心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策課件

1、心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策心腦血管疾病的發(fā)生率逐年增加，使得心血管危重急癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加。心血管危重急癥起病急，病情重，進(jìn)展快，死亡率高。臨床需要對心血管危重急癥進(jìn)行快速，準(zhǔn)確的診斷，做出正確的臨床決策，拯救病人的生命。2心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策心血管危重急癥超聲心心腦血管疾病的發(fā)生率逐年增加，使得心血管危重急癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加。心血管危重急癥起病急，病情重，進(jìn)展快，死亡率高。臨床需要對心血管危重急癥進(jìn)行快速，準(zhǔn)確的診斷，做出正確的臨床決策，拯救病人的生命。2心腦血管疾病的發(fā)生率

2、逐年增加，使得心血管危重急癥的發(fā)生率也相超聲心動圖，尤其是床邊超聲心動圖由于具有操作簡便、快捷，易于重復(fù)，耗費(fèi)較低等優(yōu)點(diǎn)在心血管危急重診的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮越來越重要的作用。有時在心血管危重急癥疾病診斷中起到關(guān)鍵或決定性的作用。 3超聲心動圖，尤其是床邊超聲心動圖由于具有操作簡便、快捷，易于心血管危重急癥超聲心動圖適應(yīng)癥 不明原因的暈厥或昏迷不明原因的急性持續(xù)性胸痛急性心肌梗塞合并機(jī)械并發(fā)癥急性血流動力學(xué)不穩(wěn)定不明原因的呼氣困難急性左心功能衰竭4心血管危重急癥超聲心動圖適應(yīng)癥 不明原因的暈厥或昏迷4不明原因的暈厥或昏迷急性肺動脈栓塞嚴(yán)重主動脈狹窄肥厚梗阻型心肌病主動脈夾層左房黏液瘤5不明原因

3、的暈厥或昏迷急性肺動脈栓塞5不明原因的急性持續(xù)性胸痛急性心肌梗死急性肺栓塞主動脈夾層食管疾病6不明原因的急性持續(xù)性胸痛急性心肌梗死6急性心肌梗死合并機(jī)械并發(fā)癥室間隔穿孔乳頭肌功能不全腱索斷裂假性室壁瘤7急性心肌梗死合并機(jī)械并發(fā)癥室間隔穿孔7急性血流動力學(xué)不穩(wěn)定急性大塊肺栓塞急性心肌梗死乏氏竇瘤破裂二尖瓣腱索斷裂8急性血流動力學(xué)不穩(wěn)定急性大塊肺栓塞8不明原因的呼氣困難急性左心衰竭大量心包積液縮窄性心包炎左側(cè)大量胸腔積液肥厚型心肌病左房腫瘤9不明原因的呼氣困難急性左心衰竭9一、急性心肌梗死 急性心肌梗死超聲心動圖的主要表現(xiàn)包括以下三個方面：1急性心肌梗死早期局部心肌收縮功能障礙2室壁厚度的改變 3

4、左室收縮功能改變 10一、急性心肌梗死10急性心肌梗死一旦出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥，將嚴(yán)重威脅到病人的生命，因此快速明確診斷，對于治療決策有著非常重要的意義。1乳頭肌功能不全 2腱索/乳頭肌斷裂 3. 室間隔穿孔 11急性心肌梗死一旦出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥，將嚴(yán)重威脅到病人的生命，因此注意事項(xiàng)心功能測量方法學(xué)的選擇simpsons法。二尖瓣脫垂的分區(qū)。室間隔穿孔的部位與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。12注意事項(xiàng)1213131414主動脈夾層15主動脈夾層15概 述主動脈夾層 (Aortic Dissection， AD)定義：發(fā)生于主動脈壁中層的夾層血腫，這種剝離性血腫可沿主動脈壁及其分支延伸一定的距離臨床表現(xiàn)：劇烈疼痛、休

5、克、壓迫癥狀、缺血癥狀以及心功能不全癥狀等臨床特點(diǎn)：起病急、變化快、死亡率高，早期診斷和治療對其預(yù)后非常重要 16概 述主動脈夾層 (Aortic Dis二 主動脈夾層剝離常見病因 主動脈夾層是由于主動脈中層囊性壞死，內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)人中層形成血腫。馬凡氏綜合征、高血壓、妊娠、主動脈狹窄和縮窄、外傷、感染、介入治療等可促發(fā)或造成主動脈發(fā)生夾層剝離。17二 主動脈夾層剝離常見病因17病理分型 DeBakey 分型: 型：起源于升主動脈，其血腫波及至主動脈弓，并常波及至更遠(yuǎn)部位型：起源于升主動脈，其血腫只局限于升主動脈型：由主動脈的左鎖骨下動脈起源處開始形成血腫，向下擴(kuò)展至胸降主動脈（ a）或腹主

6、動脈（ b） Stanford 分型A型：無論起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型；B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為B型。 DeBakey分型 Stanford分型 A A B （a, b）18病理分型 DeBakey分型 本病的診斷主要依據(jù)影像技術(shù)，即CT、MRI和超聲診斷。超聲心動圖是診斷主動脈夾層的首選方法 19 19MRI20MRI202121觀察內(nèi)容:1. 主動脈根部及近端升主動脈; 2. 胸降主動脈(部分病人可觀察到); 3. 并發(fā)癥:心包積液與主動脈瓣返流122觀察內(nèi)容:1. 主動脈根部及近端升主動脈; 2. 胸降主動脈CDFI 區(qū)分真腔與假腔（TL:血流速

7、度快，顏色鮮 艷；FL:血流緩慢，顏色暗淡，有時甚至無 血流信號出現(xiàn)） 并發(fā)癥: 主動脈瓣返流23CDFI 區(qū)分真腔與假腔（TL:血流速度快，顏色鮮23 升主動脈夾層胸骨旁短軸觀：撕裂的內(nèi)膜將主動脈腔分為真腔（TL）與假腔（FL） 短軸切面上真腔形態(tài)相對規(guī)則，呈環(huán)形；彩色多普勒顯示真腔收縮期血流速度快， 顏色鮮亮24 升主動脈夾層胸骨旁短軸觀：撕裂的內(nèi)膜將主動脈腔分為真腔（ TEE能夠準(zhǔn)確的探查主動脈夾層的入口與再入口 上圖為胸降主動脈夾層：可見主動脈腔顯著擴(kuò)張，撕裂的血管內(nèi)膜將其分為 真、假腔，真腔較小、假腔較大，彩色多普勒可見收縮期血流經(jīng)入口由真腔 流入假腔假腔血流緩慢、淤滯，可見云霧影或

8、附壁血栓25 TEE能夠準(zhǔn)確的探查主動脈夾層的入口與再入口253.1 主動脈壁內(nèi)血腫（intramural hematoma, ITH） 圖中箭頭所示局限于主動脈側(cè)壁的血腫，未見撕裂的血管內(nèi) 膜，血腫回聲較均一263.1 主動脈壁內(nèi)血腫（intramural hemato依據(jù)主動脈夾層的起源部位對其進(jìn)行分型。DeBakey 分型: 型：起源于升主動脈，其血腫波及至主動脈弓，并常波及至更遠(yuǎn)部位。型：起源于升主動脈，其血腫只局限于升主動脈。III 型：由主動脈的左鎖骨下動脈起源處開始形成血腫，向下擴(kuò)展至胸降主動脈（III a）或腹主動脈（III b） 。Stanford 分型A型：無論起源于哪一部

9、位，只要累及升主動脈者稱為A型。B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為B型。27依據(jù)主動脈夾層的起源部位對其進(jìn)行分型。27主動脈夾層的超聲心動圖與臨床決策注意事項(xiàng)明確是否有主動脈夾層判斷病變范圍及類型識別入口與再入口區(qū)別真腔與假腔判斷假腔中有無血栓形成判斷有無主動脈瓣關(guān)閉不全及程度28主動脈夾層的超聲心動圖與臨床決策注意事項(xiàng)2829293030肺栓塞及其超聲心動圖診斷31肺栓塞及其超聲心動圖診斷31病 因自體循環(huán)靜脈或右側(cè)心臟栓子機(jī)械性阻塞肺動脈，肺實(shí)質(zhì)血液供應(yīng)受阻所致。肺梗死(門)為血栓栓塞件肺功脈堵塞所造成的肺實(shí)質(zhì)出血性、壞死性實(shí)變，見于各種疾病導(dǎo)致的深靜脈血栓形成，如下肢靜脈曲

10、張，糖尿病，血液疾病，腫瘤，術(shù)后的長期臥床，介入治療后局部壓迫等。 32病 因自體循環(huán)靜脈或右側(cè)心臟栓子機(jī)械性阻塞肺動脈，肺實(shí)質(zhì)血基礎(chǔ)疾病與誘因（1） 深靜脈血栓性靜脈炎（）主要是下肢骨盆部位的靜脈炎（74.3），發(fā)生的機(jī)率高達(dá)44.7-62.9，故可以認(rèn)為是發(fā)生的高危因素。（2） 外科手術(shù)后，特別是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髖、膝部矯形術(shù)后PE發(fā)生率可達(dá)。33基礎(chǔ)疾病與誘因33 創(chuàng)傷（骨折） 慢性心臟病 心力衰竭 惡性腫瘤 長期臥床突然起床 靜脈留置導(dǎo)管 口服避孕藥（為正常人的倍）34 創(chuàng)傷（骨折）34 肥胖、高脂血癥 腎病綜合征 糖尿病、高血壓 妊娠，特別是分娩、剖腹產(chǎn)后（為正常 者7倍）真性紅細(xì)

11、胞增多癥35 肥胖、高脂血癥35肺栓塞及其超聲心動圖診斷定義肺栓塞（pulmonary embolism PE）：是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺梗死（pulmonary infarction）：發(fā)生肺出血,或壞死者36肺栓塞及其超聲心動圖診斷定義36肺栓塞及其超聲心動圖診斷大塊肺栓塞（massive ）：栓塞個肺葉或以上者，或小于個肺葉伴血壓下降者（90或下降40mmHg/15分鐘以上）非大塊肺栓塞（）與次大塊肺栓塞，右室運(yùn)動機(jī)能減退者肺動脈血栓形成。肺動脈原位血栓形成37肺栓塞及其超聲心動圖診斷大塊肺栓塞（massive ）：肺栓塞的臨床診斷心電圖Is,

12、 IIIq, IIIt血?dú)夥治鯫2分壓減低血生化D-二聚體升高影像學(xué)證據(jù)38肺栓塞的臨床診斷心電圖Is, IIIq, IIIt38影像學(xué)診斷肺動脈造影金標(biāo)準(zhǔn)核醫(yī)學(xué)肺通氣灌注掃描螺旋CT超聲心動39影像學(xué)診斷肺動脈造影金標(biāo)準(zhǔn)39肺動脈造影40肺動脈造影40CT41CT41CT血管造影42CT血管造影42肺灌注掃描43肺灌注掃描43肺栓塞的超聲心動圖表現(xiàn)：肺栓塞的直接征象為超聲心動圖觀察到肺動脈內(nèi)的血栓。常見于肺動脈主干極其左右分支。目前僅有個案報(bào)道。44肺栓塞的超聲心動圖表現(xiàn)：444545肺栓塞的超聲心動圖間接征象：慢性肺栓塞的超聲心動圖特征：右心擴(kuò)大肺動脈擴(kuò)張肺動脈高壓右室壁肥厚下腔靜脈擴(kuò)張4

13、6肺栓塞的超聲心動圖間接征象：4647474848急性肺栓塞的超聲心動圖特征肺動脈高壓右心擴(kuò)大右室舒張末期內(nèi)徑左室舒張末期內(nèi)徑0.6室間隔運(yùn)動消失或室間隔與左室后壁呈逆向運(yùn)動49急性肺栓塞的超聲心動圖特征49下腔靜脈搏動消失右室室壁運(yùn)動異常50下腔靜脈搏動消失50超聲心動圖診斷肺栓塞的適應(yīng)癥：懷疑肺栓塞的病人不明原因的暈厥病人血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人急性胸痛或呼吸困難，不能除外肺栓塞的病人51超聲心動圖診斷肺栓塞的適應(yīng)癥：51超聲心動圖在肺栓塞診斷中的作用和意義：協(xié)助診斷肺栓塞評價肺栓塞的血流動力學(xué)變化對肺栓塞進(jìn)行初步的危險(xiǎn)分層評價肺栓塞治療的療效52超聲心動圖在肺栓塞診斷中的作用和意義：52超

14、聲心動圖在肺栓塞診斷中的價值53超聲心動圖在肺栓塞診斷中的價值5354545555565657575858需解決的問題：肺栓塞面積的大小或栓塞相關(guān)血管的大小與超聲心動圖結(jié)構(gòu)變化之間的關(guān)系肺栓塞面積的大小或栓塞相關(guān)血管的大小與超聲心動圖血流動力學(xué)變化之間的關(guān)系59需解決的問題：59臨床診斷肺栓塞，血流動力學(xué)穩(wěn)定，不伴有肺動脈高壓時，超聲心動圖如何診斷。60臨床診斷肺栓塞，血流動力學(xué)穩(wěn)定，60肺栓塞的超聲心動圖表現(xiàn)與臨床決策61肺栓塞的超聲心動圖表現(xiàn)與臨床決策61626263636464656566666767心臟其他危重急診68心臟其他危重急診68急性二尖瓣關(guān)閉不全 急性二尖瓣關(guān)閉不全可因腱索斷

15、裂、急性感染性心內(nèi)膜炎、急性下壁心肌梗塞伴后乳頭肌功能不全(見急性心肌梗死)、外傷等引起。急性二尖瓣反流導(dǎo)致左心房壓和肺毛細(xì)血管嵌頓壓顯著升高，肺血管床的壓力負(fù)荷過重而引起急性肺水腫。 69急性二尖瓣關(guān)閉不全 697070急性主動脈瓣關(guān)閉不全 急性主動脈瓣關(guān)閉不全的病因有外傷、主 動脈夾層剎離、主動脈瓣自發(fā)性斷裂和脫 垂等。超聲心動圖有助于明確病因、評估 左心室大小和功能以及反流的嚴(yán)重程度。71急性主動脈瓣關(guān)閉不全717272法氏竇瘤破裂法氏竇由三個冠狀竇組成，分別為左冠狀竇，右冠狀竇和無冠狀竇，冠狀竇可由于中層彈性纖維退化，可引起其擴(kuò)張，形成法氏竇瘤，由于主動脈壓力的關(guān)系，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)瘤

16、體破裂。 73法氏竇瘤破裂法氏竇由三個冠狀竇組成，分別為左冠狀竇，右冠狀竇7474由于主動脈收縮壓和舒張壓均高于右房壓和右室壓，所以一旦法氏竇瘤破裂，血流從主動脈進(jìn)入右房或右室，都可以聞及收縮期和舒張期的連續(xù)性雜音。大量的血液從主動脈分流到右房或右室，可導(dǎo)致急性右室收縮功能不全，患者可出現(xiàn)低血壓，休克和暈厥等癥狀，嚴(yán)重者可危及生命，因此需要床邊超聲心動圖進(jìn)行明確診斷。75由于主動脈收縮壓和舒張壓均高于右房壓和右室壓，所以一旦法氏竇7676呼吸困難的鑒別診斷肺部感染急性左心衰竭大量心包積液大量胸腔積液左房巨大腫瘤肥厚性心肌病77呼吸困難的鑒別診斷肺部感染77急性左心衰78急性左心衰78介入治療并發(fā)癥急性心包壓塞心肌穿孔氣胸79介入