中醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi)傷發(fā)熱剖析課件

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第六章 氣血津液病癥第六節(jié) 內(nèi)傷發(fā)熱1中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第六章 氣血津液病癥第六節(jié) 內(nèi)傷發(fā)熱1內(nèi)傷發(fā)熱定義 內(nèi)傷發(fā)熱是指以內(nèi)傷為病因，臟腑功 能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)虧虛為基本病機(jī)，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。一般起病較緩，病程長(zhǎng)，病勢(shì)輕重不一。臨床上多表現(xiàn)為低熱，或自覺(jué)發(fā)熱而體溫并不升高。但有時(shí)可以是高熱。 2內(nèi)傷發(fā)熱定義 2定義分析 1、病因內(nèi)傷 2、病機(jī)臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)虧虛 3、臨床表現(xiàn)發(fā)熱為主。多以低熱或自覺(jué)發(fā)熱而體溫并不升高為特征3定義分析3文獻(xiàn)記述 內(nèi)傷發(fā)熱最早見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)，其中對(duì)陰虛發(fā)熱的論述較詳。素問(wèn)調(diào)經(jīng)論“陰虛則內(nèi)熱”“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣、熱氣

2、熏胸中，故內(nèi)熱。” 金匱要略血痹虛勞病脈證并治：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！焙笫栏蕼爻裏岱ǖ南嚷?太平圣惠方第二十九卷治療虛勞煩熱的柴胡散、生地黃散、地骨皮散等方劑，在處方的配伍組成方面，為后世治療陰虛發(fā)熱提供了借鑒。 小兒藥證直訣在內(nèi)經(jīng)五臟熱病學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，提出了五臟熱證的用方，錢氏并將腎氣丸化裁為六味地黃丸，為陰虛內(nèi)熱的治療提供了一個(gè)重要的方劑。4文獻(xiàn)記述 內(nèi)傷發(fā)熱最早見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)，其中文獻(xiàn)記述 李東垣對(duì)氣虛發(fā)熱的辨證及治療作出了重要的貢獻(xiàn)，以其所擬定的補(bǔ)中益氣湯作為治療的主要方劑，使甘溫除熱的治法具體化。李氏在內(nèi)外傷辨惑論里，對(duì)內(nèi)傷發(fā)熱與

3、外感發(fā)熱的鑒別作了詳細(xì)的論述。 病因脈治內(nèi)傷發(fā)熱最先明確提出“內(nèi)傷發(fā)熱”這一病證名稱，新擬定的氣虛柴胡湯及血虛柴胡湯，可供治療氣虛發(fā)熱及血虛發(fā)熱參考。 證治匯補(bǔ)發(fā)熱將外感發(fā)熱之外的發(fā)熱分為郁火發(fā)熱、陽(yáng)郁發(fā)熱、骨蒸發(fā)熱、內(nèi)傷發(fā)熱（主要指氣虛發(fā)熱）、陽(yáng)虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、痰證發(fā)熱、傷食發(fā)熱、瘀血發(fā)熱、瘡毒發(fā)熱共11種，對(duì)發(fā)熱的類型進(jìn)行了詳細(xì)的歸納。5文獻(xiàn)記述 李東垣對(duì)氣虛發(fā)熱的辨證及治療文獻(xiàn)記述 醫(yī)林改錯(cuò)血府逐瘀湯所治之癥目：“身外涼，心里熱，故名燈籠病，內(nèi)有瘀血。認(rèn)為虛熱，愈補(bǔ)愈瘀；認(rèn)為實(shí)火，愈涼愈凝”；“晚發(fā)一陣熱，每晚內(nèi)熱，兼皮膚熱一時(shí)?！?醫(yī)林改錯(cuò)氣血合脈說(shuō)：“后半日發(fā)燒，前半夜更

4、甚，后半夜輕，前半日不燒，此是血府血瘀。血瘀之輕者，不分四段，惟日落前后燒兩時(shí)；再輕者，或燒一時(shí)。此內(nèi)燒兼身熱而言?！?文獻(xiàn)記述 醫(yī)林改錯(cuò)血府逐瘀湯所治之癥目：“身外涼證治范圍凡不因感受外邪所導(dǎo)致的發(fā)熱，均屬內(nèi)傷發(fā)熱范疇。西醫(yī)學(xué)所稱的功能性低熱（神經(jīng)功能性發(fā)熱與感染后低熱 )，腫瘤、血液病、結(jié)締組織疾病、內(nèi)分泌疾?。卓?，以及部分慢性感染性疾病（結(jié)核病、慢性腎盂腎炎、慢性膽道感染）所引起的發(fā)熱，和某些原因不明的發(fā)熱，在有內(nèi)傷發(fā)熱的臨床表現(xiàn)時(shí)，均可參照本節(jié)辨證論治。 7證治范圍凡不因感受外邪所導(dǎo)致的發(fā)熱，均屬內(nèi)傷發(fā)熱范疇。7證候特征1內(nèi)傷發(fā)熱一般起病較緩，病程較長(zhǎng)，或有反復(fù)發(fā)熱的病史。2臨床多

5、表現(xiàn)為低熱，但有時(shí)也可以是高熱，亦有少數(shù)患者自覺(jué)發(fā)熱或五心煩熱，而體溫并不升高。3因內(nèi)傷發(fā)熱主要由于氣、血、水濕的郁滯壅遏或氣、血、陰、陽(yáng)的虧損失調(diào)所導(dǎo)致，故在發(fā)熱的同時(shí)，分別伴有氣郁、血瘀、濕郁或氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛的癥狀。 8證候特征1內(nèi)傷發(fā)熱一般起病較緩，病程較長(zhǎng)，或有反復(fù)發(fā)熱的病【病因病機(jī)】 病因：1、久病體虛 2、飲食勞倦3、情志失調(diào) 4、外傷失血病機(jī)： 實(shí)：氣、血、濕的郁結(jié) 虛：氣、血、陰、陽(yáng)虧虛9【病因病機(jī)】 病因：91010【病因病機(jī)】 總之，內(nèi)傷發(fā)熱的病機(jī)，大體可歸納為虛、實(shí)兩類。由肝經(jīng)郁熱、瘀血阻滯及內(nèi)濕停聚所致者屬實(shí)，其基本病機(jī)為氣、血、水濕等郁結(jié)壅遏化熱而引起發(fā)熱。由

6、中氣不足、血虛失養(yǎng)、陰精虧虛及陽(yáng)氣虛衰所致者屬虛，因氣屬陽(yáng)的范疇，血屬陰的范疇，此類發(fā)熱均由陰陽(yáng)失衡所導(dǎo)致。或?yàn)殛幯蛔?，陰不配?yáng)，水不濟(jì)火，陽(yáng)氣亢盛而發(fā)熱；或因陽(yáng)氣虛衰，陰火內(nèi)生，陽(yáng)氣外浮而發(fā)熱。11【病因病機(jī)】 總之，內(nèi)傷發(fā)熱的病機(jī)，大體可歸納為病因病機(jī)可由一種或多種病因同時(shí)引起發(fā)熱如：氣郁（滯）血瘀、氣陰兩虛、氣血兩虛病久可相互轉(zhuǎn)化：由實(shí)轉(zhuǎn)虛、虛實(shí)夾雜。以淤血日久損及氣、血、陰、陽(yáng)為多見(jiàn)。12病因病機(jī)可由一種或多種病因同時(shí)引起發(fā)熱如：氣郁（滯）血瘀、氣診斷依據(jù)1內(nèi)傷發(fā)熱起病緩慢，病程較長(zhǎng)，多為低熱，或自覺(jué)發(fā)熱，表現(xiàn)為高熱者較少。不惡寒，或雖有怯冷，但得衣被則溫。常兼見(jiàn)頭暈、神疲、自汗、盜

7、汗、脈弱等癥。2一般有氣、血、水壅遏或氣血陰陽(yáng)虧虛的病史，或有反復(fù)發(fā)熱的病史。3 無(wú)外感表證。所謂 “有一分惡寒便有一分表證”4必要時(shí)可做有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，以進(jìn)一步協(xié)助診斷。13診斷依據(jù)1內(nèi)傷發(fā)熱起病緩慢，病程較長(zhǎng)，多為低熱，或自覺(jué)發(fā)熱診斷注意事項(xiàng) 1.注意體溫計(jì)測(cè)試溫度的差異 由于年齡不同和個(gè)體差異，其基礎(chǔ)體溫也不同。如小兒代謝率較高，體溫也較成人稍高；老年人及虛弱體質(zhì)者代謝率低，其體溫也較青壯年稍低；婦女經(jīng)期體溫低，而排卵及妊娠期高；劇烈運(yùn)動(dòng)和食后體溫可稍高。另外，內(nèi)傷發(fā)熱中的五心煩熱或僅自覺(jué)發(fā)熱其體溫并不升高。因此，不能完全依賴體溫計(jì)的測(cè)試結(jié)果為診斷內(nèi)傷發(fā)熱的依據(jù)。 2.注意分辨證型 證

8、治匯補(bǔ)發(fā)熱中載：“經(jīng)曰：陰虛則內(nèi)熱，此一端也，其他除感客邪之外，有勞力勞色、氣郁火郁、傷食傷酒、挾瘀挾痰、瘡毒虛煩、皆能發(fā)熱，宜熟辨之?！迸R床應(yīng)根據(jù)患者的發(fā)熱特點(diǎn)及兼癥詳細(xì)區(qū)辨內(nèi)傷發(fā)熱的類型：發(fā)熱為陣陣微熱或情緒激動(dòng)時(shí)易發(fā)熱，屬氣郁發(fā)熱；發(fā)熱為午后潮熱、面部烘熱或五心煩熱者，屬陰虛發(fā)熱；低熱、汗出惡風(fēng)、早上或上午較甚者，或勞則發(fā)熱，屬氣虛發(fā)熱；午后或夜間發(fā)熱、或某一局部發(fā)熱，屬瘀血發(fā)熱；以低熱為主，又伴血虛證候或有出血史者，屬血虛發(fā)熱。14診斷注意事項(xiàng) 1.注意體溫計(jì)測(cè)試溫度的差異 由于年齡診斷注意事項(xiàng) 3。注意辨證結(jié)合辨病 內(nèi)傷發(fā)熱可能涉及西醫(yī)學(xué)功能性低熱、甲亢發(fā)熱、慢性感染性發(fā)熱、風(fēng)濕病發(fā)

9、熱、惡性腫瘤性發(fā)熱等，應(yīng)從癥狀、體征、輔助檢查詳細(xì)區(qū)辨之。（1）神經(jīng)功能性低熱者：檢查往往無(wú)器質(zhì)性病變，多伴見(jiàn)心悸、失眠、多汗等神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。（2）甲亢發(fā)熱：多有高代謝綜合征，如食欲亢進(jìn)、喜涼怕熱、低熱乏力、多汗、心悸、消瘦等；并有交感神經(jīng)興奮癥狀，如神經(jīng)過(guò)敏、情緒激動(dòng)、急躁易怒。體檢：手顫、皮膚潮濕、腱反射亢進(jìn)、突眼、甲狀腺大、心率快、基礎(chǔ)代謝率高。實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4、TSH ，白細(xì)胞正?；蛏缘?。（3）慢性感染性發(fā)熱：主要由結(jié)核病、慢性腎盂腎炎、慢性膽道感染引起。臨床應(yīng)注意區(qū)分三者：結(jié)核病主要依靠結(jié)核菌的檢出和結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性；慢性腎盂腎炎主要依靠靜脈腎盂造影、腎功能檢查及腎臟B超

10、檢查以明確；慢性膽道感染主要根據(jù)膽道造影及B超檢查并結(jié)合臨床特征確診。（4）風(fēng)濕病發(fā)熱：主要癥狀表現(xiàn)為多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、心肌炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑或發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉快、血清抗O滴度、C反應(yīng)蛋白（+）、WBC，心電圖可見(jiàn)P-R期間延長(zhǎng)。（5）惡性腫瘤性發(fā)熱：多為有明確部位的癌瘤而出現(xiàn)的發(fā)熱。15診斷注意事項(xiàng) 3。注意辨證結(jié)合辨病 內(nèi)傷發(fā)熱可能涉及鑒別診斷 內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱均為發(fā)熱，應(yīng)相鑒別。16鑒別診斷 內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱均為發(fā)熱，應(yīng)相鑒別。16相關(guān)檢查血、尿、便常規(guī)；血沉、心電圖、X線。結(jié)締組織?。貉痢⒖规湣癘”、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞、ANA、DS-DNA、EAN等。肝臟疾病：

11、肝功能、肝炎病毒抗體。甲狀腺疾?。篢3、T4、TSH、B超等。慢性感染：結(jié)核、艾滋病、寄生蟲等。17相關(guān)檢查血、尿、便常規(guī)；血沉、心電圖、X線。17辨證要點(diǎn) 一、辨證候之虛實(shí)1由氣郁、血瘀、濕停所致的內(nèi)傷發(fā)熱屬實(shí)。2由氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛所致的內(nèi)傷發(fā)熱屬虛。3邪實(shí)傷正及因虛致實(shí)者，則可以既有正虛，又有邪實(shí)的表現(xiàn)，而成為虛實(shí)夾雜的證候。二、辨病情之輕重病程長(zhǎng)久，熱勢(shì)亢盛，持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)治不愈，胃氣衰敗，正氣虛甚，兼夾病證多，均為病情較重的表現(xiàn)；輕癥反之。18辨證要點(diǎn) 一、辨證候之虛實(shí)1由氣郁、血瘀、濕停所致的治療原則 1屬實(shí)者，宜以解郁、活血、除濕為主，適當(dāng)配伍清退虛熱藥物。2屬虛者，

12、則應(yīng)益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)，除陰虛發(fā)熱可適當(dāng)配伍清退虛熱的藥物外，其余均應(yīng)以補(bǔ)為主。3對(duì)虛實(shí)夾雜者，則宜兼顧之。4切不可一見(jiàn)發(fā)熱，便用發(fā)散解表及苦寒瀉火之劑。內(nèi)傷發(fā)熱，若發(fā)散易于耗氣傷津，苦寒則易傷敗脾胃以及化燥傷陰，而使病情纏綿或加重 19治療原則 1屬實(shí)者，宜以解郁、活血、除濕為主，適當(dāng)配伍清退分型論治：陰虛發(fā)熱 主癥：午后潮熱，或夜間發(fā)熱，不欲近衣。兼癥：手足心熱，煩躁，少寐多夢(mèng)，盜汗，口干咽燥。舌脈：舌質(zhì)紅，或有裂紋，苔少甚至無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。 病機(jī)：陰虛陽(yáng)盛、虛火內(nèi)熾治法：滋陰清熱。主方：清骨散。處方：銀柴胡、知母、胡黃連、地骨皮、青蒿、秦艽退虛熱；鱉甲滋陰潛陽(yáng)；甘草和中。加減：盜汗較甚

13、者，可去青蒿，加牡蠣、浮小麥、糯稻根固表斂汗；陰虛較甚者，加玄參、生地、制首烏滋養(yǎng)陰精。20分型論治：陰虛發(fā)熱 主癥：午后潮熱，或夜間發(fā)熱，不欲近分型論治：血虛發(fā)熱主癥：熱勢(shì)多為低熱。兼癥：頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，面白少華，唇甲色淡。舌脈：舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。病機(jī)：血虛失養(yǎng)、陰不配陽(yáng)治法：益氣養(yǎng)血。主方：歸脾湯。處方：黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾；當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)血；酸 棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；木香健脾理氣。加減：血虛較甚者，加熟地、枸杞子、制首烏補(bǔ)益精血；由慢性失血所致的血虛，仍有少許出血者，可酌加三七粉、仙鶴草、茜草、棕櫚皮。21分型論治：血虛發(fā)熱主癥：熱勢(shì)多為低熱。21氣虛發(fā)熱主

14、癥：發(fā)熱，熱勢(shì)或低或高，常在勞累后發(fā)作或加劇。兼癥：倦怠乏力，氣短懶言，自汗，易于感冒，食少便溏。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白薄，脈細(xì)弱。病機(jī)：中氣不足、陰火內(nèi)生治法：益氣健脾，甘溫除熱主方：補(bǔ)中益氣湯。處方：黃芪、黨參、白術(shù)、甘草益氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，陳皮理氣和胃；升麻、柴胡透泄熱邪。加減：自汗，加牡蠣、浮小麥、糯稻根；時(shí)冷時(shí)熱，汗出惡風(fēng)者，加桂枝、芍藥。 22氣虛發(fā)熱主癥：發(fā)熱，熱勢(shì)或低或高，常在勞累后發(fā)作或加劇。22陽(yáng)虛發(fā)熱主癥：發(fā)熱而欲近衣，形寒怯冷，四肢不溫。兼癥：少氣懶言，頭暈嗜臥，腰膝酸軟，納少便清。舌脈：舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)無(wú)力。病機(jī)：腎陽(yáng)虧虛，火不歸原治法：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，引

15、火歸元。主方：金匱腎氣丸。處方：附子、桂枝溫補(bǔ)陽(yáng)氣；山茱萸、地黃補(bǔ)養(yǎng)肝腎，山藥、茯苓補(bǔ)腎健脾，丹皮、澤 瀉清泄肝腎。加減：短氣甚者，加人參補(bǔ)益元?dú)?；便溏腹瀉者，加白術(shù)、炮干姜溫運(yùn)中焦。23陽(yáng)虛發(fā)熱主癥：發(fā)熱而欲近衣，形寒怯冷，四肢不溫。23氣郁發(fā)熱主癥：低熱或潮熱，熱勢(shì)常隨情緒波動(dòng)而起伏。兼癥：精神抑郁，胸脅脹滿，煩躁易怒，口干而苦，納食減少。舌脈：舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。病機(jī)：氣郁化火治法：疏肝理氣，解郁瀉熱。主方：丹梔逍遙散。處方：丹皮、梔子清肝瀉熱；柴胡、薄荷 疏肝解熱，當(dāng)歸、白術(shù)養(yǎng)血柔肝，茯苓、甘草、白芍培補(bǔ)脾土。加減：氣郁較甚，可加郁金、香附、青皮理氣解郁；熱象較甚，去白術(shù)加龍膽草、黃芩等。24氣郁發(fā)熱主癥：低熱或潮熱，熱勢(shì)常隨情緒波動(dòng)而起伏。24濕郁發(fā)熱（痰濕郁熱）主癥：低熱，午后熱甚。兼癥：胸悶脘痞，不思飲食，渴不欲飲，嘔惡，大便稀薄或粘滯不爽。舌脈：舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)。病機(jī)：痰濕內(nèi)蘊(yùn)，壅遏華熱治法：利濕清熱。主方：黃連溫膽湯和中和湯。處方：半夏、厚樸燥濕化痰，枳實(shí)、陳皮理氣和中，茯苓、通草、竹葉清熱利濕，黃連清熱除煩。加減：嘔惡加竹茹、藿香、白寇仁和胃泄?jié)?；胸悶、苔膩加郁金、佩蘭芳化濕邪。25濕郁發(fā)熱（