新中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件

1、Infectious of the Central Nervous System第十章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染神經(jīng)病學(xué)教研室 侯麗淳1Infectious of the Central Ner 各種生物性病原體侵犯腦&脊髓實(shí)質(zhì)被膜 &血管等, 引起急性慢性炎癥(或非炎癥)性 疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(Infectious of the Central Nervous System)概念2 各種生物性病原體侵犯腦&脊髓實(shí)質(zhì)被膜中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概念概念中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染急性亞急性慢性腦炎脊髓炎腦脊髓炎 腦膜炎脊膜炎腦脊膜炎 腦膜腦炎 根據(jù)發(fā)病病程 根據(jù)感染部位 3概念中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染急性亞急性慢性腦炎脊髓炎腦

2、脊髓炎 腦新中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件新中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件第一節(jié) 病毒感染性疾病6第一節(jié) 病毒感染性疾病6一、單純皰疹病毒性腦炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)7一、單純皰疹病毒性腦炎7單純皰疹病毒(HSV)病因&發(fā)病機(jī)制8單純皰疹病毒(HSV)病因&發(fā)病機(jī)制8型皰疹病毒主要感染性器官型單純皰疹病毒感染成人 少數(shù)兒童&青年為原發(fā)性感染 HSV-嗜神經(jīng) DNA病毒病因&發(fā)病機(jī)制9型皰疹病毒主要感染性器官型單純皰疹病毒感染成人 HSV-病因&發(fā)病機(jī)制10病因&發(fā)病機(jī)制10病理急性壞死性非對(duì)稱性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)11病理急性壞死性非對(duì)稱性出血

3、(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)11淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反應(yīng), 神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞可見(jiàn)核內(nèi)Cowdry A型包涵體病理12淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反應(yīng), 神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞病理121. 任何年齡季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見(jiàn))多急性起病, 潛伏期221 d(平均6d)前驅(qū)癥狀: 發(fā)熱全身不適頭痛肌痛嗜睡 腹痛&腹瀉等口唇皰疹史(1/4患者)病程數(shù)日至12個(gè)月 臨床表現(xiàn)131. 任何年齡季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見(jiàn))多急性起病, 2. 臨床常見(jiàn)癥狀: 輕度意識(shí)障礙人格改變&記憶喪失 1/3病人出現(xiàn)全身性部分性癲癇發(fā)作 精神癥狀突出(虛構(gòu)淡漠欣快煩躁不安& 幻覺(jué))3. 病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展, 多有意識(shí)障礙(嗜睡 昏迷或

4、去皮質(zhì)狀態(tài), 早期也可出現(xiàn)昏迷 重癥者腦實(shí)質(zhì)廣泛壞死&腦水腫引起顱內(nèi)壓 增高, 腦疝形成而死亡臨床表現(xiàn)142. 臨床常見(jiàn)癥狀: 3. 病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展, 多有意識(shí)151516161717腦脊液 壓力升高 細(xì)胞數(shù)增多, 重癥可見(jiàn)紅細(xì)胞 確診: HSV-IgG特異性抗體滴度呈4倍增加 (=2次) 早期快速診斷: HSV-DNA(+) CSF一般不能分離出病毒 輔助檢查18腦脊液 壓力升高 確診: HSV-IgG特異性抗體滴度呈4腦電圖 彌漫性異常, 以顳額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎周期性復(fù)合波皰疹病毒性腦炎恢復(fù)期19腦電圖 彌漫性異常, 以顳額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎周 局灶性低密度區(qū)

5、散布點(diǎn)狀高密度 (顳葉常見(jiàn))輔助檢查影像學(xué)檢查-CT20 局灶性低密度區(qū)輔助檢查影像學(xué)檢查-CT20額顳葉病灶為主, T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)病灶T1T2影像學(xué)檢查-MRI輔助檢查21額顳葉病灶為主, T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)病灶T1T2口唇或生殖道皰疹史, 發(fā)熱精神癥狀&意識(shí) 障礙, 癲癇發(fā)作&局灶性神經(jīng)體征CSF細(xì)胞數(shù)增多出現(xiàn)紅細(xì)胞, 糖&氯化物正 常EEG: 額顳為主的彌漫性異常CT或MRI: 額顳葉出血性腦軟化灶病原學(xué)診斷依據(jù):病毒分離PCR檢測(cè)&急性 期與恢復(fù)期CSF抗體滴度特異性抗單純皰疹病毒治療有效診斷22口唇或生殖道皰疹史, 發(fā)熱精神癥狀&意識(shí)診斷22 腸道病毒性腦

6、炎: 夏秋多見(jiàn)病初胃腸道癥狀PCR 帶狀皰疹病毒性腦炎: 胸腰部帶狀皰疹史 病情輕預(yù)后好&CSF檢出該病毒抗體 巨細(xì)胞病毒性腦炎: 少見(jiàn), 亞急性或慢性體液見(jiàn)巨細(xì)胞PCR 急性播散性腦脊髓炎: 感染或接種疫苗史, 腦&脊髓受損 腦膿腫: 初期難鑒別, 可試驗(yàn)治療活檢鑒別診斷23 腸道病毒性腦炎: 帶狀皰疹病毒性腦炎: 胸腰部帶狀皰疹史 無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷(阿昔洛韋, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 長(zhǎng)療程 副作用: 點(diǎn)滴部紅斑胃腸功能紊亂頭痛皮疹 震顫癲癇發(fā)作譫妄或昏迷血尿&血清轉(zhuǎn)氨酶 暫時(shí)升高等 更昔洛韋: 510m

7、g/(kg.d), 1421d治療1. 病因治療 早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵24 無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷(阿昔洛韋, acyclovir): 15mg/( 干擾素轉(zhuǎn)移因子&腎上腺皮質(zhì)激素治療2. 免疫治療3. 對(duì)癥支持治療 重癥&昏迷須維持營(yíng)養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡, 給予靜 脈高營(yíng)養(yǎng), 必要時(shí)小量輸血 高熱: 物理降溫抗驚厥&鎮(zhèn)靜等 腦水腫: 早期脫水降顱壓, 可短程用皮質(zhì)類(lèi)固醇 加強(qiáng)護(hù)理, 保持呼吸道通暢, 預(yù)防褥瘡&呼吸道 感染等并發(fā)癥 恢復(fù)期康復(fù)治療 25 干擾素轉(zhuǎn)移因子&腎上腺皮質(zhì)激素治療2. 免疫治療3. 對(duì) 目前用特異性抗HSV藥早期有效, 死亡率下降預(yù)后 致殘率&死亡率較高, 重癥者預(yù)后差26 目前

8、用特異性抗HSV藥早期有效, 死亡率下降預(yù)后 致殘率&二、病毒性腦膜炎(Viral Meningitis)27二、病毒性腦膜炎(Viral Meningitis)27 病毒性腦膜炎(viral meningitis)是各種病毒感染 引起的軟腦膜(軟膜&蛛網(wǎng)膜)彌漫性炎癥綜合征 表現(xiàn)發(fā)熱頭痛&腦膜刺激征 病毒性腦膜炎是臨床最常見(jiàn)的 無(wú)菌性腦膜炎(aseptic meningitis)概念28 病毒性腦膜炎(viral meningitis)是各種病毒軟腦膜(軟膜&蛛網(wǎng)膜)發(fā)熱頭痛&腦膜刺激征經(jīng)糞-口途徑傳播病因&發(fā)病機(jī)制病毒感染彌漫性炎癥29軟腦膜(軟膜&蛛網(wǎng)膜)發(fā)熱頭痛&腦膜刺激征經(jīng)糞-口途徑

9、傳播 多由腸道病毒引起(微小核糖核酸病毒科) 包括: 脊髓灰質(zhì)炎病毒 柯薩奇病毒A & B ?？刹《镜?主要由糞-口途徑經(jīng)腸道入血 病毒血癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)病因&發(fā)病機(jī)制30 多由腸道病毒引起(微小核糖核酸病毒科) 主要由糞-口途徑經(jīng)1. 夏秋季高發(fā), 兒童多見(jiàn), 多急性起病 全身中毒癥狀(發(fā)熱肌痛食欲減退腹瀉& 全身乏力) 腦膜刺激征(頭痛嘔吐輕度頸強(qiáng)&Kernig征) 病程: 患兒常1w, 成年可持續(xù)2w臨床表現(xiàn)311. 夏秋季高發(fā), 兒童多見(jiàn), 多急性起病臨床表現(xiàn)312. 幼兒可出現(xiàn)發(fā)熱嘔吐&皮疹等, 頸強(qiáng)較輕或 缺如 腸道病毒71型腦膜炎常見(jiàn)手-足-口綜合征 ?？刹《?型腦膜炎常見(jiàn)非特異性

10、皮疹臨床表現(xiàn)322. 幼兒可出現(xiàn)發(fā)熱嘔吐&皮疹等, 頸強(qiáng)較輕或臨床表現(xiàn)32 CSF 壓力可 細(xì)胞數(shù)101 000106/L 蛋白可輕度, 糖正常 咽拭子糞便可分離腸道病毒 PCR檢查CSF病毒DNA有高敏感性&特異性輔助檢查33 CSF 咽拭子糞便可分離腸道病毒 PCR檢查CSF病毒D 急性起病的全身性感染中毒癥狀&腦膜刺激征 CSF淋巴細(xì)胞輕中度 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高 確診: CSF病原學(xué)檢查 診斷34 急性起病的全身性感染中毒癥狀&腦膜刺激征診斷34本病呈自限性 病因治療: 抗病毒治療, 縮短病程&減輕癥狀 對(duì)癥治療: 嚴(yán)重頭痛可用止痛藥, 癲癇發(fā)作首選卡馬西平或苯妥英鈉 疑為腸道病毒感染應(yīng)注

11、意糞便處理&洗手 治療35本病呈自限性 病因治療: 抗病毒治療, 縮短病程&減輕癥狀治第二節(jié)細(xì)菌感染性疾病 由于各種細(xì)菌侵害神經(jīng)系統(tǒng)所致的炎癥性疾病稱為神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染。細(xì)菌感染是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，病原菌常常侵襲力強(qiáng)，可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)軟腦膜，腦、脊髓實(shí)質(zhì)，或感染鄰近的組織如靜脈竇、周?chē)窠?jīng)等。 36第二節(jié)細(xì)菌感染性疾病 由于各種細(xì)菌侵害神化膿性腦膜炎 化膿性腦膜炎(purulent meningitis)是由化膿性細(xì)菌感染所致的腦脊膜炎癥，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的化膿性感染。通常急性起病，好發(fā)于嬰幼兒和兒童。 37化膿性腦膜炎 化膿性腦膜炎(purul病因及發(fā)病機(jī)制 最常見(jiàn)的致病菌為肺炎球菌

12、、腦膜炎雙球菌及流感嗜血桿菌B型 。 致病細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)侵人蛛網(wǎng)膜下腔后，由于腦脊液缺乏有效的免疫防御，細(xì)菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介導(dǎo)炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使中性粒細(xì)胞進(jìn)人中樞神經(jīng)系統(tǒng)，誘發(fā)一系列軟腦膜的炎性病理改變。38病因及發(fā)病機(jī)制 最常見(jiàn)的致病菌為肺炎球菌、腦膜病 理 基本病理改變是軟腦膜炎、腦膜血管充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。 39病 理 基本病理改變是軟腦膜炎、39臨 床 表 現(xiàn) 1. 感染癥狀 發(fā)熱、寒戰(zhàn)或上呼吸道感染表現(xiàn)等。2. 腦膜刺激征 表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性。但新生兒、老年人或昏迷患者腦膜刺激征常常不明顯。3 .顱內(nèi)壓增高

13、表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等。腰穿時(shí)檢測(cè)顱內(nèi)壓明顯升高，有的在臨床上甚至形成腦疝。40臨 床 表 現(xiàn) 1. 感染癥狀 發(fā)熱、寒戰(zhàn)或上呼吸道感染表臨 床 表 現(xiàn)4.局灶癥狀 部分患者可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能損害的癥狀，如偏癱、失語(yǔ)等。5.其他癥狀 部分患者有比較特殊的臨床特征，如腦膜炎雙球菌腦膜炎(又稱流行性腦脊髓膜炎) 菌血癥時(shí)出現(xiàn)的皮疹，開(kāi)始為彌散性紅色斑丘疹，迅速轉(zhuǎn)變成皮膚疲點(diǎn)，主要見(jiàn)于軀干、下肢、黏膜以及結(jié)膜，偶見(jiàn)于手掌及足底。41臨 床 表 現(xiàn)4.局灶癥狀 部分患者可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功輔 助 檢 查 1 .血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，通常為(1030) X 109/L，以中性粒細(xì)胞為主，偶可

14、正常或超過(guò)40X109/L2 .腦脊液檢查 壓力常升高；外觀混濁或呈膿性；細(xì)胞數(shù)明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，通常為(100010 000) X 106/L；蛋白升高；糖含量下降，通常低于2. 2mmol/L；氯化物降低。腦脊液涂片革蘭染色陽(yáng)性率在60%以上，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率在80%以上。42輔 助 檢 查 1 .血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)輔 助 檢 查3 .影像學(xué)檢查 MRI診斷價(jià)值高于CT，早期可正常，隨病情進(jìn)展MRI的T1相上顯示蛛網(wǎng)膜下腔高信號(hào)，可不規(guī)則強(qiáng)化，T2相呈腦膜高信號(hào)。后期可顯示彌散性腦膜強(qiáng)化、腦水腫等。4.其他 血細(xì)菌培養(yǎng)常可檢出治病菌；如有皮膚瘀點(diǎn)，應(yīng)活檢并行細(xì)菌染色檢查。 43輔

15、助 檢 查3 .影像學(xué)檢查 MRI診斷價(jià)值高于CT，診 斷 根據(jù)急性起病的發(fā)熱、頭痛、嘔吐，查體有腦膜刺激征，腦脊液壓力升高、白細(xì)胞明顯升高，即應(yīng)考慮本病。確診須有病原學(xué)證據(jù)，包括腦脊液細(xì)菌涂片檢出病原菌、血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性等。44診 斷 根據(jù)急性起病的發(fā)熱、頭痛、嘔吐，查體有腦鑒 別 診 斷 1 .病毒性腦膜炎 腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常低于1000 X 106 /L，糖及氯化物一般正?；蛏缘?，細(xì)菌涂片或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。2. 結(jié)核性腦膜炎 通常亞急性起病，腦神經(jīng)損害常見(jiàn)，腦脊液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高往往不如化膿性腦膜炎明顯，病原學(xué)檢查有助于進(jìn)一步鑒別。45鑒 別 診 斷 1 .病毒性腦膜炎 腦脊液白細(xì)胞

16、計(jì)數(shù)通鑒 別 診 斷3. 隱球菌性腦膜炎 通常隱匿起病，病程遷延，腦神經(jīng)尤其是視神經(jīng)受累常見(jiàn)，腦脊液白細(xì)胞通常低于500 X 106 /L，以淋巴細(xì)胞為主，墨汁染色可見(jiàn)新型隱球菌，乳膠凝集試驗(yàn)可檢測(cè)出隱球菌抗原。46鑒 別 診 斷3. 隱球菌性腦膜炎 通常隱匿起病，病程遷延治 療 1.抗菌治療 應(yīng)掌握的原則是及早使用抗生素。 （1）未確定病原菌：三代頭孢的頭孢曲松或頭孢噻肟常作為化膿性腦膜炎首選用藥，對(duì)腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌及B型鏈球菌引起的化膿性腦膜炎療效比較肯定。47治 療 1.抗菌治療 （2）確定病原菌 根據(jù)病原菌選擇敏感的抗生素。 1)肺炎球菌：對(duì)青霉素敏感者可用大劑量青

17、霉素，成人每天2000萬(wàn)2400萬(wàn)U, 分次靜脈滴注。對(duì)青霉素耐藥者，可考慮用頭抱曲松，必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素治療。2周為一療程，通常開(kāi)始抗生素治療后2436小時(shí)查腦脊液，以評(píng)價(jià)治療效果。 2)腦膜炎球菌：首選青霉素，耐藥者選用頭孢噻肟或頭孢曲松，可與氨芐霉素或氯霉素聯(lián)用。對(duì)青霉素或_內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏者可用氯霉素。 3)革蘭陰性桿菌：對(duì)銅綠假單胞菌引起的腦膜炎可使用頭孢他啶，其他革蘭陰性桿菌腦膜炎可用頭抱曲松、頭孢噻肟或頭孢他啶，療程常為3周48（2）確定病原菌 根據(jù)病原菌選擇敏感的抗生素。482.激素治療 激素可抑制炎性細(xì)胞因子的釋放，穩(wěn)定血腦屏障。對(duì)病情較重且沒(méi)有明顯激素禁忌證的患者可考慮應(yīng)用。通

18、常給予地塞米松l 0mg靜脈滴注，連用35天。3.對(duì)癥支持治療 顱腦高者可脫水降顱壓。高熱者使用物理降溫或使用退熱劑。癲癇發(fā)作者給予抗癲癇藥物以終止發(fā)作。492.激素治療 激素可抑制炎性細(xì)胞因子的釋放，穩(wěn)定血腦預(yù) 后 病死率及致殘率較高。預(yù)后與病原菌、機(jī)體情況和是否及早有效應(yīng)用抗生素治療密切相關(guān)。少數(shù)患者可遺留智力障礙、癲癇、腦積水等后遺癥。50預(yù) 后 病死率及致殘率較高。預(yù)后與病原菌、機(jī)體情況第四節(jié) 結(jié)核性腦膜炎51第四節(jié) 結(jié)核性腦膜炎51結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血傳播軟腦膜蛛網(wǎng)膜下腔脊髓膜TBM最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病病因52結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血傳播軟腦膜蛛網(wǎng)膜下腔脊髓膜TBM最常見(jiàn)的神經(jīng)單核細(xì)胞滲出-顱

19、底腦膜結(jié)核結(jié)節(jié)-腦膜&腦表面腦室擴(kuò)張-腦積水滲出或肉芽腫-室管膜病理53單核細(xì)胞滲出-顱底腦膜病理532008.12 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病（一） 顱神經(jīng)損傷 （滲出物與附近的腦神經(jīng)粘連） 梗阻性腦積水（第四腦室正中孔、外側(cè)孔堵 塞或并發(fā)顆粒性室管膜炎） 腦梗死（結(jié)核性血管內(nèi)膜炎或全血管炎） 脊髓軟化 結(jié)核結(jié)節(jié) 炎癥和纖維蛋白滲出 腦膜血管炎性改變 脊髓膜肥厚、粘連【病理】綜上結(jié)核性腦膜炎的主要病理變化：由此引發(fā)542008.12 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征, 是快速診斷腦膜炎的重要臨床體征疑診腦膜炎時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行腰穿檢查, 而不是影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)要點(diǎn)提示55急性頭痛患者

20、必須檢查腦膜刺激征, 是快速診斷腦膜炎的重要臨床2008.12 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。ㄒ唬九R床表現(xiàn)】 起病隱襲，病程較長(zhǎng)，也有急性和亞急性起病者。癥狀往往輕重不一，其自然病程發(fā)展一般表現(xiàn)如下： 結(jié)核中毒癥狀顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激癥狀腦實(shí)質(zhì)損害 低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無(wú)力、精神萎靡不振。頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腦膜刺激征陽(yáng)性。 全腦癥狀如：萎靡、淡漠、譫妄或妄想或意識(shí)障礙、抽搐，有時(shí)呈癲癇持續(xù)狀態(tài)。562008.12 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性 間腦炎、脊髓蛛網(wǎng)膜炎等。 顱神經(jīng)損害以動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)和視神經(jīng)受損為主。這些顱神經(jīng)損害癥狀是因顱底炎性滲出物的刺激、侵蝕、粘連或壓迫所致。顱

21、神經(jīng)損害其它 頭痛、嘔吐較少，顱內(nèi)壓增高的發(fā)生率低，但在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死及引起出血性結(jié)核性腦膜炎者較多。老年人結(jié)核性腦膜炎【臨床表現(xiàn)】57 間腦炎、脊髓蛛網(wǎng)膜炎等。 2008.12 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。ㄒ唬?急性上呼吸道感染樣癥狀 急性化膿性腦膜炎樣改變 腦實(shí)質(zhì)受損 腦神經(jīng)受損 腦血管?。═IA，腦梗死） 首發(fā)癥狀的非典型表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】結(jié)核性腦膜炎的分期期患者無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)局 灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；期有嗜睡或昏睡，或有局 灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；期昏迷582008.12 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):皮膚結(jié)核菌素 胸部X線平片CSF: 壓力外觀微黃,

22、靜置后可有薄膜形成細(xì)胞數(shù)顯著增多常為50500106/L蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)PCRCT: 基底池&皮層腦膜對(duì)比增強(qiáng)腦積水輔助檢查59活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):輔助檢查592008.12 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。ㄒ唬?平掃時(shí)，蛛網(wǎng)膜下腔特別是鞍上池和外側(cè)裂池密度增高、模糊，形態(tài)不對(duì)稱，后期約有48左右在蝶鞍區(qū)出現(xiàn)不規(guī)則的零星小斑點(diǎn)狀鈣化的高密度影。頭CT顯示結(jié)核性腦膜炎基底部滲出物增多頭CT檢查【輔助檢查】602008.12 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性2008.12 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。ㄒ唬?增強(qiáng)后CT掃描，受累的腦池不規(guī)則顯著強(qiáng)化，以鞍上池最常見(jiàn)，側(cè)裂池和其它蛛網(wǎng)膜下腔也

23、可見(jiàn)到。 腦積水常見(jiàn)，表現(xiàn)為各腦室擴(kuò)大。 結(jié)核性血管炎癥的腦軟化，CT可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)局灶性低密度灶?！据o助檢查】頭CT檢查612008.12 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查62CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查622008.12 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。ㄒ唬┙Y(jié)核感染史或密切結(jié)核病接觸史；身體其它部位，如肺、脊柱等結(jié)核病灶；緩慢或急性起病并可見(jiàn)結(jié)核中毒癥狀；腦膜刺激征伴有顱內(nèi)壓增高或神經(jīng)局灶癥狀；腦脊液檢查具有結(jié)核特征性改變；CT或MRI檢查有相應(yīng)病變?！驹\斷】632008.12 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性1. 亞急性意識(shí)模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞隱球菌腦膜炎病毒性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎

24、梅毒&腫瘤等2. 合并腦結(jié)核瘤者伴假腦瘤樣顱內(nèi)壓與腦腫瘤鑒別 診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷641. 亞急性意識(shí)模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞診斷&鑒別診斷2.本科會(huì)診病例：女，42歲，住院號(hào)482697 因視物成雙40余天，加重伴頭痛、發(fā)熱10余天于2002年6月3日入院。緣于入院前40余天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)視物重影，時(shí)有頭痛伴嘔吐，在當(dāng)?shù)夭轭^MRI診斷腦囊蟲(chóng)病，在農(nóng)大治療無(wú)好轉(zhuǎn)。既往曾吃過(guò)“米豬肉”，3年前便過(guò)絳蟲(chóng)。入院時(shí)體溫38.7，神情，右側(cè)外展受限，眼震（+），四肢肌力正常，無(wú)感覺(jué)障礙，病理征陰性，項(xiàng)強(qiáng)四指，克氏征陰性。65本科會(huì)診病例：65頭MRI示腦內(nèi)（橋腦、雙側(cè)小腦半球、額葉、丘腦，胼胝體

25、旁、雙頂葉及半卵圓中心）多發(fā)0.8cm1.2cm類(lèi)圓形長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2異常信號(hào)，壓水像高信號(hào)。腰穿壓力200mmHg，腦脊液清亮，白細(xì)胞310，紅細(xì)胞70 多核0.7，單核0.3.潘氏反應(yīng)（+），2060mg/l，糖0.38mmol/L,；氯107 0.38mmol/L,細(xì)胞學(xué)：72%嗜中性，28%淋巴細(xì)胞隱球菌陰性，囊蟲(chóng)間凝陰性。血沉1h 28，2h62血常規(guī)WBC8.3胸X線正常。肺CT雙肺彌漫性粟粒狀小結(jié)節(jié)，考慮為播散性肺結(jié)核。66頭MRI示腦內(nèi)（橋腦、雙側(cè)小腦半球、額葉、丘腦，胼胝體旁、雙患者臨床癥狀體征&實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示 本病CSF抗酸涂片()亦應(yīng)立即抗癆治療治療原則: 早期給藥合理

26、選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療1. 抗癆治療67患者臨床癥狀體征&實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示治療原則: 1. 抗癆異煙肼(isoniazidum, INH)利福平(rifampicinum, RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA)乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 視神經(jīng)毒性-兒童盡量不用鏈霉素(streptomycin, SM) 聽(tīng)神經(jīng)毒性-兒童孕婦盡量不用治療1. 抗癆治療68異煙肼(isoniazidum, INH)治療1. 抗癆治療表9-1 主要的一線抗結(jié)核藥物表9-1 主要的一線抗結(jié)核藥物治療1. 抗癆治療69表9-1 主要的一線抗結(jié)核藥物表9-1 主要的一線抗結(jié)核藥物2

27、008.12 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病（一） 細(xì)胞內(nèi)外殺菌劑：異煙肼、利福平； 細(xì)胞內(nèi)殺菌劑：吡嗪酰胺； 細(xì)胞外殺菌劑：鏈霉素；常用抑菌劑：乙胺丁醇，它對(duì)異煙肼或鏈霉素等有耐藥性的結(jié)核桿菌仍有抑制作用。殺菌劑抑菌劑【治療】702008.12 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性 WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療 常用異煙肼利福平&吡嗪酰胺 可加用第4種藥: 鏈霉素乙胺丁醇 藥物副作用: 肝功能障礙 多發(fā)性神經(jīng)病 視神經(jīng)炎 癲癇發(fā)作 耳毒性治療1. 抗癆治療71 WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療 藥物副作用: 治療1.2008.12 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病（一）(1) 肝臟：利福平、異煙肼、吡嗪酰胺 均可造成肝

28、臟損傷。使用時(shí)應(yīng)注意。(2) 其他異煙肼偶致多發(fā)性神經(jīng)炎，并用 維生素6可防止其發(fā)生；(3) 乙胺丁醇可出現(xiàn)球后視神經(jīng)炎，減量或 停藥后可恢復(fù)。（兒童不用）(4) 鏈霉素對(duì)第八對(duì)顱神經(jīng)有毒性作用。（孕婦不用）藥物的毒副作用【治療】722008.12 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性2008.12 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。ㄒ唬┘に刂委煛局委煛? 顱內(nèi)壓升高； 結(jié)核性腦膜炎合并腦積水、血管炎或蛛網(wǎng)膜炎； 腦脊液中蛋白濃度極高，有可能形成凝塊造成 椎管堵塞； 結(jié)核瘤伴周?chē)[； 患者嚴(yán)重虛弱，但病原體對(duì)抗癆藥物敏感。 激素可減輕中毒癥狀，抑制炎癥反應(yīng)及腦水腫，降低顱內(nèi)壓和抑制纖維化防止粘連。應(yīng)用指征732008.

29、12 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性重癥患者:地塞米松510mg, a-糜蛋白酶4 000u, 透明質(zhì)酸酶1 500u, 鞘內(nèi)注射, 1次/23d顱內(nèi)壓增高: 滲透性利尿劑(20%甘露醇甘油果糖等)治療3. 處理合并癥 74重癥患者:治療3. 處理合并癥 74與年齡病情&是否及時(shí)治療有關(guān)發(fā)病時(shí)昏迷是預(yù)后不良的重要指征癥狀體征完全消失, CSF恢復(fù)正常提示預(yù)后良好預(yù)后75與年齡病情&是否及時(shí)治療有關(guān)發(fā)病時(shí)昏迷是預(yù)后不良的重要指征第七節(jié) 腦寄生蟲(chóng)病76第七節(jié) 腦寄生蟲(chóng)病76一、腦囊蟲(chóng)病77一、腦囊蟲(chóng)病77腦囊蟲(chóng)病(cerebral cysticercosis) 本病在墨西哥中南美非洲西部&南部印度 中國(guó)&東南

30、亞常見(jiàn) 我國(guó)東北華北西北&山東等地多見(jiàn) CNS常見(jiàn)的寄生蟲(chóng)感染&我國(guó)北方癥狀性 癲癇的常見(jiàn)病因 豬帶絳蟲(chóng)蚴蟲(chóng)(囊尾蚴)寄生腦組織形成包囊 所致 囊蟲(chóng)累及腦部占50%70%概念78腦囊蟲(chóng)病(cerebral cysticercosis) 本病因&發(fā)病機(jī)制日本血吸蟲(chóng)生活史 人是豬帶絳蟲(chóng)中間 &終末宿主 兩種感染途徑: 攝入蟲(chóng)卵污染食物 自身感染(肛門(mén)-口腔 途徑或絳蟲(chóng)節(jié)片逆 行入胃(少見(jiàn)) 蟲(chóng)卵進(jìn)入十二指腸 孵化逸出六鉤蚴, 蚴 蟲(chóng)經(jīng)血行播散, 寄生 在腦腦室&蛛網(wǎng)膜 下腔形成囊腫 食用痘豬肉僅引起 絳蟲(chóng)感染79病因&發(fā)病機(jī)制日 人是豬帶絳蟲(chóng)中間 79病理 包囊: 有薄壁包膜或多個(gè)囊腔(510mm) 腦膜包囊: 使CSF淋巴細(xì)胞增多 腦實(shí)質(zhì)包囊: 常在感染數(shù)年蚴蟲(chóng)死亡