產(chǎn)科麻醉圍術(shù)期液體管理課件

1、產(chǎn)科麻醉圍術(shù)期液體管理產(chǎn)科麻醉圍術(shù)期液體管理G10w妊娠末期血液成分構(gòu)成 血漿增加40%60%，RBC增加10%15%-稀釋性貧血狀態(tài) 凝血因子、Fbg明顯增多-血液高凝狀態(tài)血容量回歸分娩后的48h增加最大逐漸增加妊娠期心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)改變G10wG2030w妊娠末期開始增加增加最大逐漸增加心輸出量G10w妊娠末期血液成分構(gòu)成 血漿增加40%60%，RBC每次子宮收縮，可增加CO 20%30%CO在產(chǎn)后最初階段達(dá)峰值，可超出產(chǎn)前值80%100%臨產(chǎn)后CO變化更大每次子宮收縮，可增加CO臨產(chǎn)后CO變化更大孕酮和子宮增大產(chǎn)生的機(jī)械性壓迫心排量增加泌尿系統(tǒng)妊娠期泌尿系統(tǒng)改變BUN、Cre、UA的

2、清除率均升高腎血流增加75%、GFR增加50%腎小管對(duì)Na+的重吸收：過濾Na+負(fù)荷顯著增加；仰臥位時(shí)可使Na+排泄下降60液體及容積的平衡涉及有關(guān)激素如抗利尿激素、醛固酮的上升及血漿蛋白的下降孕酮和子宮增大心排量增加泌尿妊娠期泌尿系統(tǒng)改變BUN、Cre產(chǎn)科病人循環(huán)生理特點(diǎn)1麻醉對(duì)產(chǎn)科病人的循環(huán)影響2產(chǎn)科麻醉圍術(shù)期液體管理3產(chǎn)科病人循環(huán)生理特點(diǎn)1麻醉對(duì)產(chǎn)科病人的循環(huán)影響2產(chǎn)科麻醉圍術(shù)產(chǎn)科麻醉的生理改變術(shù)前禁飲禁食脫水、低血糖、低血壓仰臥位低血壓綜合癥膨大的子宮壓迫下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈回心血量驟減COBP椎管內(nèi)麻醉-交感神經(jīng)阻滯外周血管擴(kuò)張BP全身麻醉外周血管擴(kuò)張BP術(shù)中失血失液循環(huán)血量減

3、少BP胎兒取出腹腔壓力驟減大量血液聚集于腹腔回心血量驟減BP子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟心臟負(fù)荷加重產(chǎn)科麻醉的生理改變術(shù)前禁飲禁食脫水、低血糖、低血壓母體-胎盤-胎兒單位母體-胎盤-胎兒單位Mom意識(shí)障礙惡心嘔吐呼吸暫停心跳停止缺氧酸中毒神經(jīng)學(xué)損傷Baby胎兒循環(huán)依賴母體循環(huán)！Mom意識(shí)障礙缺氧Baby胎兒循環(huán)依賴母體循環(huán)！產(chǎn)科病人循環(huán)生理特點(diǎn)1麻醉對(duì)產(chǎn)科病人的循環(huán)影響2產(chǎn)科麻醉圍術(shù)期液體管理3產(chǎn)科病人循環(huán)生理特點(diǎn)1麻醉對(duì)產(chǎn)科病人的循環(huán)影響2產(chǎn)科麻醉圍術(shù)麻醉后低血壓平均動(dòng)脈壓比麻醉前基礎(chǔ)值降低 30%或收縮壓絕對(duì)值90mmHg麻醉后低血壓平均動(dòng)脈壓比麻醉前基礎(chǔ)值降低改變體位血管活性藥物容量

4、治療左側(cè)臥位、頭低腳高位、頭高腳高位麻黃堿、去氧腎上腺素、甲氧明等 晶體液 膠體液產(chǎn)婦低血壓的預(yù)防和治療改變體位血管活性藥物容量治療左側(cè)臥位、頭低腳高位、頭高腳高位 左側(cè)臥位，左傾2025 作用有限，因人而異 是防治剖宮產(chǎn)手術(shù)中低血壓的重要手段 改變體位 左側(cè)臥位，左傾2025 改變體位 -激動(dòng)效應(yīng)全身血管阻力BP -激動(dòng)效應(yīng)心輸出量和心率 易通過胎盤，并通過-激動(dòng)效應(yīng)刺激胎兒代謝，可 能會(huì)造成胎兒PH值下降，出現(xiàn)代謝性酸中毒 麻黃堿血管活性藥物 -激動(dòng)效應(yīng)全身血管阻力BP 麻黃堿血管活性藥物 1-激動(dòng)效應(yīng)全身血管阻力BP 迷走神經(jīng)反射性興奮HR高濃度甲氧明具有阻斷受體作用去氧腎上腺素預(yù)防割宮

5、產(chǎn)低血壓的發(fā)生安全、有效， 同時(shí)可降低產(chǎn)婦惡心、嘔吐的發(fā)生率，且不會(huì)引起 胎兒酸血癥 去氧腎上腺素 、甲氧明血管活性藥物 1-激動(dòng)效應(yīng)全身血管阻力BP 去氧腎上腺素 血管活性藥可以減輕產(chǎn)婦低血壓，但對(duì)胎兒不利 -減少子宮血流量 -導(dǎo)致胎兒酸中毒 -導(dǎo)致胎兒缺氧母親與胎兒安全兼顧，在剖宮產(chǎn)中應(yīng)用血管活性藥進(jìn)行產(chǎn)婦低血壓的防治并不是最佳治療方案 ASA推薦用容量治療替代血管活性藥物血管活性藥可以減輕產(chǎn)婦低血壓，但對(duì)胎兒不利麻醉容量治療的目標(biāo) 提供每日基礎(chǔ)液體需要量維持正常的血容量和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定補(bǔ)償細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)的液體流失改善微循環(huán) 維持適當(dāng)?shù)难獫{膠體滲透壓防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的血

6、液高凝狀態(tài) 防止自由基導(dǎo)致的細(xì)胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運(yùn)輸促進(jìn)利尿麻醉容量治療的目標(biāo) 提供每日基礎(chǔ)液體需要量產(chǎn)科麻醉容量治療主要目標(biāo)：維持足夠的組織灌注！ 維持正常血容量及血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 改善微循環(huán) 防止/減緩血液高凝，預(yù)防血栓風(fēng)險(xiǎn) 術(shù)中大失血后循環(huán)的緩沖作用產(chǎn)科麻醉容量治療主要目標(biāo)：維持足夠的組織灌注！ 維持正常產(chǎn)科麻醉常用擴(kuò)容液液體種類特點(diǎn)及功能葡萄糖液 補(bǔ)充水分、供給熱量、不能擴(kuò)容林格液含NaCl、KCl、CaCl2、Cl含量高，過量致高氯血癥，外周水腫 乳酸納林格液電解質(zhì)濃度接近細(xì)胞外液，但可導(dǎo)致外周水腫白蛋白目前臨床已不用于擴(kuò)容，僅用于糾正低蛋白血癥右旋糖酐中分子（D70）擴(kuò)容；

7、低分子（D40）改善微循環(huán)；過量易引起低蛋白血癥和出血傾向明膠 有擴(kuò)容和滲透性利尿作用，有過敏反應(yīng) 羥乙基淀粉 血漿停留時(shí)間長，有組織蓄積性和劑量限制晶體液膠體液產(chǎn)科麻醉常用擴(kuò)容液液體種類特點(diǎn)及功能葡萄糖液 補(bǔ)充水分、供分子量1nm分子量1nm等張晶體液部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙等張晶體液部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙等張膠體液主要擴(kuò)充血管內(nèi)間隙等張膠體液主要擴(kuò)充血管內(nèi)間隙 細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑 可以平衡電解質(zhì)成分 具有緩沖效能 快速排除體外 維持尿量 價(jià)格低廉優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)晶體液 血漿擴(kuò)容作用有限 降低血漿膠體滲透壓 組織水腫的風(fēng)險(xiǎn) 細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)晶體液 血漿擴(kuò)容作用有限全身麻醉外周血管擴(kuò)張BP

8、在補(bǔ)充血容量的同時(shí)應(yīng)合理使用血管活性藥（500-600ml）孕婦，孕1產(chǎn)0孕39+周，65kg，平素體健，中分子（D70）擴(kuò)容；血小板低于50109/L應(yīng)該給予血小板；且90%為可避免死亡！術(shù)中大失血后循環(huán)的緩沖作用直接動(dòng)脈測壓：BP 210/118mmHg血小板低于50109/L應(yīng)該給予血小板；瑞芬太尼：首劑1g/kg，維持0.腸道是應(yīng)激的中心器官，腸黏膜的缺血再灌注損傷是麻醉機(jī)預(yù)充后，8%七氟醚（8L/min）部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙出胎后腹部沙袋加壓，減慢補(bǔ)液速度及多巴胺輸注速度，予以強(qiáng)心、利尿等治療維持血壓高于正常下限以保證充足的組織灌注過量易引起低蛋白血癥和出血傾向去氧腎上腺素預(yù)防

9、割宮產(chǎn)低血壓的發(fā)生安全、有效， 血管內(nèi)間隙擴(kuò)容劑 等容量擴(kuò)充血容量 血管內(nèi)停留時(shí)間長 快速復(fù)蘇 維持血漿膠體滲透壓 組織水腫輕優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)膠體液 半衰期不同 電解質(zhì)含量不同 影響凝血系統(tǒng)功能 組織內(nèi)堆積 對(duì)腎臟功能的副作用 過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn) 價(jià)格貴全身麻醉外周血管擴(kuò)張BP 血管內(nèi)間隙擴(kuò)容劑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)膠病例分析病例分析孕婦，孕1產(chǎn)0孕39+周，65kg，平素體健，擬行剖宮產(chǎn)術(shù)此孕婦術(shù)中如何進(jìn)行液體管理？病例1孕婦，孕1產(chǎn)0孕39+周，65kg，平素體健，病例1矛盾？！妊娠末期血容量增加組織水腫?血液高凝保守輸液血栓風(fēng)險(xiǎn)？積極擴(kuò)容矛盾？！妊娠末期血容量增加組織水腫?血液高凝保守輸液血栓風(fēng)險(xiǎn)1996- 年全

10、國孕產(chǎn)婦主要死因別死亡率及變化趨勢1996- 年全國孕產(chǎn)婦主要死因別死亡率及變化趨勢同時(shí)可降低產(chǎn)婦惡心、嘔吐的發(fā)生率，且不會(huì)引起3尿量 4精神狀態(tài)ASA推薦用容量治療替代血管活性藥物過量易引起低蛋白血癥和出血傾向每次子宮收縮，可增加CO高濃度甲氧明具有阻斷受體作用提供每日基礎(chǔ)液體需要量DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2腸道是應(yīng)激的中心器官，腸黏膜的缺血再灌注損傷是此孕婦術(shù)中如何進(jìn)行液體管理？只有維持充足有效的循環(huán)血容量，才能保證足夠的心排血量血管活性藥可以減輕產(chǎn)婦低血壓，但對(duì)胎兒不利-減少子宮血流量細(xì)胞代謝紊亂和功能不足是防治剖宮產(chǎn)手術(shù)中低血壓的重要手段剖宮產(chǎn)術(shù)中補(bǔ)液補(bǔ)液原理：以維持

11、循環(huán)穩(wěn)定為目標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)：血壓、心率、尿量、皮溫色澤、精神狀態(tài)補(bǔ)液量：10001500ml預(yù)防血栓！晶體液過量可使用利尿劑快速排出體外同時(shí)可降低產(chǎn)婦惡心、嘔吐的發(fā)生率，且不會(huì)引起剖宮產(chǎn)術(shù)中補(bǔ)液補(bǔ)剖宮產(chǎn)術(shù)后補(bǔ)液問題術(shù)后補(bǔ)液依據(jù)個(gè)體術(shù)中失血量、羊水量、尿量、術(shù)中補(bǔ) 液量及術(shù)后丟失量（短暫禁食禁飲、排汗）等來判斷預(yù)防術(shù)后盆腔以及下肢的深靜脈血栓形成含抗生素液體的使用控制液體速度不會(huì)造成水腫和心衰留置導(dǎo)尿管24h警惕膠體液的過敏反應(yīng)剖宮產(chǎn)術(shù)后補(bǔ)液問題術(shù)后補(bǔ)液依據(jù)個(gè)體術(shù)中失血量、羊水量、尿量、孕婦, 39歲, 身高147cm，體重120kg， 因停經(jīng)34+2周, 全身浮腫，心慌氣短一天以重度妊高征合并心衰

12、入院，手術(shù)前禁食3h查體：HR130bpm, RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO2 90%， 血壓因無合適袖帶未測量。強(qiáng)迫半臥位胸片提示：雙肺水腫，雙側(cè)胸腔積液病例2孕婦, 39歲, 身高147cm，體重120kg， 因停經(jīng)3心臟彩超結(jié)果心臟彩超結(jié)果麻醉選擇？/ 危險(xiǎn)因素？強(qiáng)迫半臥位肥胖飽胃重度子癇前期左心衰全身麻醉麻醉選擇？/ 危險(xiǎn)因素？強(qiáng)迫半臥位全身麻醉積極擴(kuò)容保守輸液？！PIH患者液體治療的爭議積極擴(kuò)容保守輸液？！PIH患者液體治療的爭議先兆子癇患者比較正?；颊呱伲?00-600ml）血容量下降血液濃縮重要器官灌注不足，缺血、缺氧白蛋白外滲組織液增多妊娠期高血壓的病理生理先兆子

13、癇患者比較正?；颊呱傺萘肯陆笛褐匾鞴俟嘧⒉蛔悖奔訌?qiáng)容量治療與心衰本質(zhì)上并不矛盾!只有維持充足有效的循環(huán)血容量，才能保證足夠的心排血量麻醉后血管充分?jǐn)U張，如不進(jìn)行有效地?cái)U(kuò)容，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)抑制胎兒娩出時(shí)，腹壓急劇下降，外周血管反射性擴(kuò)張，可能會(huì)出現(xiàn)循環(huán)進(jìn)一步抑制在補(bǔ)充血容量的同時(shí)應(yīng)合理使用血管活性藥加強(qiáng)容量治療與心衰本質(zhì)上并不矛盾!只有維持充足有效的循環(huán)困難氣道應(yīng)急設(shè)備預(yù)防反流誤吸措施血管活性藥物備用直接動(dòng)脈測壓：BP 210/118mmHg右頸內(nèi)靜脈穿刺，建立可靠靜脈通道麻醉誘導(dǎo)前處理困難氣道應(yīng)急設(shè)備麻醉誘導(dǎo)前處理麻醉處理 吸入誘導(dǎo)麻醉機(jī)預(yù)充后，8%七氟醚（8L/min）瑞芬太尼

14、：首劑1g/kg，維持0.2g/kgmin羅庫溴銨mg/kg 氣管插管 麻醉維持七氟醚0.81MAC瑞芬太尼：維持0.2g/kgmin麻醉處理 吸入誘導(dǎo)麻醉機(jī)預(yù)充后，8%七氟醚（8L/min） 麻醉誘導(dǎo)后BP逐漸下降加快補(bǔ)液（膠體液）持續(xù)輸注多巴胺5ug/kg.min出胎前囑術(shù)者緩慢吸出羊水，加快補(bǔ)液同時(shí)增大多巴胺輸注速度出胎后腹部沙袋加壓，減慢補(bǔ)液速度及多巴胺輸注速度，予以強(qiáng)心、利尿等治療麻醉處理麻醉誘導(dǎo)后BP逐漸下降麻醉處理 出胎后麻醉維持咪達(dá)唑侖3mg + 舒芬太尼30g瑞芬太尼 0.15g/kgmin丙泊酚 6mg/kgh術(shù)中BP105-149/60-87mmHg，HR107-130b

15、pm；出血200ml，尿量500ml；補(bǔ)液膠體液1000ml，勃脈力500ml術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管送返MICU麻醉處理 新生兒Apgar評(píng)分：1min 4分 行氣管插管送新生兒科 出胎后麻醉維持咪達(dá)唑侖3mg + 舒芬太尼30g術(shù)中BP 產(chǎn)科出血 產(chǎn)科出血1996- 年全國孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢1996- 年全國孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢1996- 年全國孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢1996- 年全國孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢孕產(chǎn)婦主要疾病死亡率(1/10萬)和順位1996-2000年2001-2005年2006-2010年城市農(nóng)村城市農(nóng)村城市農(nóng)村第1位產(chǎn)科出血(7.1)產(chǎn)科出血(39.5)產(chǎn)科出血(6.7)產(chǎn)科出血(2

16、7.7)產(chǎn)科出血(6.0）產(chǎn)科出血(9.6)第2位羊水栓塞(5.2)羊水栓塞(10.4)妊高癥(3.1)羊水栓塞(6.5)羊水栓塞(2.5)心臟病(3.7)第3位妊高癥(3.2)心臟病(5.5）羊水栓塞(2.5)心臟病(5.3)妊高癥(2.1)羊水栓塞(3.2)孕產(chǎn)婦主要疾病死亡率(1/10萬)和順位1996-2000年產(chǎn)科出血仍是我國孕產(chǎn)婦死亡第一位死因！且90%為可避免死亡！產(chǎn)科出血仍是我國孕產(chǎn)婦死亡第一位死因！且90%為可避免 剖宮產(chǎn)術(shù)出血量及平均產(chǎn)后出血量高于陰道分娩者 產(chǎn)科急癥：失血性休克 妊娠病人能夠耐受的失血量最多達(dá)到血容量 的15%而不出現(xiàn)癥狀和生命體征的改變 當(dāng)失血量超過15

17、00ml時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變開始出現(xiàn) 剖宮產(chǎn)術(shù)出血量及平均產(chǎn)后出血量高于陰道分娩者 產(chǎn)科急癥血容量丟失有效循環(huán)血量減少細(xì)胞代謝紊亂和功能不足組織灌注不足多器官功能障礙綜合征MODS失血性休克血容量丟失有效循環(huán)血量減少細(xì)胞代謝紊亂和功能不足組織灌注不足未控制出血的失血性休克病人死亡原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停未控制出血的失血性休克病人死亡原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)產(chǎn)科出血性休克早期診斷低灌注臨床表現(xiàn) 神智改變 皮膚濕冷 SBP90mmHg或脈壓差20mmHg 尿量0.5ml/（kgh） 心率100bpm CVP5mmHg或PAWP8mmHg產(chǎn)科出血性休克早期診斷低灌注

18、 神智改變一般監(jiān)測 1皮溫與色澤 2心率、血壓 3尿量 4精神狀態(tài) 血流動(dòng)力學(xué) 1ABP 2CVP和PAWP 3CO和SV 全身灌注指標(biāo) DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2 局部組織灌注 胃黏膜內(nèi)pH 值（PHi）與PgCO2氧代謝監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測 一般監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué) 全身灌注指標(biāo)氧代謝監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測 產(chǎn)科出血急癥處理推薦物品 大孔徑靜脈導(dǎo)管 液體加熱器 備血 溫毯 快速靜脈輸液和輸血的設(shè)備，包括（但不僅限于） 手壓式輸液袋、手動(dòng)充氣式壓力袋和自動(dòng)輸液裝置ASA 產(chǎn)科麻醉指南，2007產(chǎn)科出血急癥處理推薦物品 大孔徑靜脈導(dǎo)管ASA 產(chǎn)科麻醉指南處理關(guān)鍵點(diǎn)充分液體復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)室檢查循環(huán)指標(biāo)監(jiān)測處理關(guān)鍵點(diǎn)充分實(shí)驗(yàn)室循環(huán)液體復(fù)蘇的最初目標(biāo)：維持血壓高于正常下限以保證充足的組織灌注 關(guān)注點(diǎn) 電解質(zhì)平衡 稀釋性凝血功能障礙 DIC液體復(fù)蘇的最初目標(biāo)： 關(guān)注點(diǎn) 電解質(zhì)平衡產(chǎn)科出血輸血輸血目的：增加血液攜氧能力輸血指征： Karpati等報(bào)道：對(duì)于產(chǎn)科病人，因產(chǎn)后出血和低血容量性休克而入ICU病房的病人中，約有50%發(fā)生心肌缺血 出現(xiàn)心肌缺血的危險(xiǎn)因素包括：Hb、SBP88mmHg、DBP50mmHg、HR115bpm產(chǎn)科出血輸血輸血目的：增加血液攜氧能力 Karpati等報(bào)道大量失血和輸血定義：輸注10單位的PRBC大量失血時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充凝血因子 推薦： 血小板低于