上消化道出血教學講課比賽課件

1、一病區(qū) 吳瑕上消化道出血一病區(qū) 上消化道出血講課目的和要求掌握上消化道出血的常見病因掌握上消化道出血的病情觀察重點和護理重點熟悉上消化道大出血的緊急處理原則講課目的和要求掌握上消化道出血的常見病因掌握上消化道出血的病講授主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)病情觀察要點急救與護理講授主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)病情觀察要點急救與護理 屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變亦屬此范圍。上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）上消化道大出血 上消化道大出血一般是指數(shù)小時內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的2

2、0%，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭癥狀。 屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、部位與范圍部位與范圍上消化道出血的常見病因消化性潰瘍急性胃黏膜病變肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂胃癌1234上消化道出血的常見病因消化性潰瘍急性胃黏膜病變肝硬化食管胃1、消化性潰瘍居消化道出血首位，年輕人好發(fā)球部潰瘍更易出血常有周期性、節(jié)律性疼痛胃鏡可確定潰瘍部位、大小，結合活檢可鑒別潰瘍是良性還是惡性1、消化性潰瘍居消化道出血首位，年輕人好發(fā)球部潰瘍更易出血常胃竇潰瘍并活動性出血鏡下止血示意圖胃竇潰瘍并活動性出血鏡下止血示意圖十二指腸球部潰瘍伴出血 十二指腸球部潰瘍伴出血 多有誘因，如大量飲酒、 NSAIDs消炎藥

3、、嚴重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴重感染、大手術后及用激素等病變多發(fā)生于胃體高位，急診胃鏡下呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)反復發(fā)生，但愈合迅速2、急性胃黏膜病變 多有誘因，如大量飲酒、 NSAIDs消炎藥、嚴重創(chuàng)傷、顱腦疾胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，并可見片狀棕褐色出血斑，大量粘液附著胃壁 胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，并可見片狀棕褐色出血斑，大量粘液NSAIDs所致的糜爛性胃炎NSAIDs所致的糜爛性胃炎3、食管胃底靜脈曲張破裂出血驟然起病，以突發(fā)大量嘔血伴黑便為主要癥狀，來勢兇猛，出血量大，顏色鮮紅，反復發(fā)作有慢性肝炎或肝硬化病史查體多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸等出血后

4、肝細胞損害、黃疸、腹水加重或出現(xiàn)肝昏迷等3、食管胃底靜脈曲張破裂出血驟然起病，以突發(fā)大量嘔血伴黑便為串珠樣食管靜脈曲張胃底靜脈曲張串珠樣食管靜脈曲張胃底靜脈曲張胃底曲張靜脈出血胃底曲張靜脈出血4、胃癌年齡多在50歲以上伴食欲不振、進行性消瘦持續(xù)大便隱血試驗陽性潰瘍型胃癌可引起大出血上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大等4、胃癌年齡多在50歲以上持續(xù)大便隱血試驗陽性上腹部腫塊、左潰瘍型彌漫浸潤型隆起型胃 癌潰瘍型彌漫浸潤型隆起型胃 癌5、上消化道出血的其他原因消化道疾病：食管賁門黏膜撕裂綜合征，食管裂孔疝，胃血管增生不良鄰近器官病變：膽道出血，脾動脈瘤瘺入胰管 全身性疾?。耗蚨景Y，膿毒血癥，血液病，結

5、締組織病5、上消化道出血的其他原因消化道疾?。菏彻苜S門黏膜撕裂綜合征上消化道出血的誘因長期大量服用可的松、阿司匹林、消炎痛等長時間大量的喝酒吃東西不規(guī)律、吃的東西對身體不好精神緊張、壓力大疲勞 上消化道出血的誘因上消化道出血的誘因長期大量服用可的松、阿司匹林、消炎痛等長時臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質血癥臨床表現(xiàn)嘔血與黑便嘔血顏色與出血量和出血速度的不同鮮紅色或暗紅色咖啡色嘔血與黑便（特征性表現(xiàn) ） 亞鐵血紅素 正鐵血紅素胃酸嘔血顏色與出血量和出血速度的不同鮮紅色或暗紅色嘔血與黑便（特黑便呈柏油樣粘稠而發(fā)亮黑便血紅蛋白的鐵 硫化鐵腸內(nèi)硫化物 黑便呈柏油樣黑便血紅蛋白

6、的鐵 硫化上消化道大量出血之后，均有黑便 出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。幽門以下出血如出血量大、速度快，可表現(xiàn)為嘔血。若出血量較少、速度慢則可無嘔血 嘔吐物及大便隱血試驗呈強陽性 上消化道大量出血之后，均有黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 一般表現(xiàn)：頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等嚴重者呈休克狀態(tài)：煩燥不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促，血壓下降、脈壓差變窄、心率加快，尿量減少失血性周圍循環(huán)衰竭 一般表現(xiàn)：頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)貧血和血象變化急性大量出血后均有失血性貧血，一般須經(jīng)3-4小時以上才出現(xiàn)貧血 白細胞增高，血止后2-3天恢復

7、正常貧血和血象變化急性大量出血后均有失血性貧血，一般須經(jīng)3-4小發(fā)熱多數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過38.5C 持續(xù)35天降至正常 發(fā)熱多數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過38.5C 氮質血癥腸源性氮質血癥： 出血后大量蛋白質產(chǎn)物進入腸道被吸收，使血中尿素氮濃度暫時性升高。 出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，一般不超過14.3mmol/L, 2448小時達高峰，34天后恢復正常如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質血癥，腎功能衰竭氮質血癥腸源性氮質血癥： 出血后大量蛋白質產(chǎn)物進入腸道被吸收病情觀察重點嚴密監(jiān)測病人心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進行心電監(jiān)護準確記錄

8、出入量，疑有休克時留置導尿管，測每小時尿量，應保持尿量30ml/h密切觀察病員有無休克的癥狀，如病人煩躁不安、面色蒼白皮膚濕冷、四肢冰涼等觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色及量定期復查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血尿素氮，了解貧血程度、出血是否停止密切監(jiān)測血清電解質的變化病情觀察重點嚴密監(jiān)測病人心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進出血量的估計糞便隱血（） 出血量 510ml/日黑糞 出血量 50 100ml/日嘔血 胃內(nèi)積血 250 300ml/日全身癥狀 出血量 400 500ml周圍循環(huán)衰竭 出血量 1000ml出血量的估計糞便隱血（） 出血量 5出血是否停止的判斷嘔血、黑

9、便情況：反復嘔血， 或黑便次數(shù)增多、糞質稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑便變成暗紅色，伴腸鳴音亢進 周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補液輸血后無明顯改善，或雖暫時好轉又惡化血像變化：Hb、RBC繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)增高。BUN：持續(xù)或再次升高（在補液和尿量足夠的情況下）。經(jīng)快速補液后CVP仍有波動，或稍穩(wěn)定又再下降。出血未停止出血是否停止的判斷嘔血、黑便情況：反復嘔血， 或黑便次數(shù)增多上消化道出血搶救程序一般緊急處理擴容、輸血抑酸、止血處理門脈高壓出血外科手術或介入治療上消化道出血搶救程序一般緊急處理擴容、輸血抑酸、止血處理門脈一般急救措施應絕對臥位休息，保持呼吸道通暢，禁食，吸氧，建立靜脈通路 嚴密

10、監(jiān)測患者生命體征。觀察嘔血與黑便情況。及時復查血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮等 一般急救措施應絕對臥位休息，保持呼吸道通暢，禁食，吸氧，配合醫(yī)生搶救，積極補充血容量 立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補充血容量改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關鍵是要輸足全血在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時代替輸血配合醫(yī)生搶救，積極補充血容量 立即查血型和配血，盡快建立有效遵醫(yī)囑用藥抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑止血藥：血管加壓素、生長抑素的運用口服止血藥物：去甲腎上腺素，凝血酶等遵醫(yī)囑用藥抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑

11、三腔兩囊管壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術外科治療三腔兩囊管壓迫止血一般護理1、休息與體位：活動性大出血時，絕對臥床休息，嘔吐時頭偏向一側，避免誤吸。2、口腔護理，便血護理。3、飲食護理：少量出血可適當近冷流食，大量出血者暫禁食，出血停止后24-48小時，按序給予溫涼流質、半流質及易消化的軟食，應少量多餐。一般護理1、休息與體位：活動性大出血時，絕對臥床休息，嘔吐時一般護理4、安全防范：當有活動性出血時，隨同入廁或暫時改為床上排泄，床頭掛防跌倒等標識。5、做好心理護理：幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護理。一般護理4、安全防范：當有活動性出血時，隨同入廁或暫時改為床疾病