小兒肺炎課件

1、小兒肺炎專題畢節(jié)市中醫(yī)院 兒科 姚婷小兒肺炎專題畢節(jié)市中醫(yī)院 兒科P 2內(nèi)容提要 一.概述 定義 分類 二.支氣管肺炎 病因 病理 病理生理 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療 三.幾種不同病原體所致的肺炎P 2內(nèi)容提要 一.概述 教 學(xué) 目 標(biāo)一.了解小兒肺炎的分類。 二.掌握小兒支氣管肺炎的病因、病理 生理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷 與治療。三.熟悉支氣管肺炎的并發(fā)癥。 四.熟悉幾種不同病原體所致支氣管肺 炎的臨床特點(diǎn)。 教 學(xué) 目 標(biāo)一.了解小兒肺炎的分類。 二.P 4一. 概 述 肺炎是兒科的一種常見疾病，是發(fā)展中國(guó)家最常見的兒科疾病，是兒童死亡的第一位原因，占嬰兒死亡

2、率的1/4。 小兒肺炎是我國(guó)住院小兒死亡的第一位原因是衛(wèi)生部四病防治之一。（四病包括：佝僂病，腹瀉，貧血，肺炎） P 4一. 概 述 P 5肺炎的定義 肺炎（pneumonia）：是指不同病原體或其他因素(如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng))等所引起的肺部炎癥。P 5肺炎的定義 肺炎（pneumonia）：P 6肺炎的分類 1.病理分類2.病因分類3.病程分類4.病情分類5.臨床表現(xiàn)分類6.感染地點(diǎn)分類 P 6肺炎的分類 1.病理分類 肺 炎 的 分 類1.支氣管肺炎。 2.大葉性肺炎。3.間質(zhì)性肺炎。 4.毛細(xì)支氣管炎。一.病理分類（解剖部位） 肺 炎 的 分 類1.支氣管肺炎。 2.大葉性肺炎 肺

3、 炎 的 分 類 正常胸片 支氣管肺炎 肺 炎 的 分 類 肺 炎 的 分 類 正常胸片 大葉性肺炎 肺 炎 的 分 類 肺 炎 的 分 類 正常胸片 間質(zhì)性肺炎 肺 炎 的 分 類 P 11肺炎的分類 病 因 分 類 病毒性呼吸道合胞病毒腺病毒流感或副流感病毒巨細(xì)胞病毒腸道病毒麻疹病毒 細(xì)菌性肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌肺炎桿菌大腸桿菌嗜血流感桿菌軍團(tuán)菌厭氧菌P 11肺炎的分類 病 因 分 類 病毒性 P 12肺炎的分類 病 因 分 類 支原體 人肺炎支原體衣原體 沙眼衣原體 肺炎衣原體真菌 白色念珠菌 隱球菌、曲菌原蟲 卡氏肺囊蟲其它（非感染性） 吸入性肺炎（羊水、胎糞、異物） 過敏性肺炎P

4、12肺炎的分類 病 因 分 類 支原體原蟲P 13肺炎的分類 病程分類 急性肺炎（病程小于1個(gè)月） 遷延性肺炎（病程13月） 慢性肺炎（病程超過3個(gè)月）P 13肺炎的分類 P 14肺炎的分類 輕癥 僅有呼吸道癥狀，無全身中毒癥狀。 重癥 除有呼吸道癥狀外，其它系統(tǒng)受累，全身中毒癥狀明顯，有一種或多種并發(fā)癥。病 情 分 類 P 14肺炎的分類 輕癥 病 情 分 類P 15肺炎的分類 臨床表現(xiàn)分類典型性肺炎肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌肺炎桿菌噬血流感桿菌大腸桿菌厭氧菌非典型性肺炎肺炎支原體衣原體軍團(tuán)菌病毒性肺炎新型冠狀病毒（嚴(yán)重急性呼吸道綜合征 SARS）P 15肺炎的分類 臨床表現(xiàn)分類典型性肺炎非典

5、型性肺炎P 16肺炎的分類 發(fā)生肺炎的地點(diǎn)分類 社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 指院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎院內(nèi)獲得性肺炎（HAP） 指住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎P 16肺炎的分類 發(fā)生肺炎的地點(diǎn)分類 社區(qū)獲得性肺炎（ 支 氣 管 肺 炎（bronchopneumonia） 支 氣 管 肺 炎（bronchopneumoniP 18病 因 1.易感因素2.病原體3.誘因4.入侵途徑P 18病 因 1.易感因素P 19易感因素 解剖生理特點(diǎn)免疫功能特點(diǎn)P 19易感因素 解剖生理特點(diǎn)P 20小兒解剖生理特點(diǎn) 呼吸頻率 年齡愈小，頻率愈快類型 嬰幼兒腹膈式，行走后胸腹式 肺功能的特點(diǎn) 肺活量及潮氣量小

6、每分鐘通氣量與氣體彌散量 與成人相近；氣道阻力大于 成人且隨年齡增大遞減血?dú)夥治?與成人大致相似P 20小兒解剖 呼吸頻率 年齡愈小，頻率愈快P 21小兒免疫功能特點(diǎn) 非特異性和特異性免疫功能均較差咳嗽反射及纖毛運(yùn)動(dòng)功能差，難以清除塵埃。肺泡巨噬細(xì)胞功能較差SIgA、IgA、IgG 和IgG亞類含量低干擾素、補(bǔ)體、溶菌酶、乳鐵蛋白等數(shù)量及活性不足P 21小兒免疫 非特異性和特異性免疫功能均較差 病 原 體最常為細(xì)菌和病毒，也可由病毒、細(xì)菌“混合感染”發(fā)達(dá)國(guó)家小兒肺炎病原以病毒為主發(fā)展中國(guó)家則以細(xì)菌為主細(xì)菌:以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、葡 萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒

7、以及某些 柯薩奇病毒等肺炎支原體及衣原體 病 原 體最常為細(xì)菌和病毒，也可由病毒、細(xì)菌“P 23誘 因 氣候突變、護(hù)理不當(dāng)、通風(fēng)不良 某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良)P 23誘 因 氣候突變、護(hù)理不當(dāng)、通風(fēng)不良 P 24入 侵 途 徑 呼吸道入侵向下蔓延經(jīng)血行入肺、淋巴入肺 P 24入 侵 途 徑 呼吸道入侵向下蔓延 病 理 以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主。 肺泡內(nèi)充滿滲出物，若病變?nèi)诤铣善?，可?及多個(gè)肺小葉或更為廣泛。 管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張 不同病原肺炎的病理改變亦不同： 細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)及肺泡受累為主 病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主 病 理 以肺組織充血

8、、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為P 26 病理生理 主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變 P 26 病理生理 主要變化是由于支氣管、肺泡病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺不張換氣功能障礙呼吸功能不全 、酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)改變 、神經(jīng)系統(tǒng)改變 、消化系統(tǒng)改變 缺氧，二氧化碳潴留通氣功能障礙毒血癥毒素肺泡壁充血水腫，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄肺氣腫、肺不張換氣功能障礙 1.呼吸功能不全 由于通氣和換氣障礙*氧/肺泡/血液 血含氧量致低氧血癥*二氧化碳/血液/肺泡 CO2*SaO2 85%, 還原血紅

9、蛋白50g/L時(shí)，出現(xiàn)發(fā)紺。* PaO2 50mmHg(6.67kPa) PaCO2 50mmHg(6.67kPa)即為呼吸衰竭。 毒血癥病原體毒血癥感染中毒癥（高熱、嗜睡、驚厥） 1.呼吸功能不全 2.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重缺氧時(shí),無氧酵解增強(qiáng),常引起代謝性酸中毒二氧化碳排出受阻，可產(chǎn)生呼吸性酸中毒缺氧ADH水鈉潴留，Na K或、CI，稀釋性低鈉血癥 2.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重缺氧時(shí),無氧酵解增 3. 循 環(huán) 系 統(tǒng)缺氧肺小動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈高壓 右心負(fù)荷 心力衰竭 缺氧心肌收縮力 心力衰竭 CO2 心肌受抑制 病原體毒素中毒性心肌炎 微循環(huán)障礙DIC 電解質(zhì)紊亂K+或，心肌興奮性改

10、變心肌炎、右心負(fù)荷增加、心力衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血 3. 循 環(huán) 系 統(tǒng)缺氧肺小動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈高壓 4.神經(jīng)系統(tǒng)缺氧腦血管擴(kuò)張腦水腫昏迷 驚厥中樞性呼吸衰竭毒素腦水腫中毒性腦病*顱內(nèi)壓增加、腦水腫、中毒性腦病 4.神經(jīng)系統(tǒng) 5.消化系統(tǒng) 缺氧 胃腸功能紊亂（腹瀉、嘔吐） 中毒性腸麻痹，胃腸道出血（胃 腸毛細(xì)血管透性增加） 毒素 5.消化系統(tǒng) 臨 床 表 現(xiàn) 輕癥 （呼吸系統(tǒng)癥狀） 發(fā)熱 熱型不一。新生兒體溫可不升 咳嗽 頻繁，早期刺激性干咳，以后 咳嗽有痰。新生兒口吐白沫 氣促 發(fā)熱及咳嗽后出現(xiàn)，三凹征 全身癥狀 精神、食欲差等 臨 床 表 現(xiàn) 輕 臨 床 表 現(xiàn) 輕癥 （呼吸系統(tǒng)體征） 呼吸

11、困難 呼吸增快 ：4080次/分 見鼻翼扇動(dòng)和三凹征（胸骨上、下 鎖骨上窩及肋間隙軟組織凹陷）肺部濕羅音 中小固定，兩肺底、脊柱旁多 深吸氣末明顯。病灶融合出現(xiàn) 肺實(shí)變體征 臨 床 表 現(xiàn) 輕小兒肺炎課件 臨 床 表 現(xiàn) 重癥（除呼吸道疾病外，還有其他各系統(tǒng)功能障礙） 呼吸系統(tǒng) 呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎 心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng) 腦水腫中毒性腦病消化系統(tǒng) 中毒性腸麻痹 消化道出血DIC 血壓下降 多部位出血抗利尿激素異常分泌綜合征 全身凹陷性浮腫 臨 床 表 現(xiàn) 重癥（除呼吸道疾病外，還有其他各系 重 癥 肺 炎 呼吸系統(tǒng) 呼吸衰竭 按病變部位 周圍性：呼吸困難明顯 中樞性：呼吸節(jié)律的改變按血?dú)夥治?

12、I型呼衰 II型呼衰 重 癥 肺 炎 呼吸系統(tǒng) 呼吸衰竭按病變部 重癥 肺 炎循環(huán)系統(tǒng) 心力衰竭 診斷標(biāo)準(zhǔn) 呼吸突然加快60次/分 心率突然180次/分 驟然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰 指（趾）甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng) 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張 肝臟迅速增大,超過2cm以上 尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫 具有前5項(xiàng)即可診斷 重癥 肺 炎循環(huán)系統(tǒng) 心力衰竭 重 癥 肺 炎中毒性心肌炎: 煩躁、多汗、面色蒼白，心動(dòng)過速、心率不齊、心音低鈍；心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置)微循環(huán)障礙或DIC 重 癥 肺 炎中毒性心肌炎: 重 癥 肺 炎神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫中毒性腦病 1. 煩躁、嗜睡，眼

13、球上竄、凝視 2. 球結(jié)膜水腫，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、驚厥 4. 瞳孔改變：對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失 5. 呼吸節(jié)律不整 6. 有腦膜刺激征 重 癥 肺 炎神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫 重 癥 肺 炎消化系統(tǒng)食欲減退、嘔吐和腹瀉中毒性腸麻痹嘔吐咖啡樣物大便潛血陽性或柏油樣便 重 癥 肺 炎消化系統(tǒng)食欲減退、嘔吐和腹瀉 重 癥 肺 炎抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH） 1. 血鈉130mmol/L， 血滲透壓275mmol/kg 2. 腎臟排鈉增加，尿鈉20mmol/L 3. 臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常 4. 尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度 5. 腎功能正常 6. 腎上腺皮質(zhì)功能正常 7. A

14、DH升高 重 癥 肺 炎抗利尿激素異常分泌綜合征（SI 并 發(fā) 癥膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱。膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。肺大皰(pneumatocele):細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大皰；其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。 并 發(fā) 癥膿胸（empyema):病變累及一側(cè) 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查外周血檢查 細(xì)菌性肺炎 WBC N% 核左移 可見中毒顆粒、大腸桿菌 肺炎 WBC、重癥金黃 色葡萄球菌肺炎 WBC 病毒性肺炎 WBC

15、正常或下降，L% 有時(shí)可見異型淋巴細(xì)胞 細(xì)菌感染 C 反應(yīng)蛋白（CRP） 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查外周血檢查 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 病原學(xué)檢查 細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、涂片病毒學(xué)檢查：病毒分離與血清學(xué)試驗(yàn) 快速診斷 檢測(cè)抗原 檢測(cè)抗體 分子生物學(xué)技術(shù) 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 病原學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 病原學(xué)檢查 其他病原學(xué)檢測(cè): 肺炎支原體（MP） 冷凝集試驗(yàn) 特異性診斷 衣原體 CT、CP 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 病原學(xué)檢查其他病原學(xué) 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查血?dú)夥治?(Blood Gas Analysis) pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO26.67KPa II型呼

16、衰 PaO26.67KPa PaCO26.67KPa 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查血?dú)夥治?(Blood Gas X線檢查(Chest Roentgenogram)早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低大小不等的點(diǎn)狀或小斑片狀影大片狀陰影，甚至波及節(jié)段肺氣腫、肺不張膿胸、膿氣胸、肺大皰 X線檢查(Chest Roentgenogram)正常胸片肺膿腫 X 光 片正常胸片肺膿腫 X 光 片 X 光 片正常胸片膿氣胸膿氣胸 X 光 片正常胸片膿氣胸膿氣胸 X 光 片肺 大 泡 X 光 片肺 大 泡 X 光 片右下大葉性肺炎 X 光 片右下大葉性肺炎P 53 診 斷 典型病例 發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼 吸困難、肺部固定濕羅音

17、判斷病情的輕重 是否合并心肌炎、 心力衰竭、腦水腫、中毒 性腸麻痹、DIC等盡可能作出病原學(xué)診斷 細(xì)菌性、病毒性 支原體、衣原體 P 53 診 斷 典型病例 發(fā)熱、咳嗽、氣促P 54 鑒別診斷 急性支氣管炎：發(fā)熱 咳嗽為主 啰音不固定 肺紋理增粗肺結(jié)核： 接觸史 PPD（+） 中毒癥狀 肺部有結(jié)核灶支氣管異物： 異物吸入史 劇烈嗆咳 肺不張 肺氣腫P 54 鑒別診斷 急性支氣管炎：發(fā)熱 咳嗽為主 治 療綜合治療 控制炎癥 改善肺通氣功能 防止并發(fā)癥 對(duì)癥支持治療原則 治 療治療原則 治 療一般治療室內(nèi)空氣要流通溫度1820濕度60%為宜給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食經(jīng)常變換體位注意隔離水和電解質(zhì)的補(bǔ)充 治

18、 療一般治療室內(nèi)空氣要流通 治 療控制感染病毒感染：無特效抗病毒藥 常用的有三氮唑核苷、干擾素病毒唑 腺病毒、呼吸道合胞病毒有效干擾素 呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎有效更昔洛韋 巨細(xì)胞病毒有效 治 療控制感染病毒感染：無特效抗病毒藥 肺 炎 的 分 類細(xì)菌感染抗生素治療原則根據(jù)病原菌選用敏感藥物選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度早期用藥聯(lián)合用藥足量、足療程 肺 炎 的 分 類細(xì)菌感染抗生素治療原則 治 療根據(jù)不同病原選擇抗生素肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌大腸桿菌和肺炎桿菌卡他莫拉菌肺炎支原體和衣原體常用抗生素：青霉素類 頭孢類 大環(huán)內(nèi)酯類 治 療根據(jù)不同病原選擇抗生素 治 療抗生素療程

19、： 普通細(xì)菌：12周或體溫正常后57天， 或臨床癥狀、體征消失后3天； 金黃色葡萄球菌：體溫正常后23周，總療程6周； 肺炎支原體: 23周。 治 療抗生素療程： 治 療抗生素的選用 治 療抗生素的選用 治 療對(duì)癥治療1.一般對(duì)癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢：霧化、吸痰、解痙、液體攝入4.腹脹的治療 ：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物5. 其他 治 療對(duì)癥治療1.一般對(duì)癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜 治 療腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用適應(yīng)證：1.中毒癥狀明顯 2.嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭 3.伴有腦水腫、中毒性腦病4.合并感染中毒性休克 5.胸膜滲出 治 療腎上腺皮質(zhì)激素

20、的應(yīng)用適應(yīng)證：1.中毒癥 治 療并發(fā)癥及并存癥的治療1.肺炎合并心衰的治療吸氧鎮(zhèn)靜利尿強(qiáng)心血管活性藥物 治 療并發(fā)癥及并存癥的治療1.肺炎合并心衰 對(duì)于小兒肺炎的液體療法，按著兒科理論要求，一般患兒可經(jīng)口保持液體入量，不需補(bǔ)液，對(duì)進(jìn)食較差的患兒，可按生理需要進(jìn)行靜脈輸液，但總量不宜過多，速度應(yīng)較慢，嬰幼兒總補(bǔ)液量以6080ml/kg/d為宜，一般選1/4張溶液，速度應(yīng)控制在5ml/kg/小時(shí)以下。 對(duì)于小兒肺炎的液體療法，按著兒科理論要求， 治 療2.肺炎合并中毒性腦病的治療脫水療法改善通氣擴(kuò)血管止痙激素促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù) 治 療2.肺炎合并中毒性腦病的治療 治 療 3.SIADH的治療 原則為限

21、制水入量，補(bǔ)充高滲鹽水 4.對(duì)并存的佝僂病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良 者，應(yīng)給予相應(yīng)治療。 5.膿胸、膿氣胸的治療局部穿刺引流、閉式引流 治 療 3.SIADH的治療5.膿胸、膿 肺 炎 的 分 類生物制劑血漿靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG） 肺 炎 的 分 類生物制劑 幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌肺炎革蘭陰性桿菌肺炎肺炎支原體肺炎衣原體肺炎 幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)呼吸道合胞病毒肺炎 呼吸道合胞病毒肺炎簡(jiǎn)稱合胞病毒(RSV)肺炎有A、B兩個(gè)亞型，我國(guó)以A亞型為主。輕癥中、重癥 呼吸道合胞病毒肺炎簡(jiǎn)稱合胞病毒(RSV)肺炎 腺病毒肺炎 最常見的腺病毒（ADV

22、）為3、7型 ADV肺炎曾是我國(guó)小兒患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。 臨床特點(diǎn)為起病急驟、高熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、中毒癥狀重、啰音出現(xiàn)較晚、X線改變較肺部體征出現(xiàn)早，易合并心肌炎和多器官功能障礙。 從20世紀(jì)80年代后期至今7b已漸被7d取代，而7d引起的肺炎相對(duì)較輕。 腺病毒肺炎 最常見的腺病毒（ADV）為3、7 金黃色葡萄球菌肺炎 病原為金黃色葡萄球菌，簡(jiǎn)稱金葡菌。 病理改變以肺組織廣泛出血性壞死和多發(fā)性小膿腫形成為特點(diǎn)。 臨床特點(diǎn)為起病急、病情嚴(yán)重、進(jìn)展快，全身中毒癥狀明顯。 X線檢查：病變發(fā)展迅速，甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)小膿腫、肺大皰或胸腔積液 金黃色葡萄球菌肺炎 病原為金黃色葡萄球菌，簡(jiǎn)稱金葡 X 光 片金黃色葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn) X 光 片