簡介（總概念）該循證指南的主要目的是根據(jù)微生物培養(yǎng)和患者的臨床反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)以適當(dāng)?shù)膭┝窟M(jìn)行早期適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。盡管已對循證級別加以劃分，仍然需要對新的推薦對于HAP、VAP和HCAP患者影響的結(jié)果進(jìn)行評估。治療H

15、AP、VAP和HCAP的主要原則之一：對于HAP、VAP和HCAP，必須避免不治療和不適當(dāng)治療，因為未能進(jìn)行初始及時、適當(dāng)和充分治療是與死亡率上升相關(guān)的一致性因素。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展372005新的ATS指南簡介（總概念）下呼吸道感染病原學(xué)的診療下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展培訓(xùn)課件二、經(jīng)驗治療不等于隨意用藥，也必須遵循一定的原則如：下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展39二、經(jīng)驗治療不等于隨意用藥，下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展39（1）病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者， 不宜隨意用抗生素。 除病情嚴(yán)重并懷疑為細(xì)菌感染外，否則可使臨床癥狀不典型和病原菌不易被檢出，以致延誤正確診斷與治療。 上呼吸道感

16、染以及咽痛、咽峽炎，大部分是病毒感染所致，多不必應(yīng)用抗菌藥物。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展40（1）病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者， 不宜隨意用抗生素。 （2）足量的藥物，足夠的療程。 劑量過小，不但無治療作用，反易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；劑量過大，不僅造成浪費，還會帶來嚴(yán)重的毒副作用。 療程過短易使疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性。 可以聯(lián)合二種抗菌藥物即可，不必三藥聯(lián)用或四藥聯(lián)用（結(jié)核除外）。 下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展41（2）足量的藥物，足夠的療程。 劑量過小，不但無治（3）應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥， 因其易發(fā)生過敏反應(yīng)和耐藥菌 的產(chǎn)生。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展42（3）應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥， 因其

17、易發(fā)生過敏反（4）應(yīng)嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)證 （術(shù)前預(yù)防用藥等）。 下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展43（4）應(yīng)嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)證 （術(shù)前預(yù)防用藥等）（5）要注意肝腎功能損害時抗菌藥的 選擇 。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展44（5）要注意肝腎功能損害時抗菌藥的 選擇 。下呼三、經(jīng)驗治療在臨床上的應(yīng)用下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展45三、經(jīng)驗治療在臨床上的應(yīng)用下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展45A、根據(jù)患者的詳細(xì)病史、流行病學(xué)、感染的癥狀、體征推測可能引起感染的病原菌及感染的診斷，并盡早給于有效的抗感染藥物治療。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展46A、根據(jù)患者的詳細(xì)病史、流行病學(xué)、下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)B、血行感染絕大多數(shù)為一種病原微生物所引起，病原種類與患者發(fā)病時所在場所如醫(yī)院內(nèi)或外、年齡、原來健康狀況，原發(fā)病灶和入侵途徑均有關(guān)，在培養(yǎng)未獲得陽性結(jié)果前可據(jù)此推測病原菌的種類而給予治療。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展47B、血行感染絕大多數(shù)為一種病原微生物下呼吸道感染病原學(xué)的診療C、肺炎的致病微生物常不易明確獲知，痰液涂片和培養(yǎng)雖對診斷有助，但關(guān)鍵在于取得不為唾液污染的合適標(biāo)本。下呼吸道感染病原學(xué)的診療進(jìn)展48C、肺炎的致病微生物常不易明確獲知，痰液涂片和培養(yǎng)雖對診斷有D、尿路感染多數(shù)為革蘭陰性桿菌所引起，其中大腸埃希菌最為常見，初發(fā)病例尤然；其他尚可有肺炎克雷