從歐美指南看高血壓診治進(jìn)展tljx課件

1、從歐美指南更新看高血壓診治進(jìn)展青島大學(xué)附屬醫(yī)院譚麗娟從歐美指南更新看高血壓診治進(jìn)展青島大學(xué)附屬醫(yī)院譚麗娟 拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌血壓控制 他汀革命 防栓抗栓 血運(yùn)重建 心血管防治領(lǐng)域的里程碑事件 血壓控制 他汀革命 防栓抗栓 血運(yùn)重建 心血管防治領(lǐng)域的里程不愿服藥不難受不服藥不按醫(yī)囑服藥知曉率低治療率低控制率低患病率高致殘率高死亡率高三 高三 低三 個(gè) 誤 區(qū)我國(guó)高血壓的流行特點(diǎn)不愿服藥知曉率低患病率高三 高三 低三 個(gè) 誤 區(qū)我國(guó)高高血壓的危害心腦血管病稱為中國(guó)人首位死因；高血壓是第一危險(xiǎn)因素血壓水平升高高血壓的危害心腦血管病稱為中國(guó)人首位死因；高血壓是第一危險(xiǎn)因 , .中國(guó)高血壓防治指南.高血壓雜

2、志，().降壓的主要目的是減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn) , .降壓的主要目的是減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)撰寫階段回顧篇文獻(xiàn)涉及診斷評(píng)估治療隨訪審核階段位專家輪審核2012.12012.92013.42013.6.15第23屆ESH年會(huì)現(xiàn)場(chǎng)介紹歐洲心臟雜志、血壓雜志等在線發(fā)表改進(jìn)，修訂并對(duì)既往的建議提供合理解釋通過廣泛文獻(xiàn)的回顧分析給出建議及其薈萃分析的數(shù)據(jù)作為最優(yōu)先級(jí)別，同時(shí)考慮其他有恰當(dāng)科學(xué)效力的研究，特別是診斷方面的研究對(duì)診斷及治療給出明確的證據(jù)水平和推薦等級(jí)第屆年會(huì)歐洲高血壓新“指南”在萬眾期待下登場(chǎng)撰寫階段審核階段2012.12012.92013.42013亮點(diǎn)一：起始治療時(shí)間亮點(diǎn) 二 ： 降壓目標(biāo)值變

3、化亮點(diǎn)三：突出起始聯(lián)合治療的地位亮點(diǎn) 四：修正優(yōu)選聯(lián)合治療方案縱觀新指南，幾大亮點(diǎn)值得關(guān)注亮點(diǎn)一：起始治療時(shí)間縱觀新指南，幾大亮點(diǎn)值得關(guān)注 . 推薦高血壓起始藥物治療時(shí)機(jī)延后注：由于高血壓前期藥物治療的臨床證據(jù)不足夠，所以 對(duì)高血壓起始藥物治療時(shí)機(jī)延后. ; . . ; () . 推薦高血壓起始藥物治療時(shí)機(jī)延后注：由于高血壓前期藥 降壓藥物起始治療推薦級(jí)別及證據(jù)質(zhì)量. . . , * 注：年輕人主要指歲9 降壓藥物起始治療推薦級(jí)別及證據(jù)質(zhì)量. .亮點(diǎn)一：起始治療時(shí)間亮點(diǎn) 二 ： 降壓目標(biāo)值變化亮點(diǎn)三：突出起始聯(lián)合治療的地位亮點(diǎn) 四：修正優(yōu)選聯(lián)合治療方案縱觀新指南，幾大亮點(diǎn)值得關(guān)注亮點(diǎn)一：起始治

4、療時(shí)間縱觀新指南，幾大亮點(diǎn)值得關(guān)注 . 降壓目標(biāo)值的推薦改變?cè)?指南中明確指出對(duì)高血壓目標(biāo)值做出了修改的原因：對(duì)于有合并癥的高血壓患者血壓降至，目前尚無研究支持；老年人的降壓研究，未有降壓到以下的臨床證據(jù)；合并靶器官損害的研究病例數(shù)量太少以至于不能對(duì)終點(diǎn)事件做出評(píng)價(jià)；. ; . ; () . 降壓目標(biāo)值的推薦改變?cè)?指南中明確指出對(duì)高血壓目目標(biāo)收縮壓目標(biāo)舒張壓，除了糖尿病患者推薦降至對(duì)老年高血壓收縮壓患者，推薦降至； 的老年患者如能耐受也可考慮降至 新指南推薦心血管高危和低危患者統(tǒng)一目標(biāo)值為目標(biāo)收縮壓利尿劑和阻滯劑其他組合 (和聯(lián)合不做推薦) . 聯(lián)合用藥的推薦變化利尿劑利尿劑阻滯劑阻滯劑阻*

5、: .8周時(shí)血壓達(dá)標(biāo)患者的比例*(%)纈沙坦/氨氯地平80/5mg氨氯地平5mgP=0.00148周時(shí)血壓達(dá)標(biāo)患者的比例*(%)纈沙坦/氨氯地平80/5mg纈沙坦80mg纈沙坦160mg 纈沙坦單藥治療組柯元南, 等. 中華心血管病雜志. , ().研究顯示：聯(lián)合方案較各單藥治療降壓達(dá)標(biāo)率更高*: .8周時(shí)血壓達(dá)標(biāo)患者的比例*(%)纈沙坦/氨氯地平血壓 阻斷內(nèi)流CCB血管舒張血壓 交感神經(jīng)系統(tǒng) 腎素血管緊張素系統(tǒng) 血管緊張素 醛固酮ARB更強(qiáng)降壓機(jī)制互補(bǔ)：優(yōu)化組合，協(xié)同降壓血壓 阻斷內(nèi)流CCB血管舒張血壓 交感神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)流血管緊張素激活平滑肌細(xì)胞增殖和遷移細(xì)胞周期啟動(dòng)進(jìn)展成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子細(xì)胞

6、外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶的激活氧化應(yīng)激 (平滑肌細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞)降低的生物利用度炎癥反映 ()血小板聚集 (凝固)纖維蛋白溶解動(dòng)脈重塑血管收縮 (平滑肌細(xì)胞)胰島素抵抗 (通過)內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，動(dòng)脈粥樣硬化CCBARB , . . , ().內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，動(dòng)脈粥樣硬化 內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，動(dòng)脈粥樣硬化 更多保護(hù)： 優(yōu)化組合，增強(qiáng)保護(hù)27內(nèi)流血管緊張素激活平滑肌細(xì)胞增殖和遷移氧化應(yīng)激 (平滑肌細(xì)胞 . ( ).同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，減輕單用導(dǎo)致的踝部水腫擴(kuò)張動(dòng)脈血管，對(duì)靜脈擴(kuò)張能力不足，導(dǎo)致水腫發(fā)生更少事件：優(yōu)化組合，降低踝部水腫28 . ( ).同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，擴(kuò)張動(dòng)脈血管，對(duì)靜脈擴(kuò)張29以 為代表，歐美

7、指南更新圍繞著三大問題展開降壓目標(biāo)值？起始降壓治療時(shí)機(jī)？起始降壓治療藥物？. . : 29以 為代表，歐美指南更新圍繞著三大問題展開降壓目標(biāo)值？30高血壓管理的三大問題起始降壓治療時(shí)機(jī)降壓目標(biāo)值起始降壓治療藥物 30高血壓管理的三大問題起始降壓降壓起始降壓 何時(shí)開始降壓治療？ , . . . , 指南推薦： 歲以上或其他患者包括合并和均為或何時(shí)開始降壓治療？ , . . . , 指南推薦：32高血壓管理的三大問題起始降壓治療時(shí)機(jī)降壓目標(biāo)值起始降壓治療藥物 32高血壓管理的三大問題起始降壓降壓起始降壓 33血壓治療目標(biāo)值是多少？指南推薦：歲以上患者目標(biāo)血壓值其余患者都是（包括和） 33血壓治療目

8、標(biāo)值是多少？指南推薦：34高伴糖人群血壓管理的三大問題起始降壓治療時(shí)機(jī)降壓目標(biāo)值起始降壓治療藥物 34高伴糖人群血壓管理的三大問題起始降壓降壓起始降壓 3535高血壓治療起始用藥如何選？指南推薦起始藥物治療可選擇、噻嗪類（包括患者，黑人除外）起始藥物治療和加用藥物首選3535高血壓治療起始用藥如何選？指南推薦受體阻滯劑退出一線地位？受體阻滯劑退出一線地位？受體阻滯劑在中退出一線地位的原因與多數(shù)既往指南不同，不再推薦受體阻滯劑作為高血壓治療一線用藥，這是因?yàn)檠芯拷Y(jié)果表明，受體阻滯劑與相比顯著增加心血管死亡、心肌梗死和腦卒中組成的復(fù)合終點(diǎn)事件。此外，其他臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，受體阻滯劑的療效與其他藥物

9、類似或者是證據(jù)不足以給出明確結(jié)論。受體阻滯劑在中退出一線地位的原因與多數(shù)既往指南不同，不再推受體阻滯劑在我國(guó)的臨床實(shí)踐中仍然發(fā)揮著重要的作用尤其對(duì)于那些明顯表現(xiàn)出交感神經(jīng)興奮癥狀或合并心絞痛的高血壓患者，受體阻滯劑仍然是很好的選擇。受體阻滯劑在我國(guó)的臨床實(shí)踐中仍然發(fā)揮著重要的作用尤其對(duì)于那 的重要?dú)v程維拉帕米問世 硝苯地平問世CCB用于治療心絞痛 CCB用于治療高血壓 發(fā)現(xiàn)CCB某些副作用 短效硝苯地平安全性風(fēng)波 正式確立長(zhǎng)效CCB在高血壓治療中的地位1962年1967年1970s1980s1990-1995年1995年1993-2000年長(zhǎng)效居首位 的重要?dú)v程維拉帕米問世 硝苯地平問世CCB

10、用于治療心不同血管選擇性對(duì)主要心血管事件的影響 (. ); . ; ;. . ; . ; . ; . . ;增加減少心血管事件維拉帕米地爾硫卓硝苯地平平片硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平緩釋片低 血管/心臟選擇性1 高N=1414N=10881N=8350N=7665N=2865N=980012項(xiàng)研究薈萃2NORDIL研究316項(xiàng)研究薈萃4ACTION研究5CAMELOT研究6FEVER研究7第一代CCB劑型改良型CCB創(chuàng)新型CCB不同血管選擇性對(duì)主要心血管事件的影響 (. ); . 第一代的安全性遭遇質(zhì)疑1983年，發(fā)現(xiàn)硝苯地平增加了心絞痛的發(fā)生率1995年，發(fā)現(xiàn)短效硝苯地平增加冠心病死亡率1

11、995年，發(fā)現(xiàn)地爾硫卓可使心肌梗死的發(fā)生率增加631991年，發(fā)現(xiàn)地爾硫卓有增加心梗后ADHF和死亡風(fēng)險(xiǎn)第一代的安全性遭遇質(zhì)疑1983年，發(fā)現(xiàn)硝苯地平增加了心絞痛的第一代潛在缺陷的原因：作用時(shí)間短、血壓波動(dòng)大、激活交感血管選擇性低導(dǎo)致卒中、心梗、心衰及死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加第一代潛在缺陷的原因：作用時(shí)間短、血壓波動(dòng)大、激活交感導(dǎo)致卒的血管選擇性存在差異 . . 的血管選擇性存在差異 . . 創(chuàng)新型：長(zhǎng)效、高血管選擇性創(chuàng)新型：長(zhǎng)效、高血管選擇性長(zhǎng)效二氫吡啶的特點(diǎn)不受血漿腎素水平影響、對(duì)鹽敏感型高血壓患者更有效；降低血壓變異性的效果最佳，對(duì)血糖血脂代謝無不良影響；具有延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的作用，有效降低卒

12、中及冠心病風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)效二氫吡啶的特點(diǎn)不受血漿腎素水平影響、對(duì)鹽敏感型高血壓患者在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物 , 在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物 , 47 雖然 類藥物臨床應(yīng)用時(shí)間短于其他種類降壓藥物，但近年來，隨著相關(guān)研究證據(jù)的不斷積累，其降壓效果、靶器官保護(hù)作用以及對(duì)高血壓患者遠(yuǎn)期心血管預(yù)后的有益影響均已得到充分論證，加之其良好的安全性與耐受性，在降壓治療藥物方面得到國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南的一致推薦。不僅對(duì)于高伴糖患者，對(duì)于其他合并癥患者，也得到了強(qiáng)烈推薦。醫(yī)脈通 （ 專家評(píng)） 從指南解析 在降壓治療中的地位郭藝芳47 雖然 類藥物臨床應(yīng)用時(shí)間短于其他種類降48在降壓治療中的地位已受到歐美指南的充分肯定 社區(qū)高血壓管理指南 高血壓指南 高血壓合并糖尿病合并慢性腎臟病冠心病卒中病史心力衰竭高血壓合并糖尿病 合并左心室肥厚合并合并慢性腎臟病陳舊性心梗心力衰竭陣發(fā)性房顫終末期腎病和蛋白尿代謝綜合征. . 歐美指南對(duì)作為首選基礎(chǔ)用藥的推薦48在降壓治療中的地位已受到歐美指南的充分肯定 高血壓49不