房顫抗凝的規(guī)范化治療培訓(xùn)課件

1、房顫抗凝的規(guī)范化治療房顫抗凝的規(guī)范化治療房顫的危害栓塞心衰心肌缺血心動(dòng)過(guò)速心肌病75%2房顫抗凝的規(guī)范化治療房顫的危害栓塞75%2房顫抗凝的規(guī)范化治療房顫的5大治療策略從5個(gè)領(lǐng)域評(píng)估新診斷的AF患者：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或受限，癥狀嚴(yán)重；存在誘發(fā)因素(如甲狀腺毒癥，膿毒癥或術(shù)后AF)和潛在的心血管疾??；卒中風(fēng)險(xiǎn)和需要抗凝治療；心率和需要心率控制；癥狀評(píng)估和節(jié)律控制的決策治療策略理想結(jié)果患者獲益提高預(yù)期壽命提高生活質(zhì)量，生理和社會(huì)活動(dòng)功能血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定降低心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防卒中癥狀改善，保留左室功能癥狀改善改變生活方式，治療潛在的心血管疾病有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者口服抗凝藥治療心率控制治療抗心律失常藥物，復(fù)律，

2、導(dǎo)管消融，AF手術(shù)急性心率和節(jié)律控制管理誘發(fā)因素評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心率評(píng)估癥狀3房顫抗凝的規(guī)范化治療房顫的5大治療策略從5個(gè)領(lǐng)域評(píng)估新診斷的AF患者：治療策略理房顫導(dǎo)致卒中數(shù)量每年約有52.5萬(wàn)腦血管病患病率(總體、農(nóng)村及城市)均呈上升趨勢(shì)城市患病率高于農(nóng)村卒中患者至少有700萬(wàn)我國(guó)缺血性卒中患者中，心源性卒中發(fā)病率占7.5%中國(guó)心血管病報(bào)告 2015Mehndiratta MM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:13081312. doi:10.1136/jnnp-2013-3069924房顫抗凝的規(guī)范化治療房顫導(dǎo)致卒中數(shù)量每年約有52

3、.5萬(wàn)腦血管病患病率(總體、農(nóng)村房顫給社會(huì)、患者和家庭帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)房顫卒中治療的相關(guān)費(fèi)用：每個(gè)患者一年花費(fèi)為30438.3元，其中AF的治療僅占0.3%，61.5%的費(fèi)用用于住院治療，21.1%的藥物花費(fèi)用于二級(jí)預(yù)防房顫導(dǎo)致腦卒中的治療成本每年達(dá)到49 億人民幣房顫治療成本每年達(dá)到300 億人民幣300億/年49億/年 普通門診病例：1500元x800萬(wàn)=120億RMB 普通住院病例：5000元x250萬(wàn)=125億RMB (并發(fā)癥)病例：10000元x50萬(wàn)=50億RMB中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2013(12):5-7VAL U E IN HE A LTH R E G I O NAL I S S

4、U E S 2 ( 2 0 1 3 ) 1 3 5 1 4 05房顫抗凝的規(guī)范化治療房顫給社會(huì)、患者和家庭帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)房顫卒中治療的相關(guān)費(fèi)用大量研究證實(shí)：抗凝有效預(yù)防卒中發(fā)生及再發(fā)Kernan WN, et al. Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.Fortunately, a large body of clinical trial research has demonstrated that anticoagulation therapy is very effective in prevention of first and recurrent stroke

5、. Antiplatelet therapy has a more limited role. 2014 AHA+ASA卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南大型臨床試驗(yàn)研究表明，抗凝治療有效預(yù)防房顫患者新發(fā)/再發(fā)卒中，抗血小板治療作用則局限性更大注：AHA，American Heart Association 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)；ASA，American Stroke Association 美國(guó)卒中學(xué)會(huì)；TIA，短暫性腦缺血發(fā)作6房顫抗凝的規(guī)范化治療大量研究證實(shí)：抗凝有效預(yù)防卒中發(fā)生及再發(fā)Kernan WN,薈萃分析：與安慰劑和阿司匹林治療相比，抗凝最顯著降低房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)Hart RG, et al. A

6、nn Intern Med. 2007;146:857-67.7房顫抗凝的規(guī)范化治療薈萃分析：與安慰劑和阿司匹林治療相比，抗凝最顯著降低房顫患EAFT 研究：抗凝組較阿司匹林及安慰劑組無(wú)事件生存率最高主要終點(diǎn)事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系統(tǒng)栓塞（新發(fā)或再發(fā)）抗凝治療阿司匹林安慰劑無(wú)事件生存率（%）主要終點(diǎn)事件生存曲線EAFT Study Group. Lancet. 1993 Nov 20;342(8882):1255-62.抗凝 vs. 阿司匹林HR=0.60，P=0.008注：HR，Hazard ratio 風(fēng)險(xiǎn)比抗凝治療無(wú)事件生存率最高，主要原因在于能更好的

7、預(yù)防卒中復(fù)發(fā)8房顫抗凝的規(guī)范化治療EAFT 研究：抗凝組較阿司匹林及安慰劑組無(wú)事件生存率最高EAFT 研究：阿司匹林未能顯著降低IS/AF的卒中再次復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)圖. 阿司匹林 vs 對(duì)照組，主要終點(diǎn)事件的生存率分析主要終點(diǎn)事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系統(tǒng)栓塞（新發(fā)或再發(fā)）EAFT Study Group. Lancet. 1993 Nov 20;342(8882):1255-62.阿司匹林 vs. 安慰劑： HR=0.86，P=0.31注：IS/AF，缺血性卒中合并房顫；HR，hazrd ratio 風(fēng)險(xiǎn)比9房顫抗凝的規(guī)范化治療EAFT 研究：阿司匹林未能顯著降低IS

8、/AF的卒中再次復(fù)Hart RG, et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-67.薈萃分析：每14例患者接受抗凝，即可預(yù)防1例卒中再發(fā)一級(jí)預(yù)防：與對(duì)照組相比，每40例房顫患者接受抗凝治療，就能減少1例卒中二級(jí)預(yù)防：與對(duì)照組相比，每14例房顫患者接受抗凝治療，就能減少1例卒中薈萃分析結(jié)果顯示：10房顫抗凝的規(guī)范化治療Hart RG, et al. Ann Intern Med國(guó)內(nèi)外眾多指南：一致推薦卒中合并房顫患者應(yīng)行抗凝治療2014 ASA 卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南2014 中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南2012 ESC房顫管理指南2014 AHA/ACC

9、/HRS房顫管理指南注. ESC：European Society Of Cardiology 歐洲心臟病學(xué)會(huì)； AHA：American Heart Association 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)； ACC：American College Of Cardiology 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)； HRS：The Heart Rhythm Society 美國(guó)心律協(xié)會(huì)房顫患者如何正確把握啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)機(jī)抗凝治療是缺血性卒中合并房顫治療的基石11房顫抗凝的規(guī)范化治療國(guó)內(nèi)外眾多指南：一致推薦卒中合并房顫患者應(yīng)行抗凝治療201AF患者的整體管理的四大組成部分AF患者的綜合管理患者參與多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)技術(shù)工具治療選擇治療

10、過(guò)程中的核心地位患者教育鼓勵(lì)和增強(qiáng)自我管理能力生活方式和風(fēng)險(xiǎn)因素管理的建議和教育共同參與決策醫(yī)生(全科醫(yī)生，心臟病和AF卒中專家、外科醫(yī)生)和醫(yī)療人員合作治療模式高效的技能、教育和經(jīng)驗(yàn)交流提供AF信息支持臨床決策檢查和書面工具醫(yī)療專業(yè)人員和患者使用監(jiān)測(cè)治療依從性和有效性生活方式改變抗凝治療心室率控制抗心律失常藥物導(dǎo)管和外科手術(shù)(消融，左心耳封堵器，AF手術(shù)等)患者知情、參與和授權(quán)多學(xué)科的慢性AF醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同合作支持治療團(tuán)隊(duì)決策的導(dǎo)航系統(tǒng)由房顫治療團(tuán)隊(duì)支撐的復(fù)合處理決定從四個(gè)維度提出了房顫治療的整體流程，試圖使所有患者都能及時(shí)接受最優(yōu)治療并增強(qiáng)依從性12房顫抗凝的規(guī)范化治療AF患者的整體管理的四

11、大組成部分AF患者的綜合管理患者參與多指南：評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2還是CHA2DS2-VASc卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2006ESC指南2010ESC指南2012ESC指南2016ESC指南CHADS2CHADS2CHA2DS2-VAScCHADS2CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc僅有CHADS2評(píng)分首次提出CHA2DS2-VASc評(píng)分；但仍依據(jù)CHADS2結(jié)果選擇治療更推薦CHA2DS2-VASc，認(rèn)為能篩選出“真正低危的患者”未提及CHADS2評(píng)分；根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分結(jié)果選擇治療方案13房顫抗凝的規(guī)范化治療指南：評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2還是CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因

12、素積分充血性心力衰竭心臟衰竭的癥狀/體征或左室射血分?jǐn)?shù)降低的客觀證據(jù)+1高血壓2次靜息血壓140/90 mmHg或正在接受降壓藥物治療+1年齡 75歲+2糖尿病空腹血糖125 mg/dL(7 mmol/L)或口服降糖藥和/或注射胰島素+1既往卒中/TIA/血栓栓塞+2血管疾病既往心肌梗死，周圍動(dòng)脈疾病，主動(dòng)脈斑塊+1年齡 6574 歲+1性別(如：女性)+1總積分% 風(fēng)險(xiǎn)00.7812.0123.7135.9249.27515.26619.74721.50822.38卒中風(fēng)險(xiǎn)：CHA2DS2-VASc評(píng)分年度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016

13、Aug 27. pii ehw210.14房顫抗凝的規(guī)范化治療危險(xiǎn)因素積分充血性心力衰竭+1高血壓+1年齡 75歲+2糖2016ESC指南：CHA2DS2-VASc評(píng)分決定治療方案不推薦抗凝或抗血小板治療預(yù)防卒中根據(jù)患者個(gè)體化特點(diǎn)和患者意愿，決定是否口服抗凝治療預(yù)防血栓栓塞推薦口服抗凝治療以預(yù)防血栓栓塞治療方案評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii ehw210.無(wú)論房顫患者有無(wú)卒中風(fēng)險(xiǎn)，均不應(yīng)單純使用抗血小板藥物進(jìn)行卒中預(yù)防【III級(jí)推薦（有害）, A級(jí)證據(jù)】NVAF0（男性）1（男性）2（女性）2（男性）3（女性）CHA

14、2DS2-VASc評(píng)分1（女性）15房顫抗凝的規(guī)范化治療2016ESC指南：CHA2DS2-VASc評(píng)分決定治療方案出血評(píng)估：HAS-BLED評(píng)分* 未控制高血壓，收縮壓 160 mmHg 高出血風(fēng)險(xiǎn) (積分 3)，需要嚴(yán)密觀察和隨訪， 但并不表明不能使用口服抗凝藥危險(xiǎn)因素積分H高血壓*1A腎功能及肝功能異常（各 1 分）1 或 2S卒中1B出血1LINR 值不穩(wěn)定1E高齡（年齡 65歲 ）1D藥物或飲酒（各 1 分）1最大積分9總積分大出血01.1311.0221.8833.7448.70512.50年風(fēng)險(xiǎn)/ 100人 /年P(guān)isters R, et al. Chest 2010;138:1

15、0931100.Lip GYH, et al. JACC 2011;57:173180.January CT, et al. Circulation 2014.INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值16房顫抗凝的規(guī)范化治療出血評(píng)估：HAS-BLED評(píng)分* 未控制高血壓，收縮壓 12016ESC房顫指南首次提出：抗凝患者可糾正和不可糾正的出血危險(xiǎn)因素基于出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，抗凝患者可糾正和不可糾正的出血危險(xiǎn)因素可糾正的出血危險(xiǎn)因素不可糾正的出血危險(xiǎn)因素高血壓（尤其當(dāng)收縮壓160 mmHg 時(shí)）a,b,c年齡e（65歲）a（75歲）b,c,dVKA治療時(shí)INR不穩(wěn)定或達(dá)到INR治療目標(biāo)的時(shí)間65歲）、服藥/飲酒（各一分

16、）；ORBIT：房顫優(yōu)化治療終點(diǎn)注冊(cè)試驗(yàn)；TTR：治療窗時(shí)間；a出自HAS-BLED評(píng)分；b出自HEMORR2HAGES評(píng)分；c出自ATRIA評(píng)分；d出自O(shè)RBIT評(píng)分；e出自ABC評(píng)分Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii ehw210.17房顫抗凝的規(guī)范化治療2016ESC房顫指南首次提出：抗凝患者可糾正和不可糾正的2016ESC指南：評(píng)估房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)并糾正出血危險(xiǎn)因素Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii ehw210.預(yù)測(cè)卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)的推薦推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平對(duì)于用

17、口服抗凝藥的房顫患者，應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分a，尋找潛在可糾正的出血危險(xiǎn)因素并予以糾正IIaB注：aHAS-BLED 評(píng)分是出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的常用工具18房顫抗凝的規(guī)范化治療2016ESC指南：評(píng)估房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)并糾正出血危險(xiǎn)因素藥物-食物相互作用藥物-藥物相互作用緩慢起效/失效華法林抵抗/禁忌抗凝療效不可預(yù)測(cè)狹窄的治療窗(INR 范圍2.03.0)需要常規(guī)抗凝監(jiān)測(cè)頻繁的劑量調(diào)整華法林局限性華法林的局限性影響其臨床應(yīng)用Sinnaeve PR, et al. J Intern Med. 2012 Jan;271(1):15-2419房顫抗凝的規(guī)范化治療藥物-食物相互作用藥物-藥物相互作用緩慢起效/失效

18、華法林抵抗NOAC：顯著降低致死性出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)NOAC與華法林大出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，但顯著降低大出血后死亡率與華法林相比，NOAC顯著降低房顫患者致死性出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)大出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)顯著降低致死性出血顯著降低顱內(nèi)出血顯著降低大出血后死亡率1. Ntaios G, et al. Stroke.2012 Dec;43(12):3298-304. 2. Caldeira D, et al. Heart. 2015;101:12041211.3. Lancet 2014; 383: 9556220房顫抗凝的規(guī)范化治療NOAC：顯著降低致死性出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)NOAC與華法林大NOAC與抗血小板藥物聯(lián)

19、用的方案推薦治療策略推薦抗栓方案單獨(dú)抗凝利伐沙班20mg qd * 治療達(dá)比加群150mg bid 治療聯(lián)合單一抗血小板利伐沙班15mg qd+氯吡格雷75mg qd+阿司匹林100mg達(dá)比加群RE-DUAL PCI研究正在進(jìn)行聯(lián)合雙抗利伐沙班2.5mg Bid+ 氯吡格雷75mg qd+阿司匹林100mg達(dá)比加群尚無(wú)相關(guān)RCT研究21房顫抗凝的規(guī)范化治療NOAC與抗血小板藥物聯(lián)用的方案推薦治療策略推薦抗栓方案單獨(dú)房顫抗凝的規(guī)范化治療培訓(xùn)課件腎功能不全中NOAC的應(yīng)用策略訪視頻率患者每年一次所有心房顫動(dòng)患者均應(yīng)復(fù)查血紅蛋白、肝腎功能等指標(biāo)。 每6個(gè)月一次如CrCl=3060 ml/min或如患

20、者接受達(dá)比加群治療且年齡75歲或虛弱每3個(gè)月一次如CrCl=1530 ml/min藥劑CrCl (ml/min)劑量1利伐沙班5020 mg OD15-4915 mg OD15未批準(zhǔn)達(dá)比加群50150 mg BID3049110 mg BID*（或出血高危，高齡）30未批準(zhǔn)劑量調(diào)整腎功能監(jiān)測(cè)Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii ehw210.23房顫抗凝的規(guī)范化治療腎功能不全中NOAC的應(yīng)用策略訪視頻率患者每年一次所有心房顫左房耳封堵或切除外科封堵或切除后，若為高?；颊?，應(yīng)繼續(xù)抗凝（IB)左房耳封堵仍給予IIb類推薦胸腔鏡左房耳封堵或

21、切除IIb類推薦急需進(jìn)行有足夠把握度的臨床試驗(yàn)，評(píng)價(jià)在真正不適合用抗凝藥或用抗凝藥后發(fā)生卒中患者中的應(yīng)用，進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)比較LAA封堵與NOACs，評(píng)價(jià)封堵后使用抗血小板治療24房顫抗凝的規(guī)范化治療左房耳封堵或切除外科封堵或切除后，若為高?；颊?，應(yīng)繼續(xù)抗凝（Step1 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)：擇期手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的分類 Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.房顫合并外科手術(shù)抗凝治療25房顫抗凝的規(guī)范化治療Step1 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)：擇期手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的分類 EuropacStep2 停藥：NOAC圍術(shù)期停藥時(shí)間 Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.房顫合并外科

22、手術(shù)抗凝治療26房顫抗凝的規(guī)范化治療Step2 停藥：NOAC圍術(shù)期停藥時(shí)間 Europace.NOAC的藥物間相互作用存在差異Europace. 2015 Oct; 17(10): 1467-507 紅色：禁忌/不推薦；橙色：減少劑量；黃色：若2個(gè)“黃色“因素同時(shí)存在時(shí)，考慮減少劑量 。陰影：暫無(wú)臨床或藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。棕色：藥物相互作用減低NOAC 的血藥濃度達(dá)比加群利伐沙班抗心律失常藥胺碘酮（可達(dá)龍）+12%-60%輕微作用（若CrCI 50ml/min,謹(jǐn)慎使用）地高辛（可力）無(wú)影響無(wú)影響地爾硫卓（合心爽）無(wú)影響輕微作用（若CrCI 15-50ml/min,謹(jǐn)慎使用）決奈達(dá)隆（邁達(dá)龍）+

23、70%-100%（美國(guó)：CrCl 3050 ml/min 時(shí) 2x75mg）中等作用，但無(wú)PK或PD數(shù)據(jù)，謹(jǐn)慎并盡量避免使用奎尼?。蛩峥岫。?53%漲幅未知維拉帕米（異搏定）+12%-180%（減少劑量，避免同時(shí)服用）輕微作用（若CrCI 15-50ml/min,謹(jǐn)慎使用）降脂藥阿托伐他?。⑵胀祝?18%無(wú)影響抗生素克拉霉素；紅霉素+15%-20%+30%-54%利福平-66%最高-50%抗酸藥H2B；PPI；氫氧化鋁鎂-12%-30%無(wú)影響抗真菌藥酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑+140-150%(美國(guó)：CrCl 3050 ml/min 時(shí) 2x75mg)最高+160%精神科用藥卡

24、馬西平,苯巴比妥,苯妥英鈉,減少66%最多減少50%NOAC的藥物間相互作用存在差異27房顫抗凝的規(guī)范化治療NOAC的藥物間相互作用存在差異Europace. 2015全面評(píng)估 OAC末次給藥時(shí)間當(dāng)前用藥情況出血情況其他出血影響因素2016 ESC 房顫管理指南推薦：處理出血時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估患者情況Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii ehw210.CKD酒精濫用用藥情況出血部位發(fā)作時(shí)間嚴(yán)重程度28房顫抗凝的規(guī)范化治療全面評(píng)估 OAC當(dāng)前用藥情況出血情況其他2016 ESC 房抗凝中出血的基本處理病因治療：停藥、拮抗劑的應(yīng)用一般止血藥物應(yīng)用血漿制品應(yīng)用觀察止血情況與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)查明出血原因Alexander G. G. Turpie et al. Thromb Haemost 2012; 108: 876-886.29房顫抗凝的規(guī)范化治療抗凝中出血的基本處理病因治療：停藥、拮抗劑的應(yīng)用查明出血原因接受抗凝治療AF患者活動(dòng)性出血的管理流程患者活動(dòng)性出血機(jī)械性壓迫出血評(píng)估出血狀態(tài)、血壓、基礎(chǔ)抗凝參數(shù)、血細(xì)胞計(jì)數(shù)和腎功能了解抗凝史（最后1次NOAC/VKA劑量）VKANOA