學生小講課：膽道疾病學習課件

1、學生小講課：膽道疾病學習學生小講課：膽道疾病學習學生小講課：膽道疾病學習 肝內(nèi)膽管:一、二、三級 肝外膽管: 膽總管,直徑1cm,分為4段 膽囊及膽囊管 膽囊三角(Calot三角) 膽道血管與淋巴 膽道神經(jīng) 生理功能膽道解剖與生理2020/11/142學生小講課：膽道疾病學習學生小講課：膽道疾病學習學生小講課： 肝內(nèi)膽管:一、二、三級 肝外膽管: 膽總管,直徑15000/mm3,結(jié)石嵌頓,穿孔2020/11/1427膽道疾病-膽道感染 急性結(jié)石性膽囊炎:膽囊粘膜機械性損傷20膽道疾病-膽道感染急性非結(jié)石性膽囊炎病因:不明,危重病人,長期TPN,感染病人病理:與結(jié)石性相同,但壞死穿孔率高.診斷:

2、易誤診治療: 切除 造瘺手術(shù)2020/11/1428膽道疾病-膽道感染急性非結(jié)石性膽囊炎 切除手術(shù)2020/11膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Acute obstructive suppurative cholangitis-AOSCAcute Cholangitis of Severe type-ACST 病因病理:結(jié)石,蛔蟲,腫瘤2020/11/1429膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Acute obstruct肝總管結(jié)石和膽道蛔蟲癥2020/11/1430肝總管結(jié)石和膽道蛔蟲癥2020/11/1430膽囊蛔蟲癥2020/11/1431膽囊蛔蟲癥2020/11/1431膽道疾病-急性梗阻

3、性化膿性膽管炎梗阻 膽汁中細菌繁殖 膽管上皮炎癥潰瘍 肝細胞損害膽管門靜脈瘺肝臟小膿腫 膽汁血液返流 全身炎性反應綜合癥（SIRS) 多器官功能不全或衰竭細菌、膽鹽入血病理：常見菌：G-(大腸肝菌、克雷伯菌、變形、假單孢） G+(腸球菌、糞鏈球菌）厭氧菌、混合感染2020/11/1432膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎梗阻 膽汁中細菌繁膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Charcot 三聯(lián)癥Charcot 五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥) （+休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)： WBC Plate LF受損 酸堿平衡失調(diào)，腎功能受損實驗室檢查：2020/11/1433膽道疾病-急性梗阻性化膿

4、性膽管炎臨床表現(xiàn)： WBC P膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎原則：緊急解除梗阻，有效引流膽道方法： 非手術(shù)治療：抗炎，抗休克，皮質(zhì)激素應用， PTCD、ENAD、EST 手術(shù)治療：力求簡單，盡量避免一期內(nèi)引流治 療2020/11/1434膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎原則：緊急解除梗阻，有效引流膽道腫瘤-膽囊息肉（PLG) 腫瘤性：腺瘤、腺癌 非腫瘤性：炎性、膽固醇性、腺肌癥分類惡性可能：單發(fā)、無蒂、廣基、直徑1cm.短期內(nèi)迅速增大者影像學結(jié)果與病理的關(guān)系：治療隨診觀察、手術(shù)2020/11/1435膽道腫瘤-膽囊息肉（PLG) 腫瘤性：腺瘤、腺癌分類惡性可膽囊息肉樣病變2020/11/14

5、36膽囊息肉樣病變2020/11/1436膽道腫瘤-膽囊癌 流行病學：占膽道疾病的0.4%3.8% 女男，年齡60歲 病因：不明，誘因膽囊結(jié)石，腺瘤息肉， 肉芽腫，腺肌癥等2020/11/1437膽道腫瘤-膽囊癌 流行病學：占膽道疾病的0.4%3.8%2分期：Nevin分期I 粘摸原位癌II 粘膜和肌層（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）III膽囊壁全層（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）IV膽囊壁全層（有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）V侵犯肝或鄰近臟器治療：單純膽囊切除 膽囊癌根治術(shù)（范圍）姑息手術(shù)療效：五年生存率膽囊癌與胰腺癌 我院（1992-2000）90例 根治術(shù)后五年生存率23%2020/11/1440膽道腫瘤-膽管癌定義：左右肝管至膽總管

6、下端2020/11/1肝門部膽管腫瘤2020/11/1441肝門部膽管腫瘤2020/11/14412020/11/14422020/11/1442右肝管膽管癌2020/11/1443右肝管膽管癌2020/11/1443右肝管膽管癌行半肝切除術(shù)2020/11/1444右肝管膽管癌行半肝切除術(shù)2020/11/14442020/11/14452020/11/1445膽管癌(Longmire分型) I型 7% 低位 中位 高位 II型 8.5 % 21.5% 13.4% 65.4% IIIa型 6% IIIb型 7.5% IV型 69%張柏和，2002年，195例 姜小清, 2007年 , 214例2

7、020/11/1446膽管癌(Longmire分型) 肝門部膽管癌分型及分期 (肝總管和左右肝管) 名稱分型或分期的依據(jù)1.Bismuth分型 癌腫的解剖學部位2.分期法 癌腫對肝動脈和門靜脈的侵犯程度3.T分期法 癌腫部位及范圍、門靜脈是否受 累、有無肝葉萎縮4.AJCC（pTNM）分期法 手術(shù)后病理結(jié)果2020/11/1447肝門部膽管癌分型及分期 (肝總管和左右肝管)2 Bismuth H分型I型IIIa型IV型IIIb型II型 （Bismuth H, 1988）2020/11/1448 Bismuth H分型I型IIIa型IV型I Gazzanign的分期法 Gazzanign分期依據(jù)

8、I期腫瘤限于膽管，無門靜脈及肝動脈侵犯期腫瘤累及單側(cè)的門靜脈及肝動脈期 a期：腫瘤累及一側(cè)肝動脈及門靜脈的分叉部； b期：腫瘤累及一側(cè)門靜脈及肝固有動脈；期：腫瘤累及肝固有動脈及門靜脈的分叉部2020/11/1449 Gazzanign的分期法 T分期法 T分期法依據(jù)T1期腫瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，無門脈受累或肝葉萎縮T2期腫瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，伴有同側(cè)肝葉萎縮，無門靜脈受累證據(jù)T3期腫瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，同側(cè)門靜脈分支受累，伴有或無同側(cè)肝葉萎縮，無門靜脈主干受累(阻塞、浸潤)T4期出現(xiàn)下列情況者：腫瘤累及左右肝管達雙側(cè)2級肝管；門靜脈主干為腫瘤浸潤性包繞

9、2020/11/1450 T分期法2020/1AJCC膽管癌（pTNM）分期法分期T NM0期Tis N0M0期T1N0M0期T2N0M0期T1, T2N1,N2M0a期T3任一M0b期任一任一M1 T1指癌腫侵犯膽管上皮下結(jié)締組織(Tla)或肌纖維層(Tlb)；T2指癌腫侵犯膽管肌纖維周圍結(jié)締組織；T3指癌腫累及鄰近組織。N1指膽囊管、膽總管周圍和或肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2指癌腫轉(zhuǎn)移至胰周、十二指腸旁、門靜脈周圍、腹腔干、腸系膜上淋巴結(jié)和或胰十二指腸后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0指無遠處轉(zhuǎn)移；M1指有遠處轉(zhuǎn)移。2020/11/1451AJCC膽管癌（pTNM）分期法分期T NM0期Tis N0膽系腫瘤的實

10、驗診斷方法血清： DBil (正常-800umol/L)、 CEA, CA19-9(90%507u/ml)影像學：B超、CT,CTRCP、 MRCP ERCP、PTC、血管造影2020/11/1452膽系腫瘤的實驗診斷方法血清： DBil (正常-800u腫瘤相關(guān)抗原檢測：迄今尚未發(fā)現(xiàn)與膽管癌密切相關(guān)的腫瘤標記物CEA、CA50和CA19-9在良惡性胰膽管疾病患者的血清和膽汁中均可升高以血清CA19-9價值較高 ，當CA19-9100U/ml時診斷膽管癌的敏感性為75%、特異性為80%，公式CA19-9（CEA40）對膽管癌的診斷準確率為86%在膽道感染得到控制時，血CA19-9222U/ml

11、時應高度懷疑為胰膽管癌2020/11/1453腫瘤相關(guān)抗原檢測：迄今尚未發(fā)現(xiàn)與膽管癌密切相關(guān)的腫瘤標記物2B超無創(chuàng)、可重復檢查為首選檢查肝內(nèi)膽管中重度擴張、肝門區(qū)腫塊回聲2020/11/1454B超無創(chuàng)、可重復檢查2020/11/1454內(nèi)鏡超聲可清晰地顯示膽管壁結(jié)構(gòu)、肝門區(qū)腫塊、膽管壁外病變、局部轉(zhuǎn)移和血管受犯情況分辨率高、不受氣體干擾，可彌補B超的不足，但在上段膽管癌中應用價值不如中下段膽管癌2020/11/1455內(nèi)鏡超聲可清晰地顯示膽管壁結(jié)構(gòu)、肝門區(qū)腫塊、膽管壁外病變、局常規(guī)動態(tài)CT可清晰顯示肝內(nèi)膽管擴張、肝門區(qū)腫塊、膽管和血管受犯范圍和程度、肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移情況和肝葉增大-萎縮綜合征無創(chuàng)、

12、圖像清晰、分辨率高，對術(shù)前分期和切除可能性的判斷優(yōu)于B超；廣泛應用2020/11/1456常規(guī)動態(tài)CT可清晰顯示肝內(nèi)膽管擴張、肝門區(qū)腫塊、膽管和血管受CT示：肝內(nèi)膽管擴張，呈“蝴蝶征” 2020/11/1457CT示：肝內(nèi)膽管擴張，呈“蝴蝶征” 2020/11/1457肝門部膽管（結(jié)節(jié)型）：CT示肝門部結(jié)節(jié)狀軟組織塊影，增強后不規(guī)則中度強化 2020/11/1458肝門部膽管（結(jié)節(jié)型）：CT示肝門部結(jié)節(jié)狀軟組織塊影，增強后不螺旋CT血管成像重建后可獲得清晰的肝動脈、門靜脈血管成像圖無創(chuàng)，對判斷血管受犯、能否手術(shù)切除價值與彩超相近，可替代血管造影2020/11/1459螺旋CT血管成像重建后可獲

13、得清晰的肝動脈、門靜脈血管成像圖22020/11/14602020/11/1460MRI肝門區(qū)腫塊在T1 加權(quán)時為低信號，T2加權(quán)時高信號，增強掃描可有強化軟組織分辨力和清晰度高于CT，無創(chuàng)、可任意斷層，但操作復雜、價格貴，2020/11/1461MRI肝門區(qū)腫塊在T1 加權(quán)時為低信號，T2加權(quán)時高信號，增MRCP用MR的二維和三維立體成像技術(shù)獲取整個肝內(nèi)外膽道樹的影像，對膽管受犯范圍和程度可作出精確判斷無創(chuàng)，無需膽道造影劑，不受血清膽紅素水平和肝內(nèi)膽管“分割”影響，可替代PTC，應用價值高、值得推廣2020/11/1462MRCP用MR的二維和三維立體成像技術(shù)獲取整個肝內(nèi)外膽道樹的正常膽道的

14、磁共振膽道成像（MRCP）表現(xiàn) 2020/11/1463正常膽道的磁共振膽道成像（MRCP）表現(xiàn) 2020/11/1PTC肝內(nèi)膽管在肝門區(qū)不規(guī)則截斷和充盈缺損，可清晰地顯示近段膽管的受犯范圍和程度，對判斷能否手術(shù)切除和術(shù)式選擇有一定價值可用于PTCD或放置鎳鈦記憶合金內(nèi)支架不足：肝內(nèi)膽管常呈“分割”現(xiàn)象，單側(cè)穿刺常不能獲得完整肝內(nèi)膽道樹但為創(chuàng)傷性檢查，有出血、感染和膽瘺等并發(fā)癥；應用明顯減少，2020/11/1464PTC肝內(nèi)膽管在肝門區(qū)不規(guī)則截斷和充盈缺損，可清晰地顯示近段2020/11/14652020/11/1465ERCP能顯示遠段膽道系統(tǒng)，膽道不完全性梗阻時可顯示肝內(nèi)膽管；當梗阻嚴重

15、時，常不能顯示肝內(nèi)膽道樹對肝門部膽管癌診斷價值不如PTC；可有膽道感染等嚴重并發(fā)癥，應用少；可經(jīng)ERCP放置鎳鈦記憶合金內(nèi)支架2020/11/1466ERCP能顯示遠段膽道系統(tǒng)，膽道不完全性梗阻時可顯示肝內(nèi)膽管2020/11/14672020/11/1467PET可清晰顯示小的病灶（1cm）和轉(zhuǎn)移灶靈敏度高，對判斷有無轉(zhuǎn)移、能否切除等有較高價值，但費用昂貴2020/11/1468PET可清晰顯示小的病灶（222U/ml）（2）電腦彩超（3）CT或MRI、MRCP如兩項以上檢查結(jié)果提示腫瘤征象，則可基本確診為肝門部膽管癌。2020/11/1480第二步：采用三項檢查：2020/11/1480中下

16、段膽管癌的診斷影像學診斷：薄層增強CT、十二指腸鏡+內(nèi)鏡超聲價值較高膽汁脫落細胞、CEA、CA19-9、CA72-4、K-ras檢測等2020/11/1481中下段膽管癌的診斷影像學診斷：薄層增強CT、十二指腸鏡+內(nèi)鏡尚有爭議的幾個問題術(shù)前是否減黃？肝移植治療肝門膽管癌ERCP在膽道腫瘤中的應用指征2020/11/1482尚有爭議的幾個問題術(shù)前是否減黃？2020/11/1482取決于病人的全身情況和有無急性膽管炎發(fā)作術(shù)前減黃已非必需，僅在病人一般情況差、不能耐受手術(shù)或伴有急性膽管炎發(fā)作時應用方式：PTCD、經(jīng)十二指腸鏡插入鼻膽管或臨時膽道支架引流、手術(shù)引流術(shù)前是否減黃？2020/11/1483

17、取決于病人的全身情況和有無急性膽管炎發(fā)作術(shù)前是否減黃？202肝移植適應證：對肝功能不全不能耐受根治性切除術(shù)、腫瘤局部受犯范圍大（Bismuth IV型）且無其他部位轉(zhuǎn)移者 手術(shù)死亡率為10，5年生存率為2353術(shù)后復發(fā)率較高，5年內(nèi)復發(fā)率約3050到目前為止，尚缺乏大宗資料證實，在無有效的輔助治療措施幫助下肝移植尚不是膽管癌的主要治療手段 2020/11/1484肝移植適應證：對肝功能不全不能耐受根治性切除術(shù)、腫瘤局部受犯ERCP在膽道腫瘤中的應用問題肝門部膽管癌：采用“兩步三項檢查法”已能作出診斷、有手術(shù)指征并無手術(shù)禁忌時，應直接手術(shù)探查MRCP可替代ERCP的診斷價值ERCP檢查后應放置鼻

18、膽管或膽道支架引流膽汁，如失敗則應盡早手術(shù)或行PTCD引流，預防急性膽管炎發(fā)作2020/11/1485ERCP在膽道腫瘤中的應用問題肝門部膽管癌：采用“兩步三項檢中下段膽管癌插管困難且易誘發(fā)急性胰腺炎，甚至使患者失去手術(shù)機會，應慎用經(jīng)十二指腸鏡已發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭處占位，可行活檢+超聲內(nèi)鏡，不必再插管造影ERCP檢查后應放置鼻膽管或膽道支架引流膽汁，如失敗則應盡早手術(shù)或行PTCD引流，預防急性膽管炎發(fā)作2020/11/1486中下段膽管癌插管困難且易誘發(fā)急性胰腺炎，甚至使患者失去手術(shù)機原則應根據(jù)“合理、有效、簡便、無創(chuàng)、費用低”的原則選用不同的影像學診斷技術(shù)及其組合盡量避免采用創(chuàng)傷性檢查2020/11/1487原則應根據(jù)“合理、有效、簡便、無創(chuàng)、費用低”的原則選用不同的病例分析患者