中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌治療原則課件

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌治療原則中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌治療原則中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌治療原則中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜炎腦炎和脊髓炎腦膿腫、硬膜下膿腫、硬膜外膿腫顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎2通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌治療原則中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌治療原則中樞中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜炎腦炎和脊髓炎腦膿腫、硬膜下膿腫、硬膜外膿腫顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎2中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜炎2主要內(nèi)容細(xì)菌性腦膜炎（Bacterial Meningitis） 主要病原菌 治療原則 各種細(xì)菌性腦膜炎的診治腦膿腫 (Brain Abscess)3主要內(nèi)容細(xì)菌性腦膜炎（Bacterial Meningit

2、i腦膜炎的分類按病原體分為細(xì)菌性、病毒性、真菌性、寄生蟲性按腦脊液性質(zhì)分為化膿性原發(fā)性主要見于腦膜炎球菌腦膜炎，亦可見于流感桿菌腦膜炎和混合細(xì)菌性腦膜炎繼發(fā)性常繼發(fā)于肺炎、中耳炎、鼻竇炎、乳突炎、顱低外傷感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等，常見病原菌為肺炎球菌、流感桿菌、與金葡菌漿液性：常由病毒所致，亦可由結(jié)核桿菌、螺旋體、真菌、寄生蟲所致，另見于未充分治療的化腦出血性：少見，可由結(jié)核桿菌、回歸熱螺旋體、炭疽桿菌等引起按病程分為急性(4周以內(nèi)）、慢性(4周以上）4腦膜炎的分類按病原體分為細(xì)菌性、病毒性、真菌性、寄生蟲性4細(xì)菌性腦膜炎的流行病學(xué)美國(guó)27個(gè)州19781981年發(fā)病率約為3/10萬(wàn)美國(guó)多個(gè)州1

3、986年發(fā)病率自1.94/10萬(wàn)，年發(fā)病580013000例巴西19731982年4100例研究表明發(fā)病率為45.8/10萬(wàn)，病死率為33%院內(nèi)腦膜炎占總腦膜炎的比例：196270年為28，197179年為45，198088年為48.5細(xì)菌性腦膜炎的流行病學(xué)美國(guó)27個(gè)州19781981年發(fā)病率細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)病率(例/10萬(wàn))6細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)病率(例/10萬(wàn))6院外獲得性細(xì)菌性腦膜炎的病原菌病原菌美國(guó)1978-81英國(guó)1980-84塞內(nèi)加爾達(dá)喀爾1970-79巴西薩爾瓦多1973-82流感桿菌48292023肺炎球菌13202917腦膜炎球菌20251132B組鏈球菌3742李斯特菌220.

4、5其他81698不明626197院外獲得性細(xì)菌性腦膜炎的病原菌病原菌美國(guó)英國(guó)塞內(nèi)加爾達(dá)喀爾巴細(xì)菌性腦膜炎的病原菌變遷()8細(xì)菌性腦膜炎的病原菌變遷()8細(xì)菌性腦膜炎的流行趨勢(shì)細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病率1995年較1986年下降55流感桿菌腦膜炎發(fā)病率下降了94腦膜炎球菌腦膜炎下降了33B組鏈球菌腦膜炎下降了25肺炎球菌腦膜炎增加了4李斯特菌腦膜炎下降了5細(xì)菌性腦膜炎平均發(fā)病年齡由1986年的15個(gè)月升至1995年的25歲青霉素耐藥肺炎球菌(PRSP)增多：21為中度耐藥，14為高度耐藥9細(xì)菌性腦膜炎的流行趨勢(shì)細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病率1995年較1986年齡相關(guān)細(xì)菌性腦膜炎的病原菌N Engl J Med 1

5、997;337:970-660歲B組鏈球菌(無(wú)乳鏈球菌)7020333肺炎球菌1045286068腦膜炎球菌3059182李斯特菌202722流感桿菌58123大腸桿菌等GNB10年齡相關(guān)細(xì)菌性腦膜炎的病原菌N Engl J Med 1院內(nèi)細(xì)菌性腦膜炎的病原菌(%)11院內(nèi)細(xì)菌性腦膜炎的病原菌(%)11兒童院內(nèi)腦膜炎的病原菌21st ICC P103 n=11512兒童院內(nèi)腦膜炎的病原菌21st ICC P103 n=1成人細(xì)菌性腦膜炎的危險(xiǎn)因素N Engl J Med 1993,328:21-8因素院外（253例次）院內(nèi)（151例次）急性中耳炎191慢性中耳炎70鼻竇炎124肺炎158心內(nèi)膜

6、炎71近期頭外傷513遠(yuǎn)期頭外傷40神經(jīng)外科手術(shù)038神經(jīng)外科裝置132免疫缺陷1931糖尿病106酗酒185腦脊液漏813無(wú)上述危險(xiǎn)因素25813成人細(xì)菌性腦膜炎的危險(xiǎn)因素N Engl J Med 199兒童院內(nèi)腦膜炎的危險(xiǎn)因素(n=101)21st ICC P103神經(jīng)外科手術(shù)（70.2%）腦脊液旁路（42.9%）應(yīng)用廣譜抗生素（64.1）中心靜脈插管（94.5）低體重早產(chǎn)新生兒（32.8）全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（68.8）14兒童院內(nèi)腦膜炎的危險(xiǎn)因素(n=101)21st ICC 再發(fā)性腦膜炎的危險(xiǎn)因素常見：解剖學(xué)異常腦脊液瘺（篩孔板漏、進(jìn)入鼻竇或中耳，空蝶鞍綜合征）頭部外傷（腦脊液耳漏、腦脊液鼻

7、漏）乳突骨髓炎或膽脂瘤侵蝕神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)癥（硬腦膜撕裂）罕見免疫球蛋白缺乏無(wú)脾癥補(bǔ)體缺乏15再發(fā)性腦膜炎的危險(xiǎn)因素常見：解剖學(xué)異常15成人再發(fā)性腦膜炎的病原菌院外（38例次）院內(nèi)（41例次）肺炎球菌342革蘭陰性桿菌046腦膜炎球菌80鏈球菌112金葡菌315流感桿菌110CoNS07培養(yǎng)陰性292016成人再發(fā)性腦膜炎的病原菌院外（38例次）院內(nèi)（41例次）肺炎細(xì)菌性腦膜炎的診斷流行病學(xué)資料：年齡、季節(jié)、伴發(fā)疾病、入侵途徑臨床表現(xiàn)發(fā)熱：95頸項(xiàng)強(qiáng)直：88皮疹：11（3/4為腦膜炎球菌感染）局灶癥狀：28抽搐24腦脊液改變病原學(xué)診斷17細(xì)菌性腦膜炎的診斷流行病學(xué)資料：年齡、季節(jié)、伴發(fā)疾病、入

8、侵途細(xì)菌侵入腦膜的途徑血行播散：發(fā)生于菌血癥或敗血癥之后，其唯一或主要表現(xiàn)為腦膜炎直接擴(kuò)散顱外向顱內(nèi)顱腦外傷、顱底骨折、顱骨骨髓炎鄰近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻竇炎等腦內(nèi)向腦膜：繼發(fā)于腦結(jié)核瘤、腦膿腫逆行播散：繼發(fā)于海綿竇血栓性靜脈炎腦脊液通路：經(jīng)過(guò)腰穿，直接接種病原菌18細(xì)菌侵入腦膜的途徑血行播散：發(fā)生于菌血癥或敗血癥之后，其唯一細(xì)菌性腦膜炎腦脊液典型表現(xiàn)檢查項(xiàng)目典型表現(xiàn)壓力2.39kPa(180mmH2O)白細(xì)胞計(jì)數(shù)10005000106/L中粒百分?jǐn)?shù)80蛋白15g/L葡萄糖0.4g/L乳酸0.35g/L革蘭染色6090陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)7085陽(yáng)性鱟試驗(yàn)G-b陽(yáng)性免疫學(xué)檢查50100

9、陽(yáng)性PCR檢測(cè)敏感性與特異性91，有假陽(yáng)性19細(xì)菌性腦膜炎腦脊液典型表現(xiàn)檢查項(xiàng)目典型表現(xiàn)壓力2.39kP細(xì)菌性腦膜炎腦脊液表現(xiàn)（1）院外%(n=296)院內(nèi)%(n=197)腦脊液壓力mmH2O0139140299300399400952201923521115WBC/mm309910049995000999910，00010(13)61(59)15(15)13(13)17(19)65(62)11(12)7(8)中粒百分?jǐn)?shù)019207980219792316620細(xì)菌性腦膜炎腦脊液表現(xiàn)（1）院外%(n=296)院內(nèi)%(n=細(xì)菌性腦膜炎腦脊液表現(xiàn)（2）院外%(n=296)院內(nèi)%(n=197)蛋白質(zhì)

10、（mg/dl)045461992004405664252葡萄糖40mg/dl蛋白質(zhì)60mg/dl革蘭染色與培養(yǎng)等病原學(xué)檢查陰性30治療停藥指征腦脊液細(xì)胞數(shù)與各項(xiàng)生化指標(biāo)基本恢復(fù)正常30細(xì)菌性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療患者情況可能病原菌選用抗生素免疫功能正常 年齡50歲肺炎球菌、李斯特菌、或革蘭陰性桿菌氨芐西林廣譜頭孢菌素細(xì)胞免疫功能損害李斯特菌、或革蘭陰性桿菌氨芐西林頭孢他啶頭部外傷、神經(jīng)外科手術(shù)、腦脊液旁路葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、或肺炎球菌萬(wàn)古霉素頭孢他啶31細(xì)菌性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療患者情況可能病原菌選用抗生素免疫功能正流感嗜血桿菌腦膜炎發(fā)病率0.20.9/10萬(wàn)，病死率36流感桿菌腦膜炎95由B型所致

11、8090病例發(fā)生于3月3歲兒童；高峰發(fā)病年齡為712月，約占70；5歲以后發(fā)病率下降年長(zhǎng)兒童與成人易患因素為鼻竇炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、腦脊液滲漏、免疫缺陷者高發(fā)季節(jié)為秋冬季11次年1月，2/3起病前有上感，1/3繼發(fā)于支氣管肺炎近年來(lái)由于應(yīng)用流感桿菌疫苗，發(fā)病率顯著下降達(dá)90以上32流感嗜血桿菌腦膜炎發(fā)病率0.20.9/10萬(wàn)，病死率36流感桿菌腦膜炎的治療產(chǎn)酶情況首選替換注意-內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林頭孢噻肟頭孢曲松氯霉素美國(guó)產(chǎn)酶菌株達(dá)30-50B型：接觸4歲患者時(shí)，予利福平預(yù)防療程7-10日-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性頭孢噻肟頭孢曲松氯霉素33流感桿菌腦膜炎的治療產(chǎn)酶情況首選替換注意-內(nèi)酰

12、胺酶陰性氨芐肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病率1.1/10萬(wàn)，病死率1921呈散發(fā)性，多見于冬春季節(jié)多發(fā)于2歲以下兒童與老年患者，青年人亦不少見常繼發(fā)于肺炎、中耳炎、乳突炎、顱底骨折與腦脊液滲漏嚴(yán)重感染見于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、腎病、惡性腫瘤、糖尿病等免疫缺陷者34肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病率1.1/10萬(wàn)，病死率192134肺炎鏈球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換注意青霉素敏感MIC35%,高耐38療程至少10日治療24-36h后作腰穿：了解細(xì)菌清除、頭孢菌素耐藥青霉素中度耐藥MIC0.1-1.0ug/ml頭孢噻肟頭孢曲松萬(wàn)古霉素青霉素高度耐藥MIC2ug/ml萬(wàn)古霉素利福平萬(wàn)古霉素頭孢曲松35肺炎鏈

13、球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換注意青霉素敏感MIC腦膜炎球菌腦膜炎發(fā)病率0.60.9/10萬(wàn)，病死率313青少年中常見，其中以6個(gè)月2歲發(fā)病率最高國(guó)內(nèi)90以上病例由A、B、C三群引起分離菌中A群占97.3，大流行由A群引起，B群和C群僅引起散發(fā)和小流行多發(fā)于冬春季，11月開始上升，次年24月達(dá)高峰，5月開始下降各地區(qū)由于各年齡組免疫力不同而有發(fā)病率差異36腦膜炎球菌腦膜炎發(fā)病率0.60.9/10萬(wàn)，病死率313腦膜炎球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換注意青霉素敏感青霉素氨芐西林頭孢噻肟頭孢曲松青霉素耐藥罕見與患者密切接觸與家庭成員應(yīng)用環(huán)丙沙星或利福平預(yù)防療程7日青霉素中耐MIC0.1-1ug/

14、ml青霉素氨芐西林頭孢噻肟頭孢曲松氯霉素產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶菌株氯霉素萬(wàn)古霉素37腦膜炎球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換注意青霉素敏感青霉素頭B組鏈球菌腦膜炎發(fā)病率0.30.4/10萬(wàn)，病死率712為新生兒腦膜炎的重要病原菌成人易患因素包括老年人、糖尿病、產(chǎn)婦、酗酒、結(jié)締組織病、惡性腫瘤、肝腎功能不全、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等我國(guó)少見38B組鏈球菌腦膜炎發(fā)病率0.30.4/10萬(wàn)，病死率712B組鏈球菌腦膜炎的治療首選氨芐西林慶大霉素替換品為第三代頭孢菌素對(duì)內(nèi)酰胺類過(guò)敏者選用萬(wàn)古霉素39B組鏈球菌腦膜炎的治療首選氨芐西林慶大霉素39李斯特菌腦膜炎發(fā)病率0.21.0/10萬(wàn)，病死率1522經(jīng)食物傳播，常見于新生

15、兒、老年人、孕婦、酗酒、惡性腫瘤、免疫缺陷者易患因素包括器官移植、血液透析、激素、細(xì)胞毒藥物、糖尿病、肝腎功能不全、結(jié)締組織病等過(guò)去30年間在大型綜合醫(yī)院發(fā)病率增高8-10倍40李斯特菌腦膜炎發(fā)病率0.21.0/10萬(wàn)，病死率1522李斯特菌腦膜炎的治療首選氨芐西林、或青霉素替換品為復(fù)方新諾明利福平療效并不比單用青霉素好萬(wàn)古霉素體外敏感，但療效不滿意，腦室給藥有成功者美羅培南體外藥敏與動(dòng)物試驗(yàn)證明有效氯霉素體外抗菌作用不穩(wěn)定，治療成功率不高所有頭孢菌素均無(wú)效療程1421日41李斯特菌腦膜炎的治療首選氨芐西林、或青霉素41葡萄球菌腦膜炎金葡菌腦膜炎35%發(fā)生于顱腦手術(shù)、顱腦外傷與腦脊液分流術(shù)患者

16、，25%發(fā)生于SIE與脊髓旁感染其他易患因素有糖尿病、酗酒、血液透析、靜脈吸毒、惡性腫瘤、腰穿、新生兒臍帶與皮膚感染病死率達(dá)1477表葡菌腦膜炎占3，多見于腦脊液分流術(shù)后42葡萄球菌腦膜炎金葡菌腦膜炎42葡萄球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換金葡菌 MSSA耐酶青霉素利福平萬(wàn)古霉素利福平 MRSA萬(wàn)古霉素+利福平表葡菌萬(wàn)古霉素+利福平43葡萄球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換金葡菌 MRSA萬(wàn)古霉革蘭陰性桿菌腦膜炎多為院內(nèi)感染，病死率可高達(dá)5075常見者為大腸桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸菌屬常發(fā)生于新生兒、顱腦外傷、神經(jīng)外科術(shù)后、老年人、免疫缺陷者、慢性中耳

17、炎、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、免疫抑制劑與GNB敗血癥患者44革蘭陰性桿菌腦膜炎多為院內(nèi)感染，病死率可高達(dá)507544腸桿菌科菌腦膜炎的治療首選第三代頭孢菌素氨基糖苷類次選氨曲南、廣譜青霉素氨基糖苷類需作體外藥敏應(yīng)用殺菌劑，氯霉素不宜應(yīng)用氨基糖苷類全身局部給藥亦可應(yīng)用碳青霉烯類或氟喹諾酮類氨基糖苷類療程21日45腸桿菌科菌腦膜炎的治療首選第三代頭孢菌素氨基糖苷類45假單胞菌與不動(dòng)桿菌腦膜炎的治療首選頭孢他啶氨基糖苷類次選抗假單胞菌青霉素或氨曲南氨基糖苷類需作體外藥敏氨基糖苷類全身局部給藥亦可應(yīng)用碳青霉烯類或氟喹諾酮類氨基糖苷類46假單胞菌與不動(dòng)桿菌腦膜炎的治療首選頭孢他啶氨基糖苷類46成人細(xì)菌性腦膜

18、炎給藥劑量抗菌藥物每日劑量給藥方法頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶12g4g6gQ4hQ21hQ6-8h青霉素氨芐西林奈夫西林苯唑西林哌拉西林24mu12g9-12g9-12g24gQ4hQ4hQ4hQ4hQ4h慶大霉素妥布霉素阿米卡星3-5mg/kg3-5mg/kg15mg/kgQ8-12hQ8-12hQ8-12h萬(wàn)古霉素氯霉素利福平氨曲南環(huán)丙沙星SMZ/TMP美羅培南2g4-6g600mg6-8g800mg20mg/kg6gQ12hQ6hQ24hQ6-8hQ12hQ6-12hQ8h47成人細(xì)菌性腦膜炎給藥劑量抗菌藥物每日劑量給藥方法頭孢噻肟12腦膿腫的病原化膿性細(xì)菌鏈球菌6070厭氧菌2040腸桿

19、菌科2533金葡菌1015真菌：隱球菌、放線菌常見原蟲：溶組織阿米巴常見48腦膿腫的病原化膿性細(xì)菌48腦膿腫的感染來(lái)源耳源性腦膿腫：占全部腦膿腫的半數(shù)急性中耳炎中耳乳突炎：急性、慢性化膿性膽脂瘤性中耳炎，并發(fā)腦膿腫最多鼻源性腦膿腫：占10-20，多繼發(fā)于額竇炎損傷性或醫(yī)源性腦膿腫：占10血源性腦膿腫：占25隱源性腦膿腫49腦膿腫的感染來(lái)源耳源性腦膿腫：占全部腦膿腫的半數(shù)49腦膿腫的發(fā)病機(jī)理鄰近組織炎癥的直接蔓延：腦膿腫常為單發(fā)，與鄰近組織炎癥有關(guān)聯(lián)耳源性鼻源性血源性：膿腫呈多發(fā)性、多房性、癰性，但單發(fā)者亦不少見50腦膿腫的發(fā)病機(jī)理鄰近組織炎癥的直接蔓延：腦膿腫常為單發(fā)，與鄰腦膿腫的臨床表現(xiàn)癥狀

20、體征百分率頭痛5075發(fā)熱、頭痛、局灶損害50發(fā)熱4050局灶損害50抽搐2540惡心/嘔吐2250頸項(xiàng)強(qiáng)直25視乳頭水腫2551腦膿腫的臨床表現(xiàn)癥狀體征百分率頭痛5075發(fā)熱、頭痛、局腦膿腫的診斷病人有化膿性感染病灶顱內(nèi)占位病變表現(xiàn)全身感染的表現(xiàn)52腦膿腫的診斷病人有化膿性感染病灶52抗菌治療注意事項(xiàng)用藥要與時(shí)，劑量要足，全身給藥必要時(shí)局部給藥初始治療需考慮混合感染可能，選用廣譜抗菌藥物或聯(lián)合用藥而后根據(jù)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果，進(jìn)行針對(duì)性治療療程宜長(zhǎng)，必需在體溫、腦脊液和血常規(guī)均正常后方可停藥腦膿腫術(shù)后應(yīng)用抗生素，不可少于2周部分腦膿腫患者經(jīng)積極抗菌治療后，尚需手術(shù)治療53抗菌治療注意事項(xiàng)用藥要與時(shí)

21、，劑量要足，全身給藥53腦膿腫的治療伴發(fā)疾病可能病原菌治療鼻竇炎厭氧菌、微需氧菌與需氧鏈球菌、擬桿菌屬甲硝唑青霉素、頭孢噻肟甲硝唑中耳炎脆弱擬桿菌、擬桿菌屬、鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌甲硝唑青霉素頭孢他啶神經(jīng)外科術(shù)后金葡菌、表葡菌、腸桿菌科菌、綠膿桿菌萬(wàn)古霉素頭孢他啶顱腦外傷金葡菌、腸桿菌科菌奈夫西林頭孢噻肟心內(nèi)膜炎金葡菌鏈球菌屬耐酶青霉素、 萬(wàn)古霉素青霉素氨基糖苷類青紫型心臟病鏈球菌屬青霉素甲硝唑54腦膿腫的治療伴發(fā)疾病可能病原菌治療鼻竇炎厭氧菌、微需氧菌與需iUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcN

22、fRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u

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