中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展培訓(xùn)課件

1、中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展 證，又稱證候。是中醫(yī)學辨證論治的一個核心內(nèi)容。因為證候能確切地揭示病證發(fā)生的部位、病邪的性質(zhì)、機體損傷的程度和功能狀況、判斷邪正斗爭的態(tài)勢和病證的臨床特征。中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展2 證，又稱證候。是中醫(yī)學辨證論治的一個核心內(nèi) 辨證，就是辨別、認識、分析、判斷證候。亦即應(yīng)用中醫(yī)理論，對四診所收集的臨床資料進行去粗取精、去偽存真的分析，然后對具體條件下病證的本質(zhì)（如病因、病機、病性、病位、病勢等）作出判斷，從而為治療提供正確依據(jù)。中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展3 辨證，就是辨別、認識、分析、判斷證候一、辨證及其對治療的影響中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展4一、

2、辨證及其對治療的影響中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展41、疾病、證候與癥狀： 病，即疾病，是指在致病因素的作用下，機體所受到的一系列病損和破壞，致陰陽失卻平衡的連續(xù)的全過程； 證，又稱證候，是指在致病因素作用下，機體所產(chǎn)生的綜合的臨床表現(xiàn)，是疾病連續(xù)的全過程中的一個環(huán)節(jié)或橫斷面，有嚴格的階段性； 癥，即癥狀，是指在一定條件下，病或證在人體局部或某些功能方面的臨床表現(xiàn)。 中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展51、疾病、證候與癥狀：中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展5 病和證帶有本質(zhì)的性質(zhì)，癥則帶有現(xiàn)象的性質(zhì) 病是一定致病因素所引起的機體邪正斗爭基本 規(guī)律的反映 證是在具體的人和具體的時相內(nèi)，該病的特殊 本質(zhì)的反映 癥則是帶病

3、或證的機體在一定的環(huán)境和階段中 所反映出來的 一個具體的表現(xiàn)。中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展6 病和證帶有本質(zhì)的性質(zhì)，癥則帶有現(xiàn)象的性質(zhì)中 在臨床上，辨病是為了把握邪正斗爭的總體規(guī)律；辨證是為了認識特定環(huán)境條件下邪正斗爭的具體矛盾；癥是組成病或證的基本要素，或基本單元。所以識病和辨證，往往需要從癥狀的分析入手。中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展7 在臨床上，辨病是為了把握邪正斗爭的總 一個病可以有不同的證，不同的病也可有相同的證，稱“同病異證”或“異病同證”，反映在治療上，往往“同病異治”“異病同治”，所以把辨病與辨證結(jié)合是十分重要的。由于證是疾病運動中的中心環(huán)節(jié)，是在具體的人和具體的時相內(nèi)的特殊本質(zhì)的反映，

4、具有個體化和特殊化，所以中醫(yī)對疾病的認識，往往更重視證的辨別、認識、判斷，從而形成了辨證在中醫(yī)學中的特殊地位。中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展8 一個病可以有不同的證，不同的病也可有2、常用的辨證方法-下述八種 八綱辨證：陰陽、表里、寒熱、虛實 六經(jīng)辨證：太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰 衛(wèi)氣營血辨證：衛(wèi)分、氣分、營分、血分三焦辨證：上中下三焦 臟腑辨證：心、小腸、肝膽、脾胃、肺大腸、腎膀胱氣血津液辨證：氣虛、氣滯、氣逆、氣陷；血虛、血 瘀、血溢；津傷、液耗；痰液 風、火、燥、濕、寒辨證：均需分辯內(nèi)外互補與綜合：如臟腑與氣血津液辨證的互補，六經(jīng)與 衛(wèi)氣營血，三焦辨證方法的互補性等等。中醫(yī)辨證的程序規(guī)

5、范及進展92、常用的辨證方法-下述八種中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展93、重視證候演變 不同疾病，不同個體的證候，其演變規(guī)律不是千篇一律的，但又是有一定規(guī)律可以尋求的： 傳 變 轉(zhuǎn) 化 中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展103、重視證候演變中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展10六經(jīng)傳變：有循經(jīng)傳：太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰，其規(guī)律是由表入里，由局部而至全身；直中則是指在機體衰弱的情況下，邪氣經(jīng)入機體深層，如：太陽少陰；陽明太陰等。 衛(wèi)氣營血傳變：順傳，由表入里，由輕而重，逆?zhèn)鳎盒陌７皠t由里達表。三焦傳變：如“溫邪由口鼻而入，鼻氣通于肺，上焦病不愈，則傳中焦，中焦病不治，而傳下焦。始上焦，終下焦”此為順傳；由

6、肺而入心包，則為逆?zhèn)?。臟腑相傳：多通過經(jīng)絡(luò)、臟腑相合等方式進行傳變，亦可通過生克制化的渠道傳變。氣血相傳：如“初病在氣、久病入絡(luò)”、“氣病傳血、血病傳氣”、“氣滯血瘀”、“氣不攝血”、“氣隨血脫”等。中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展11六經(jīng)傳變：有循經(jīng)傳：太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰，其規(guī)寒熱轉(zhuǎn)化：與身體素質(zhì)、正氣強弱、邪氣性質(zhì)，以及治療用藥等因素有關(guān)，一般陽熱之體，正邪相爭激烈，病易熱化，反之則易從寒化。虛實轉(zhuǎn)化：由實轉(zhuǎn)虛者多見，可因病情遷延，正氣耗傷所致；由虛致實者，多數(shù)因機體功能長期處于低下狀態(tài)，氣不暢，血不行，津液不布，以致因虛致實、虛實挾雜，如在癥積、臌脹、水腫、痰飲病時多見。陰陽轉(zhuǎn)化

7、：病證的寒熱轉(zhuǎn)化，虛實轉(zhuǎn)化，都可視為陰陽的轉(zhuǎn)化，此外，尚有“重陽必陰”、“重陰必陽”等。中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展12寒熱轉(zhuǎn)化：與身體素質(zhì)、正氣強弱、邪氣性質(zhì)，以及治療用藥等因素4、辨證影響治療：審證有誤，必然會導(dǎo)致誤診，進而對下列環(huán)節(jié)帶來不良影響。 影響疾病的早期治療：“上工治其萌芽下工救其已成，救其已敗”，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，“氣有余，則制其所勝而侮所不勝；其不及，則所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”，“務(wù)必先安未受邪之地，”可見辨證有誤，往往導(dǎo)致治療時機的喪失。 影響治病求本：“本者，原也，始也，萬事萬物之所以然也”，“澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂。無非求本之道”，若辨證有誤

8、，不能及時審察疾病的根本原因，主要矛盾和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必然影響治病求本。中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展134、辨證影響治療：審證有誤，必然會導(dǎo)致誤診，進而對下列環(huán)節(jié)帶 影響機體的動態(tài)平衡：“以平為期而不可過”是素問.六元正經(jīng)大論對治療提出的要求，諸如“高者抑之，下者舉之，有余折之，不足補之寒者熱之，熱者寒之”，以及“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也”，都是這層意思。倘若辨證對正邪交爭的虛實，寒熱不能作出相對正確的判斷，治療的“以平為期”勢必難以實現(xiàn)。中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展14 影響機體的動態(tài)平衡：“以平為期而不可過”

9、是素問.六元正 影響治療的先后緩急：“病有盛衰，治有緩急，病有遠近，證有中外，治有輕重”，若辨證對具體的人、病情、時相的主要矛盾判斷上失誤，則可導(dǎo)致葉香巖在外感溫熱篇上說的“前后不循緩急之法，慮其動手便錯”。中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展15 影響治療的先后緩急：“病有盛衰，治有緩急，病有遠近，二、辨證的程序及規(guī)范 中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展16二、辨證的程序及規(guī)范 中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展16 辨證，既然就是辨別、認識、分析、判斷證候，因此它必然是一個認真、細膩、嚴肅的過程，必須遵循一定的規(guī)范和程序，切忌僵化、草率、庸俗，以致武斷、誤斷。中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展17 辨證，既然就是辨別、認識、分析、

10、判斷1、認真搜集臨床資料：癥狀、體征、病史、以及必要的輔檢，是辨證的依據(jù)，必須細致、認真的搜集，并予記錄。2、分別主次，列出要點：將搜集到的資料，進行整理分析，然后獨立思考，這是一項十分重要的工作，既要不遺漏每一個癥狀，然后在這一基礎(chǔ)上，又要分主次，列要點，如傷寒論，原文第96條：小柴胡湯證：往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或心中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者。中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展181、認真搜集臨床資料：癥狀、體征、病史、以及必要的輔檢，是辨主證 往來寒熱正邪互相爭勝 胸脅苦滿邪熱壅于少陽經(jīng)脈 嘿嘿不欲飲食邪郁胸中，熱犯胃氣

11、 心煩喜嘔木火相通，膽熱犯胃中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展19主證中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展19 或然證： 胸中煩而不嘔-邪聚胸膈而不上逆-去半夏人 參，加瓜蔞實 渴-氣燥津虛-去半夏，加人參，瓜蔞根 腹中痛-木邪傷土-去芩加芍 脅下痞硬-邪聚少陽之募-去大棗加牡蠣 心下悸，小便不利-水停心下 留而不行-去芩加茯苓 不渴，身有微熱-里和而表證未解-去參加桂中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展20 或然證：中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展20傷寒論原文第101條：有柴胡證，但見一證便是，不必悉具1、指包括或然證（成無己等）2、指口苦，咽干，目眩（程應(yīng)旄等）3、但指往來寒熱（惲鐵樵）4、指小柴胡四大證之一（劉棟等）5、指2與

12、4的綜合，即有少陽病的口苦，咽干，目眩，又見四大證之一（南京中醫(yī)學院傷寒論教學參考資料的編者）中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展21傷寒論原文第101條：有柴胡證，但見一證便是，不必悉具中 可見在羅列臨床資料的基礎(chǔ)上，分主次、列要點的重要意義，對照我們的辨證，確實應(yīng)該在繼承的基礎(chǔ)上發(fā)展，而必需牢記繼承是發(fā)展的基礎(chǔ)，繼承又是為了發(fā)展。 中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展22 可見在羅列臨床資料的基礎(chǔ)上，分主次、列要3、選擇辨證方法：在初步判斷熱??？雜??？基礎(chǔ)上，選擇辨證方法，一般熱病都結(jié)合八綱、應(yīng)用六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證與風火燥濕寒的病因辨證方法，而內(nèi)傷雜病則結(jié)合八綱、應(yīng)用臟腑，氣血津液辨證法與風火燥濕寒的辨證方

13、法。 注意：八綱是辨證的總綱，各種辨證方法，都離不開八綱這一辨證的總綱領(lǐng)，但總綱決不能包攬和替代各具特點的其他各項辨證方法，宜綱舉目張，不宜以綱代目。 中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展233、選擇辨證方法：在初步判斷熱?。侩s??？基礎(chǔ)上，選擇辨證方法4、結(jié)合病、證，分析病因、病機、病位、病性、病勢： 病因引發(fā)疾病的始動因素，但更多的是根據(jù)癥狀體癥等臨床資料進行的理性概況，即審證求因，以證測因。 病機發(fā)病后，機體與致病因素相互作用，導(dǎo)致病、證發(fā)展變化的原理和規(guī)律。 病位病變的部位，如病之在太陽、少陽；在衛(wèi)、在氣；在上焦、中焦；或雜病之在心、在肺、在胃、在膽、在氣、在血。 病性主要指病癥的性質(zhì)、即虛實寒熱的

14、屬性。 病勢指疾病發(fā)展的態(tài)勢，包括證候演變趨勢的預(yù)測。 中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展244、結(jié)合病、證，分析病因、病機、病位、病性、病勢：中醫(yī)辨證的5、分列并重視合病、并病，壞病、卒病、宿病的存在與發(fā)展，對互存的病情，審視其輕重緩急。合病二經(jīng)或三經(jīng)病癥同時出現(xiàn)并病前一經(jīng)病證未罷，又見后一經(jīng)病證壞病誤治后發(fā)生變化的壞象，嚴重者有痙、厥、閉、 脫等，治療總原則是“觀其脈證，知犯何逆，隨 證治之”卒病新近發(fā)生，卒然而至者，金匱要略：“夫病 痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾” 宿病指原來就存在的病證，亦稱痼疾。應(yīng)判斷與 現(xiàn)病可能發(fā)生的相關(guān)性 中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展255、分列并重視合病、并病，

15、壞病、卒病、宿病的存在與發(fā)展，對互6、識病與辨證的結(jié)合： 開始我們已經(jīng)分析了中醫(yī)對疾病和證候的認識。疾病是在致病因素作用下，機體發(fā)生病損和破壞，致陰陽失衡的連續(xù)的全過程，而征候則是疾病連續(xù)的全過程中的一個環(huán)節(jié)或橫斷面，具有嚴格的階段性，因此，識病辨證應(yīng)該相結(jié)合，才能使我們對病證有一個全面的系統(tǒng)的認識。這在傷寒論和金匱要略中都有詳細的描述，如“太陽病脈證治法”，“血痹虛勞病脈證并治第六”或“水氣病脈證并治第十四”等等。中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展266、識病與辨證的結(jié)合：中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展26 因此，我們在完成了一例水腫病人的病證辨析后可診為：水腫病，風水泛濫證，或濕熱壅盛證，或脾虛濕泛證?；?/p>

16、許有人會問，在我們所處的醫(yī)療環(huán)境里，并存著西醫(yī)，那么用西醫(yī)的疾病診斷加中醫(yī)證候辨析，如急性腎炎、風水泛濫證行嗎？個人認為這是一個值得探討的問題，但目前病歷上采用的是雙重診斷，因此在中醫(yī)診斷項下，似仍以中醫(yī)病名加中醫(yī)證候為妥。中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展27 因此，我們在完成了一例水腫病人的病證7、類證鑒別 由于病證在不同階段，可有不盡相同的表現(xiàn)，并存在著“同病異證，異病同證”的現(xiàn)象，何況寒熱虛實亦有真假之別，所以當我們在收集資料，分析辨識時，必須進行類證鑒別，以提高識病辨證的水平。鑒別方法是根據(jù)患者病證的主要表現(xiàn)或癥狀提出一組相近似、有待鑒別的病證，開始時應(yīng)盡量將有可能性的病證都考慮在內(nèi)，以減少和

17、防止遺漏，繼而隨著分析的深入，相互比較，逐一排除，直至留下一個或幾個可能性最大的病證，這實際上就是“排除診斷法”。 中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展287、類證鑒別中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展28 如一例小便不通，頻繁嘔吐的病人，在疾病的概念上就必須與關(guān)格、癃閉、走哺、溺毒等相鑒別，在證候上亦應(yīng)在“正氣虛衰”“中焦實熱閉塞”，“下焦熱結(jié)”上鑒別?？梢娨粋€正確的辨證，首先需要搜集資料，然后辨真假、別標本、權(quán)輕重、分緩急、力求抓住最本質(zhì)的東西，才能為治療提供最真實可靠的診斷。中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展29 如一例小便不通，頻繁嘔吐的病人，在疾中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展培訓(xùn)課件三、近代中醫(yī)辨證的若干進展 中醫(yī)辨證的

18、程序規(guī)范及進展31三、近代中醫(yī)辨證的若干進展 中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展31 辨證是論治的基礎(chǔ)，辨證論治是中醫(yī)藥學的特色和優(yōu)勢，這是毫無疑問的，但是辨證還有待進一步發(fā)展完善，這是我們一代中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)的責任。這方面已有了難能可貴的起步。 1、規(guī)范化和量化、以及證本質(zhì)的探索。 2、增加微觀的、客觀的辨證指標，如內(nèi)窺鏡、顯微鏡、電鏡所顯示的組織改變，為某些證候（如瘀血、癥積）提供了辨證依據(jù)。中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展32 辨證是論治的基礎(chǔ)，辨證論治是中醫(yī)藥學的特色和優(yōu)勢，這是毫無3、臨床與藥學研究的進展，為以藥測證提供了線索，其實在古代就有以藥測證的先例，如素問.至真要大論：“諸寒之而熱者，取之陰

19、，熱之而寒者，取之陽”的記述，王冰在注譯此段時用的是“夫寒之不寒，責其無水；熱之不熱，責其無火”，因此，推而廣之，可知應(yīng)用祛風勝濕藥治水腫，尿蛋白有效，證實這類水腫和尿蛋白與風濕證候相關(guān)。并為中醫(yī)“腎風”證提供了科學診治的有力佐證。中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展333、臨床與藥學研究的進展，為以藥測證提供了線索，其實在古代就4、一些現(xiàn)代科學檢測技術(shù)，如尿常規(guī)、血生化、血液粘度檢查等，不僅提供了辨證的客觀依據(jù)，而且還闡述了某些證候發(fā)生的中醫(yī)機理。5、癥狀隱匿的早期病人，逐步找到了一些可供病因、病機和證候辨析的依據(jù)。中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展344、一些現(xiàn)代科學檢測技術(shù)，如尿常規(guī)、血生化、血液粘度檢查等，

20、四、辨證舉例中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展35四、辨證舉例中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展35某 男性 24歲 病起3月，開始發(fā)現(xiàn)晨起顏面水腫，傍晚跗腫，4-5天后水腫波及全身，但水腫嚴重程度與體位有關(guān)，以手按之，足脛部皮膚凹陷不起，尿少，每天僅600700ml，泡沫多，尿檢有蛋白4，紅細胞少量，血白蛋白2.0g/24h，膽固醇7.5mmol/l，肌酐102umol/l，曾在當?shù)厝嗣襻t(yī)院治療，診斷“腎病綜合征”經(jīng)強的松50mg/d（1mg/kg.d）治療3周，效果不著，來我院就診，血壓120/85mmHg，脈細，重按細弦而滑，苔薄，舌淡胖，舌邊有明顯齒痕。 以往除感冒較常發(fā)外，無其他特殊病史。中醫(yī)辨證的程序

21、規(guī)范及進展36某 男性 24歲中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展36歸納病史要點：1、青年男性；2、尿少，水腫，尿泡沫多3月。水腫程度隨體位而變動；按之皮膚凹陷不起；3、尿蛋白4，紅細胞少許；4、脈細，但重按細而弦滑；5、舌淡胖，邊有齒痕；6、高膽固醇血癥及低蛋白血癥，血肌酐在參考值 范圍內(nèi)；7、以往有風邪外感病史；中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展37歸納病史要點：中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展37分析 1、主要癥狀是水腫，尿少，最近無發(fā)熱 等外感病經(jīng)過，屬內(nèi)傷雜病辨證范疇，用八 綱、臟腑、六氣綜合辨證法； 2、病位：在腎。因為腎為水臟，司開闔，主封 藏，腎與膀胱相表里； 3、病因，病性，病機 中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進

22、展38分析中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展38病因風濕內(nèi)擾腎虛病性虛實夾雜病機腎氣從陰則闔尿少，水腫 腎失封藏蛋白，紅細胞等精微物質(zhì)下泄 風濕內(nèi)擾于腎加劇了尿少，水腫，及腎 失封藏，精微下泄的病機 水濕浸漬舌淡、胖、邊有齒痕 脈為水格脈細，重按細而弦滑中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展39病因風濕內(nèi)擾腎虛中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展39 為虛實夾雜之證。虛指腎虛，因氣化不及，開闔失其常態(tài)，致尿少，使水氣盈溢，流于皮膚，發(fā)生水腫。同時，因封藏失職，精微下泄，出現(xiàn)尿泡沫明顯增多，蛋白，紅細胞等人體精微隨尿棄失；這是病機的一方面。實指風濕內(nèi)擾于腎，風為陽邪，乃百病之長，善行數(shù)變，其性開泄；濕為陰邪，粘膩難清，故風濕內(nèi)擾既加重水濕腫滿，可加重精微的泄漏，易使病情遷延難愈。中醫(yī)辨證的程序規(guī)范及進展40 為虛實夾雜之證。虛指腎虛，因氣化不及，開闔失4、類證鑒別：