臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus，SLE ）廣東醫(yī)學(xué)院腎病研究所梁 東臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡1系統(tǒng)性紅斑狼瘡廣東醫(yī)學(xué)院腎病研究所臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性教學(xué)要求1、掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因、發(fā)病機(jī)制。2、掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)檢查及意義。3、掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷和治療。4、了解狼瘡性腎炎的病理類(lèi)型及特異的病理特征。1臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡2教學(xué)要求1、掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因、發(fā)病機(jī)制。1臨床醫(yī)學(xué)概SLE是一種有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病臨床特點(diǎn) 病情緩解與急性發(fā)作交替出現(xiàn) 血清中含有ANA等多種自身

2、抗體 2040歲育齡女性多發(fā)概 述臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡3SLE是一種有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病概 遺傳素質(zhì)性激素環(huán)境因素SLE病 因臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡4遺傳素質(zhì)性激素環(huán)境因素SLE病 因臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系流行病學(xué)資料提供一定證據(jù)，少部分病例有遺傳因素易感基因一、遺傳因素SLE是個(gè)多基因病在某種條件（環(huán)境）下，多個(gè)基因相互作用，改變了機(jī)體的正常免疫耐受性而致病基因與臨床亞型、自身抗體有一定相關(guān)性實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中看到有保護(hù)性基因臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡5流行病學(xué)資料提供一定證據(jù)，少部分病例有遺傳因素一、遺傳因素S1、陽(yáng)光：紫外線使皮膚上皮細(xì)胞凋亡2

3、、藥物、化學(xué)試劑、微生物病原體二、環(huán)境因素三、雌激素 女性：男性是9：1， 2040歲的育齡女性多見(jiàn)臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡61、陽(yáng)光：紫外線使皮膚上皮細(xì)胞凋亡二、環(huán)境因素三、雌激素臨床外來(lái)抗原B細(xì)胞活化模擬外來(lái)抗原的自身抗原交叉反應(yīng)T細(xì)胞活化進(jìn)一步刺激B細(xì)胞易感者免疫耐受SLE IC 大量致病抗體T/NK細(xì)胞功能失調(diào)與自身Ag結(jié)合發(fā)病機(jī)制臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡7外來(lái)抗原B細(xì)胞活化模擬外來(lái)抗原交叉反應(yīng)T細(xì)胞活化進(jìn)一步刺激B 致病性自身抗體抗PLT抗體抗RBC抗體破壞PLT及RBC致PLT溶貧2IgG型自身抗體1與腎組織直接結(jié)合腎損傷臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡8 致

4、病性自身抗體抗PLT抗體破壞PLT致PLT2IgG型自新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯胎兒心臟經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入3抗SSA(RO)抗體PLT4AP血栓形成習(xí)慣性流產(chǎn)APS臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡9新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯胎兒經(jīng)胎盤(pán)3抗SSA(RO)PLT4AP 致病性免疫復(fù)合物IC增高原因 清除IC的機(jī)制如補(bǔ)體、補(bǔ)體受體等 IC形成過(guò)多（抗體） 因IC的大小不當(dāng)?shù)纫蛩囟荒鼙煌淌膳R床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡10 致病性免疫復(fù)合物IC增高原因 清除IC的機(jī)制如補(bǔ)體、補(bǔ)體受一、主要病理改變炎癥反應(yīng)血管異常二、受損器官 特征性改變“洋蔥皮樣”病變蘇木紫小體核碎裂、纖維素樣壞死白金耳、透明血栓免疫熒光“滿堂亮”病

5、 理臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡11一、主要病理改變炎癥反應(yīng)血管異常二、受損器官“洋蔥皮樣”病變“洋蔥皮樣”病變蘇木紫小體形成白金耳臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡12“洋蔥皮樣”病變蘇木紫小體形成白金耳臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)免疫熒光微血栓形成纖維素樣壞死臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡13免疫熒光微血栓形成纖維素樣壞死臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑三、腎臟病理改變 （最普遍，最有特征性，分6型） 型：輕微病變型型：系膜病變型型：局灶增殖型型：彌漫增殖型型：膜性病變型型：腎小球硬化型臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡14三、腎臟病理改變型：輕微病變型型：彌漫增殖型臨床醫(yī)學(xué)概要（一）

6、輕微病變型(I型)光鏡：基本正常 免疫熒光及電鏡：系膜區(qū)有異常(二)系膜增生型(II型) 光鏡：系膜細(xì)胞輕到中度彌漫增生免疫熒光：系膜區(qū)可見(jiàn)Ig、C3沉積電鏡：電子致密物沉積臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡15（一）輕微病變型(I型)光鏡：基本正常 (二)系膜增生型（三）局灶增殖型(型) 光鏡：彌漫系膜細(xì)胞增多基礎(chǔ)上，少數(shù)腎小球有節(jié)段內(nèi)皮細(xì) 胞增生，常伴纖維樣壞死免疫熒光：系膜及毛血管壁有Ig、C3沉積電鏡：見(jiàn)系膜及內(nèi)皮下有電子致密物沉積臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡16（三）局灶增殖型(型) 光鏡：彌漫系膜細(xì)胞增多基礎(chǔ)上，少數(shù)（四）彌漫增殖型(IV型) 光鏡：多數(shù)腎小球系膜及內(nèi)皮細(xì)胞彌

7、漫增生，可有膜增生病變、 新月體形成、“鐵絲圈”病損及蘇木紫小體免疫熒光：系膜、毛細(xì)血管壁廣泛Ig、C3沉積臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡17（四）彌漫增殖型(IV型) 光鏡：多數(shù)腎小球系膜及內(nèi)皮細(xì)胞彌（五）膜性病變型(V型) 光鏡：基底膜增厚免疫熒光：基底膜周?chē)蠭g、C3沉積臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡18（五）膜性病變型(V型) 光鏡：基底膜增厚臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資（六）腎小球硬化型(VI型) 光鏡：屬晚期病變。腎小球硬化，腎小管-間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)， 纖維化病變免疫熒光：Ig、C3沉積臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡19（六）腎小球硬化型(VI型) 光鏡：屬晚期病變。腎小球硬化

8、，臨床表現(xiàn) 全身癥狀 90%發(fā)熱，各種熱型，低、中度熱為常見(jiàn)，疲倦乏力，體重下降 皮膚粘膜 （1）80%有皮疹，包括紅斑、丘疹， （2）40%有光過(guò)敏 （3）30%口腔潰瘍， （4）40%脫發(fā)， （5）30%有雷諾現(xiàn)象臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡20臨床表現(xiàn) 全身癥狀 皮膚粘膜臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼蝶形紅斑Am J Kidney Dis. 2001, 38(3):443-464 臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡21蝶形紅斑Am J Kidney Dis. 2001, 38(蝶形紅斑臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡22蝶形紅斑臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡22盤(pán)狀狼瘡臨床

9、醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡23盤(pán)狀狼瘡臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡23丘疹及軀干皮疹（一）臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡24丘疹及軀干皮疹（一）臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡24丘疹及軀干皮疹（二）臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡25丘疹及軀干皮疹（二）臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡25手指血管炎臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡26手指血管炎臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡26日曬后 大皰樣皮疹臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡27日曬后 大皰樣皮疹臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡27指掌部或甲周紅斑臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡28指掌部或臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資

10、料系統(tǒng)性紅斑狼瘡28指端缺血臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡29指端缺血臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡29口腔潰瘍臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡30口腔潰瘍臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡30 肌肉骨骼 指、腕、膝關(guān)節(jié)疼痛，偶有關(guān)節(jié)畸形，X線多無(wú)關(guān)節(jié)骨破壞，可出現(xiàn)肌痛、肌炎、股骨頭壞死 腎 75%患者臨床表現(xiàn)有蛋白尿、血尿、管型尿、高血壓、腎功不全 漿膜炎 50%出現(xiàn)漿膜炎（包括胸腔積液，心包積液）臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡31 肌肉骨骼 腎 漿膜炎臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡31 肺（35%） （1）胸腔積液， （2）狼瘡性肺炎（發(fā)熱、干咳、氣促 X線見(jiàn)片狀浸潤(rùn)陰影

11、）， （3） 2%病人合并彌漫性肺泡出血（DAH） 神經(jīng)系統(tǒng) 累及腦多見(jiàn)，頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、偏癱、癲癇、精神異常是神經(jīng)精神性狼瘡（NP-SLE） 心血管（30%） （1）心包炎為常見(jiàn)。 （2）心肌損害、心律失常、心衰。 （3）疣狀心內(nèi)膜炎，并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡32 肺（35%） 神經(jīng)系統(tǒng) 心血管（30%）臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資 血液系統(tǒng) 血細(xì)胞三少(1)RBC，60%貧血，10%屬溶貧 (2)白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少 (3)血小板減少 消化系統(tǒng) 1/3患者食減、嘔吐、腹痛、腹瀉。40%有血清轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至急腹癥，后者往往是SLE發(fā)作或活動(dòng)的信號(hào)臨床醫(yī)學(xué)概要教

12、學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡33 血液系統(tǒng) 消化系統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡33 干燥綜合征（SS） 1/3患者有繼發(fā)性SS并存，唾液腺和淚腺功能不全 眼睛 15%有眼底變化，如出血，視乳頭水腫，視網(wǎng)膜滲出物，嚴(yán)重者失明! 抗磷脂抗體綜合征（APS） 動(dòng)脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自然流產(chǎn)，PLT，AP（+）臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡34 干燥綜合征（SS） 眼睛 抗磷脂抗體綜合征（APS）臨床輔助檢查 一般檢查 血、尿常規(guī)，ESR 自身抗體作為篩選結(jié)締組織疾病：采用抗ANA抗體鑒別診斷：如疑NP狼瘡采用抗rRNP抗體；疑有SS采用抗SSA抗體，抗SSB抗體；疑APS采用抗磷脂抗體

13、診斷SLE：采用抗dsDNA抗體，抗Sm抗體。前者為活動(dòng),后者為早期或不典型患者或回顧性診斷旁證價(jià)值的RF、P-ANCA臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡35輔助檢查 一般檢查 血、尿常規(guī)，ESR 自身抗體作為篩選結(jié)SLE自身抗體 敏感性(%)ANA 99dS DNA 70 抗SM抗體 25 特異性(%) 70 95 99臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡36SLE自身抗體 敏感自身抗體抗核抗體譜抗組織細(xì)胞抗體抗磷脂抗體其他（RF、P-ANCA）ANA抗ds-DNA抗心磷脂抗體 RPR假（+）狼瘡抗凝物抗ENA抗體譜臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡37自身抗體抗核抗體譜抗組織細(xì)胞抗體抗磷脂抗

14、體其他（RF、P-A抗ENA抗體譜抗Sm抗體抗SSA(Ro)抗體抗SSB(La)抗體抗rRNP抗體抗RNP抗體臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡38抗ENA抗體譜抗Sm抗體抗SSA(Ro)抗體抗SSB(La)補(bǔ)體：總補(bǔ)體（C50）、C3、C4低下，尤其 C3下降為活動(dòng)性指標(biāo)LBT：陽(yáng)性率只有50%，陽(yáng)性代表SLE活動(dòng)腎活檢病理：對(duì)診斷、治療及預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值影像學(xué)檢查：有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡39補(bǔ)體：總補(bǔ)體（C50）、C3、C4低下，尤其 LBT：陽(yáng)性診斷和鑒別診斷診斷 仍采用1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，11項(xiàng)中4項(xiàng)陽(yáng)性，在除外感染、腫瘤和其它結(jié)締組織病后

15、可診斷SLE臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡40診斷和鑒別診斷診斷臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡40美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)1、頰部紅斑 8、神經(jīng)病變2、盤(pán)狀紅斑 9、血液學(xué)疾病3、光過(guò)敏 10、免疫學(xué)異常4、口腔潰瘍 11、抗核抗體5、關(guān)節(jié)炎6、漿膜炎7、腎臟病變臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡41美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)1、頰部紅斑 鑒別診斷 RA、皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性 血小板減少性紫癜、GN最有意義指標(biāo) 抗ds-DNA抗體（+） 抗Sm抗體（+） C3 臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡42鑒別診斷臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡42病情的判斷活

16、動(dòng)性指標(biāo)疾病的嚴(yán)重性：腦部受累，腎衰竭，超高熱、狼瘡危象 等均為嚴(yán)重合并癥：嚴(yán)重感染、高血壓、糖尿病實(shí)用指標(biāo)：抽搐、精神異常、腦器質(zhì)性癥狀、視力、顱神經(jīng)受累、腦血管意外、頭痛、血管其次:關(guān)節(jié)炎、肌炎、輔助檢查，蛋白尿、血尿、膿尿、管型、血常規(guī)血細(xì)胞，ESR，C3，抗dsDNA抗體（+）臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡43病情的判斷活動(dòng)性指標(biāo)疾病的嚴(yán)重性：腦部受累，腎衰竭，超高熱、治 療早診斷、早治療，狼瘡活動(dòng)且病情重者，予以強(qiáng)有力的藥物控制，緩解后予以維持性治療 皮質(zhì)激素：以Prednison（潑尼松）為例Prednison 1mg/(kg.d) （晨起頓服）812 w；減量階段，減10%/

17、2w；維持階段為0.5mg/(kg.d)維持至13年急性暴發(fā)者用激素沖擊療法Methylprednisolone 1g + 10%Glucosesol250ml ivdrip qd3 ，必要時(shí)5天后再用1次臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡44治 療早診斷、早治療，狼瘡活動(dòng)且病情重者，予以強(qiáng)有力的藥 免疫抑制劑CTX 1016mg/kg+NS200ml ivdrip q4w6 后 改為q3m1年，也可以口服，CTX 2mg/(kg.d)分2次口服AZP 2mg/(kg.d) 412w CsA 5mg/(kg.d)分2次服，3個(gè)月，減 1mg/(kg.月) ，至3mg/kg維持MMF 0.751

18、.0 bid（口服）HCQ 0.2 bid臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡45 免疫抑制劑CTX 1016mg/kg+NS200m靜注大劑量丙種球蛋白（IVIG） 0.4g/(kg.d) qd 35天控制合并癥及對(duì)癥治療輕型 選用HCQ 、NSAID，無(wú)效則改用Prednison 0.5mg/(kg.d)一般型 Prednison 0.51mg/(kg.d)臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡46靜注大劑量丙種球蛋白（IVIG）控制合并癥及對(duì)癥治療輕型一般LN Prednison 1mg/(kg.d), CTX沖擊Methylprednisolone 1g 沖擊NP狼瘡 Prednison 1mg/(kg.d) CTX沖擊 Dexamethason 10mg鞘內(nèi)注射 MTX 10mg iv qw臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡47LNNP狼瘡臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡47緩解期 Prechison 7.5mg qdAPS：抗血小板藥及華法林溶貧或（和）血小板減少 Prednison 1mg/(kg.d) , IVIG（量同前） 臨床醫(yī)學(xué)概要教