關(guān)注早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

1、關(guān)于關(guān)注早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉第1頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四解剖動(dòng)脈導(dǎo)管為胎兒肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間的正常通道，是胚胎發(fā)育的第57周，在主動(dòng)脈弓系統(tǒng)發(fā)育過(guò)程中，由第6對(duì)腮弓的左背側(cè)部演變而成。胎兒出生前經(jīng)右心室排至肺循環(huán)血量90由此入降主動(dòng)脈第2頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四解剖動(dòng)脈導(dǎo)管的肺動(dòng)脈端常位于靠近肺動(dòng)脈分叉或左肺動(dòng)脈起始處，主動(dòng)脈端常位于左鎖骨下動(dòng)脈起始部遠(yuǎn)端5-10mm,長(zhǎng)度在0.2cm3cm間第3頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合動(dòng)脈導(dǎo)管管壁厚度與主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈相仿，但其中膜主要為平滑肌所組成，平

2、滑肌的內(nèi)層為螺形縱向的纖維，外層為環(huán)狀排列。肌層中亦有少量彈力纖維和壁薄的小血管分布。導(dǎo)管的內(nèi)膜凹凸不平，并有增厚的墊墩以利密閉，管壁中有粘樣物質(zhì)第4頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合嬰兒出生啼哭后，肺泡膨脹，肺血管阻力下降，肺動(dòng)脈血流直接進(jìn)入肺臟，建立正常的肺循環(huán)，而不流經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管，促進(jìn)其閉合。足月嬰兒出生后血氧張力升高，作用于平滑肌，使之環(huán)形收縮，不規(guī)則的內(nèi)膜增厚和墊墩發(fā)揮堵閉管腔的作用，同時(shí)管壁粘性物質(zhì)凝固，造成血流阻滯，營(yíng)養(yǎng)障礙和細(xì)胞分解性壞死，導(dǎo)管發(fā)生生理性閉合第5頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合此后內(nèi)膜墊彌漫

3、性纖維增生完全封閉管腔，最終形成導(dǎo)管韌帶，纖維化解剖性閉合。導(dǎo)管纖維化一般起始于肺動(dòng)脈側(cè)，向主動(dòng)脈延伸，但主動(dòng)脈端可以不完成，因而呈壺腹?fàn)畹?頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四定義嬰兒出生后1015小時(shí)，動(dòng)脈導(dǎo)管即開(kāi)始功能性閉合。生后2個(gè)月至1歲，絕大多數(shù)已閉。如關(guān)閉的機(jī)制有先天缺陷，動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開(kāi)放，1歲以后仍未閉塞者,即構(gòu)成臨床上的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉第7頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四血管活性物質(zhì)與PDA前列腺素(PG)：胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放是由PG的舒張血管作用所維持的。胎盤(pán)為PG產(chǎn)生的主要部位，肺為降解的主要場(chǎng)所。由于胎兒肺血流很少，PG在肺的分解代

4、謝低，再加上胎盤(pán)還可產(chǎn)生較大量PG，因此，胎兒循環(huán)血液具有較高水平的PG出生后胎盤(pán)臍循環(huán)割斷， PG大部斷源，而肺血大增，使PG能及時(shí)降解，循環(huán)中PG水平迅速下降，血栓素大量進(jìn)入動(dòng)脈導(dǎo)管，管壁肌肉強(qiáng)烈收縮，動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉第8頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四血管活性物質(zhì)與PDA早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，其動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)育不成熟，導(dǎo)管平滑肌發(fā)育不良，對(duì)高水平氧收縮作用反應(yīng)差，而對(duì)前列腺素?cái)U(kuò)張作用敏感性高。這種反應(yīng)的強(qiáng)弱與胎兒成熟程度有關(guān)，即胎兒愈不成熟，導(dǎo)管收縮或擴(kuò)張反應(yīng)愈弱，導(dǎo)管開(kāi)放機(jī)會(huì)愈多第9頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四血管活性物質(zhì)與PDA內(nèi)皮素

5、(ET-1)：胎兒出生后肺呼吸建立，血氧分壓急劇升高，刺激細(xì)胞膜去極化，導(dǎo)致血管中層平滑肌細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度升高和ET-1產(chǎn)生增加。引起鈣通道開(kāi)放，胞內(nèi)鈣離子增多，從而使血管收縮第10頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四血管活性物質(zhì)與PDA血栓素A(TXA)：其作用包括促進(jìn)血小板聚集，促進(jìn)凝血和血栓形成，收縮血管，及刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放前列腺素，同時(shí)血管壁利用自身花生四烯酸合成前列腺素，間接影響動(dòng)脈導(dǎo)管閉合第11頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四生理由于主動(dòng)脈壓高于肺動(dòng)脈壓，故在全心動(dòng)周期有持續(xù)的左至右分流，肺循環(huán)血流量增多，肺動(dòng)脈及其分支擴(kuò)大，回流到左

6、心的血流也相應(yīng)增加，左心舒張期負(fù)荷增加，升主動(dòng)脈擴(kuò)張第12頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四生理分流量的大小取決于未閉動(dòng)脈導(dǎo)管腔的粗細(xì)及主肺動(dòng)脈間的壓力階差主動(dòng)脈分流來(lái)的動(dòng)脈血和右室出來(lái)的靜脈血在肺動(dòng)脈混合，入肺循環(huán)回到左房左室，左室的每搏量大增，左房左室容量大增，左室以肥厚適應(yīng)容量的超負(fù)荷第13頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四生理左室每搏量雖增加，但通過(guò)導(dǎo)管向肺動(dòng)脈大量走失，收縮時(shí)因血流大增涌入主動(dòng)脈，所以主動(dòng)脈收縮壓不低甚至偏高，而舒張期主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，血流繼續(xù)向壓力很低的肺動(dòng)脈分流，舒張壓下跌，脈壓差增大第14頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20

7、日，10點(diǎn)8分，星期四生理長(zhǎng)期大量血流向肺循環(huán)的沖擊，肺小動(dòng)脈可有反應(yīng)性痙攣，形成動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓；繼之管壁增厚硬化導(dǎo)致梗阻性肺動(dòng)脈高壓，此時(shí)右心室收縮期負(fù)荷過(guò)重，右心室肥厚甚至衰竭當(dāng)肺動(dòng)脈壓力超過(guò)主動(dòng)脈壓時(shí)，左向右分流明顯減少或停止，產(chǎn)生肺動(dòng)脈血流逆向分流入主動(dòng)脈，患兒呈現(xiàn)差異性紫紺，下半身青紫，左上肢有輕度青紫，右上肢正常第15頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四生理大多患者為左向右分流，僅少數(shù)青少年患兒有右向左分流高原居民肺動(dòng)脈壓偏高，導(dǎo)管即使不很粗，亦可發(fā)生肺動(dòng)脈高壓新生兒如紅細(xì)胞過(guò)多所產(chǎn)生的粘滯綜合征，可使肺循環(huán)阻力增高，導(dǎo)致右向左分流，此為新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的

8、原因之一第16頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四臨床表現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的癥狀取決于導(dǎo)管的粗細(xì)、分流量的大小、肺血管阻力的高低、患者年齡以及合并的心內(nèi)畸形足月患兒需出生后6-8周，待肺血管阻力下降后才出現(xiàn)癥狀。早產(chǎn)嬰兒由于肺小動(dòng)脈平滑肌較少，血管阻力較早下降，故于第1周即可有癥狀?；純和霈F(xiàn)氣促、心動(dòng)過(guò)速和急性呼吸困難等，于哺乳時(shí)更為明顯，且易患上呼吸道感染和肺炎等，如導(dǎo)管較粗，肺血太多，可能于出生2、3個(gè)月時(shí)有心衰的表現(xiàn)第17頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四體征心尖搏動(dòng)增強(qiáng)并向左下移位，心濁音界向左下擴(kuò)大胸骨左緣第二肋間或左鎖骨下連續(xù)性“機(jī)器”樣雜

9、音（continuous machinery murmur），占整個(gè)收縮期與舒張期，于收縮末期最響，雜音向左鎖骨下、頸部和背部傳導(dǎo)、伴有收縮期或連續(xù)性細(xì)顫新生兒因肺動(dòng)脈壓一時(shí)未降，暫無(wú)雜音；嬰兒期因舒張期壓差不大，僅有一收縮期雜音第18頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四體征當(dāng)肺血管阻力增高時(shí)，雜音的舒張期成分可能減弱或消失，僅聽(tīng)到收縮期雜音。肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)及分裂，肺動(dòng)脈瓣可有相對(duì)性關(guān)閉不全的舒張期雜音隨著肺動(dòng)脈壓繼續(xù)升高，兩者的收縮壓亦漸趨接近，使收縮期雜音趨輕且短，甚至完全消失肺動(dòng)脈壓如超過(guò)主動(dòng)脈而有倒流，往往不產(chǎn)生雜音，但可能有肺動(dòng)脈瓣反流的舒張?jiān)缙陔s音第19頁(yè)，共

10、35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四體征分流量較大時(shí)，由于通過(guò)二尖瓣口血流增多。增速，心尖部有短促的舒張中期雜音可有周?chē)荏w征，包括：頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，水沖脈，毛細(xì)血管搏動(dòng)，槍擊音和杜氏征等第20頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四X線檢查動(dòng)脈導(dǎo)管細(xì)者心血管影可正常。大分流量者心胸比率增大，左心室增大，心尖向下擴(kuò)張，左心房亦輕度增大。肺血增多，肺動(dòng)脈段突出，肺門(mén)血管影增粗第21頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四X線檢查有心力衰竭時(shí)，可見(jiàn)肺瘀血表現(xiàn)，透視下左心室和主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺門(mén)處肺動(dòng)脈總干及其分支擴(kuò)張而遠(yuǎn)端肺小動(dòng)脈狹小，左

11、心室有擴(kuò)大肥厚征象。主動(dòng)脈結(jié)正?；蛲钩龅?2頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四癥狀性PDA開(kāi)放早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）發(fā)生率出生體重1000g者有42%，10001500g有21%，15001750g有7%。生后23天開(kāi)始每日應(yīng)觀察PDA的癥狀。發(fā)現(xiàn)有血液動(dòng)力學(xué)改變的PDA給以合適的治療。極低體重兒的平均動(dòng)脈壓要求保持在4kPa(30mmHg)以上。 癥狀取決于分流量大小，分流量小者出生時(shí)可無(wú)癥狀，分流量大時(shí)可有氣促、多汗、喂養(yǎng)困難、消瘦、心率加快、易患呼吸道感染，并很快出現(xiàn)左心衰竭。目前比較重視早產(chǎn)兒癥狀性PDA開(kāi)放（有血液動(dòng)力學(xué)改變），并給予積極治療。第23頁(yè)，共

12、35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四癥狀性PDA開(kāi)放時(shí)間大多生后1周；一部分生后3周以?xún)?nèi)；一般早產(chǎn)兒生后48-72小時(shí)PDA開(kāi)放多見(jiàn)；34周以下RDS患兒24-72小時(shí)PDA開(kāi)放機(jī)率大;35周以上很少發(fā)生PDA開(kāi)放應(yīng)用PS后，可提前至48小時(shí)內(nèi)開(kāi)放超低出生體重兒（35%以上第25頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四如何判斷癥狀性PDA開(kāi)放心臟的表現(xiàn)：心率增快,心尖搏動(dòng)明顯；心臟雜音出現(xiàn)，心前區(qū)聞及雜音，有時(shí)聽(tīng)不到舒張期雜音，可聽(tīng)到槍擊音，感到水沖脈；嚴(yán)重PDA心衰心超示：心臟擴(kuò)大，主動(dòng)脈到肺動(dòng)脈分流量30%以上；左房、主動(dòng)脈比值1.2-1.5肺的表現(xiàn)：BPD加

13、重 肺水腫 混合型呼吸暫停所謂肺血增多。呼吸淺促、肺部濕羅音。胸片示肺透亮度減低，甚至白肺，心影豐滿(mǎn)第26頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四如何判斷癥狀性PDA開(kāi)放所謂的盜血現(xiàn)象 如腦血流灌注減少呼吸暫停的發(fā)生；腸系膜血管的減少喂養(yǎng)不耐受；腎血流減少尿量減少對(duì)呼吸機(jī)要求提高 注意Pco2有無(wú)升高，如果Pco2潴留，亦提示有血液動(dòng)力學(xué)改變。RDS患兒肺透亮度再次下降，考慮PDA開(kāi)放，滲出增加體循環(huán)減少，脈壓差增大，平均動(dòng)脈壓下降第27頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四PDA開(kāi)放注意問(wèn)題限液很重要 3天 0.6ml/kg.h； 血小板60 x109 ，

14、臨床無(wú)出血傾向；排除PDA依賴(lài)性先天性心臟病第30頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四藥物治療短療程：PDA重新開(kāi)放率稍高 應(yīng)用3天 0.2mg/kg次 q12h po 一般12-24-36小時(shí)可關(guān)閉 第三劑是否應(yīng)用取決于尿量 。尿量 1ml/kg.h 0.2mg/kg繼續(xù)應(yīng)用 ；0.6ml/kg.h尿量1250 g或年齡已7 d者用0.2mg/Kg。生后24-48h內(nèi)給首劑者效果最佳，一般在用藥后36 h內(nèi)導(dǎo)管關(guān)閉，重新開(kāi)放率較低第32頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四藥物治療中長(zhǎng)療程： 重新開(kāi)放率低 一般用于1kg早產(chǎn)兒 0.1mg/kg 一天一次

15、，應(yīng)用5天停藥指征：大量消化道出血；少尿0.6ml/kg.h ； 無(wú)尿0.5ml/kg.h ，一旦出現(xiàn)，應(yīng)用小劑量多巴胺 2ug/kg.min或2.5-3 ug/kg.min，根據(jù)尿量判斷是否繼續(xù)服用；血小板60 x109 布洛芬：首劑10mg/kg靜推，24 h及48 h后分別應(yīng)用第二、第三劑(5mg/kg)以上藥物第一療程后，5-7天PDA仍未關(guān)閉，可應(yīng)用第二療程，需限液及持續(xù)低流量吸氧第33頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)8分，星期四藥物治療不良反應(yīng)消炎痛的嚴(yán)重不良反應(yīng)為腎衰竭。腎功能減退、出血、休克、壞死性小腸結(jié)腸炎、或心電圖上有心肌缺血等為消炎痛使用的禁忌證布洛芬效果與消炎痛相似，但