心臟體格檢查血管檢查課件

1、心臟檢查（Cardiac Examination)心臟體格檢查血管檢查1心臟檢查（Cardiac Examination)心臟血管檢查(examination of blood vessels)心臟體格檢查血管檢查2血管檢查(examination of blood ve脈搏血壓血管雜音周圍血管征心臟體格檢查血管檢查3脈搏血壓血管雜音周圍血管征心臟體格檢查血管檢查3心血管系統(tǒng)心動脈毛細(xì)血管靜脈體循環(huán)肺循環(huán)心臟體格檢查血管檢查4心血管系統(tǒng)心體循環(huán)肺循環(huán)心臟體格檢查血管檢查4主動脈弓心臟體格檢查血管檢查5主動脈弓心臟體格檢查血管檢查5體循環(huán)動脈心臟體格檢查血管檢查6體循環(huán)動脈心臟體格檢查血管檢查6

2、體循環(huán)靜脈有淺、深V之分 淺V 又稱皮下V, 不與A伴行 深V 與同名A伴行心臟體格檢查血管檢查7體循環(huán)靜脈有淺、深V之分心臟體格檢查血管檢查7上腔靜脈收集上半身的靜脈血，包括：頭頸上肢胸壁部分胸腔器官頸內(nèi)V （靜脈角）頭臂V 上腔靜脈 右心房鎖骨下V 心臟體格檢查血管檢查8上腔靜脈收集上半身的靜脈血，包括：頸內(nèi)V 心臟體格檢查下腔靜脈收集下半身的靜脈血右心房 肝靜脈 腎上腺靜脈下腔靜脈 腎靜脈 生殖腺靜脈 左右髂總靜脈髂內(nèi)靜脈 髂外靜脈 心臟體格檢查血管檢查9下腔靜脈收集下半身的靜脈血心臟體格檢查血管檢查9上肢的淺靜脈頭靜脈 貴要靜脈肘正中靜脈心臟體格檢查血管檢查10上肢的淺靜脈頭靜脈 心臟

3、體格檢查血管檢查10下肢的淺靜脈大隱靜脈行程：起自足背靜脈弓內(nèi)側(cè) 內(nèi)踝前方 小腿內(nèi)側(cè) 股內(nèi)側(cè)、前方 股靜脈五條屬支：股內(nèi)側(cè)V、外側(cè)V、腹壁淺V、 旋髂淺V、陰部外V.小隱靜脈：起自足背靜脈弓外側(cè) 外踝后方 小腿后面 膕靜脈心臟體格檢查血管檢查11下肢的淺靜脈大隱靜脈心臟體格檢查血管檢查11 主要用觸診方法，選擇橈動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈等。（一）脈率 與心率相同，正常成人為60100次/分。心房顫動或頻發(fā)期前收縮時(shí)，脈率可少于心率。脈搏(pulse)心臟體格檢查血管檢查12 主要用觸診方法，選擇橈動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈等（二）脈律 可反映心臟的節(jié)律。正常人脈律規(guī)則，竇性心律不齊的

4、脈律吸氣時(shí)增快，呼氣時(shí)減慢。房顫者脈律絕對不齊，脈搏強(qiáng)弱不等，脈率少于心率。期前收縮呈二聯(lián)律或三聯(lián)律時(shí)可形成二聯(lián)脈、三聯(lián)脈。二度房室傳導(dǎo)阻滯者可出現(xiàn)脈搏脫漏，稱脫漏脈。脈搏(pulse)心臟體格檢查血管檢查13（二）脈律脈搏(pulse)心臟體格檢查血管檢查13 （三）緊張度與動脈壁狀態(tài) 脈搏的緊張度與動脈硬化的程度有關(guān)。 （四）強(qiáng)弱 與心搏出量、脈壓和外周血管阻力相關(guān)。 （五）脈波 通過仔細(xì)觸診可發(fā)現(xiàn)各種脈波異常的脈搏。也可運(yùn)用無創(chuàng)性脈搏示波描記。脈搏(pulse)心臟體格檢查血管檢查14 （三）緊張度與動脈壁狀態(tài) 脈搏(pulse)心臟體格檢 1.正常脈波 由升支、波峰和降支三部分構(gòu)成。

5、在明顯主動脈硬化者降支上的重搏波不明顯。脈搏(pulse)心臟體格檢查血管檢查15 1.正常脈波 脈搏(pulse)心臟體格檢查血管檢查12.水沖脈（water hammer pulse) 脈搏驟起驟落,如潮水漲落。是由于周圍血管擴(kuò)張或分流、返流，引起脈壓增大所致。前者見于甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、腳氣病等，后者見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺等。 脈搏(pulse)心臟體格檢查血管檢查162.水沖脈（water hammer pulse)脈搏(pu3.遲脈 脈波升支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢。為脈壓減小所致 主要見于主動脈瓣狹窄、心肌梗死、縮窄性心包炎、嚴(yán)重心力衰竭等。

6、脈搏(pulse)心臟體格檢查血管檢查173.遲脈 脈搏(pulse)心臟體格檢查血管檢查174.重搏脈 指重搏波增大，一次心搏引起的脈波似兩次。 見于肥厚型梗阻性心肌病、長期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者，也見于心臟壓塞、嚴(yán)重心力衰竭、低血容量休克等。脈搏(pulse)心臟體格檢查血管檢查184.重搏脈 脈搏(pulse)心臟體格檢查血管檢查18 5.交替脈(pulsus alternans) 為節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替的脈搏。一般認(rèn)為是左室收縮力強(qiáng)弱交替所致，是左室心力衰竭的重要體征之一。 常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動脈瓣關(guān)閉不全等。脈搏(pulse)心臟體格檢查血管檢查19 5.交替

7、脈(pulsus alternans) 脈搏(p 6.奇脈(paradoxical pulse) （庫斯毛爾脈、吸停脈） 指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，為左室搏血量減少所致。 見于心臟壓塞或縮窄性心包炎。 正常人脈搏強(qiáng)弱不受呼吸影響。 收縮壓吸氣時(shí)較呼氣時(shí)低 10mmHg以上脈搏(pulse)心臟體格檢查血管檢查20 6.奇脈(paradoxical pulse)脈搏(pu 7.無脈 指脈搏消失 見于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動脈炎。 脈搏(pulse)心臟體格檢查血管檢查21 7.無脈 脈搏(pulse)心臟體格檢查血管檢查21心臟體格檢查血管檢查22心臟體格檢查血管檢查22心臟體格檢查血管檢查23心

8、臟體格檢查血管檢查23 通常指動脈血壓或體循環(huán)血壓，是重要的生命體征。血壓(blood pressure)心臟體格檢查血管檢查24 通常指動脈血壓或體循環(huán)血壓，是重要的生命體征。血壓(bl動脈血壓的形成 血容量：心血管系統(tǒng)內(nèi)有足夠的血液充盈 泵功能：心室射血 心室肌收縮時(shí)所釋放的能量一部分用于推動血液流動的動能一部分形成對血管壁的側(cè)壓，是勢能。 外周阻力 體循環(huán)中毛細(xì)血管前阻力血管部分血壓降落的幅度最大。心臟體格檢查血管檢查25動脈血壓的形成 血容量：心血管系統(tǒng)內(nèi)有足夠的血液充盈 (1)心搏量：每搏輸出量心縮期射入A血量管壁側(cè)壓力 主要使收縮壓升高 (2)心率：心率，舒張期短，舒張壓，脈壓心率

9、 ，心輸出量，動脈血壓 影響動脈血壓的因素心臟體格檢查血管檢查26 (1)心搏量：每搏輸出量心縮期射入A血量管壁側(cè)壓力(3)外周阻力：外周阻力心舒期A血量 舒張壓明顯 ，收縮壓增高不明顯。 舒張壓高低反應(yīng)外周阻力的大小 (4)動脈壁的彈性： 老年動脈壁的彈性 收縮壓，舒張壓，脈壓(5)循環(huán)血量/血管系統(tǒng)容環(huán)血量Bp（顯著） 如：過敏休克血量的比例失調(diào) 大失血 循管容積回心血量Bp心臟體格檢查血管檢查27心臟體格檢查血管檢查27增厚的內(nèi)膜管腔脂質(zhì)沉積粥樣硬化的冠狀動脈心臟體格檢查血管檢查28增厚的內(nèi)膜管腔脂質(zhì)沉積粥樣硬化的冠狀動脈心臟體格檢查血管檢查 動脈壁的狀態(tài) 正常人動脈壁光滑柔軟，并有一定

10、彈性 動脈硬化早期可能觸知?jiǎng)用}壁彈性消失呈索條狀，嚴(yán)重時(shí)動脈壁有鈣質(zhì)沉著，動脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。心臟體格檢查血管檢查29 動脈壁的狀態(tài) 正常人動脈壁光滑柔軟，并有一心臟體格檢查血管檢查30心臟體格檢查血管檢查30血 壓 (blood pressure，BP)測量方法： 1）直接測量方法，即將特制導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍 動脈，送入主動脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外 接床邊監(jiān)護(hù)儀，自動顯示血壓數(shù)值。 2）間接測量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓 法，此法采用血壓計(jì)測量。血壓計(jì)有汞柱 式、彈簧式和電子血壓計(jì)，以汞柱式最為 常用。心臟體格檢查血管檢查31血 壓 (blood pressure，BP)測量方法：

11、心臟具體: 1) 病人休息5-10min，被測的上肢 (一般 為右上肢)肘部應(yīng)與心臟同一 水平，上臂伸直并輕度外展。袖帶 氣囊部分對準(zhǔn)肱動脈，縛于上臂， 袖帶下緣應(yīng)距肘彎橫紋上2-3cm。血壓測量方法心臟體格檢查血管檢查32具體:血壓測量方法心臟體格檢查血管檢查32 2) 檢查者先觸知肘窩處肱動脈搏動，再 將聽診器胸件置于肱動脈上，輕壓聽 診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重 不得與袖帶接觸，不可塞在袖帶下。血壓測量方法心臟體格檢查血管檢查33 2) 檢查者先觸知肘窩處肱動脈搏動，再血壓測量方法心臟3）向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失再將 汞柱升高20一30 mm Hg后，開始緩慢放氣

12、。按Korotkoff法分為5期： 第1期：聽到第一次聲響時(shí)的汞柱值為收縮壓 第2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強(qiáng) 第3期：繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音 第4期：然后聲音突然變小而低沉 第5期：最終聲音消失為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差為脈壓(pulse pressure)。血壓測量方法心臟體格檢查血管檢查343）向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失再將 汞 成人血壓水平定義和分類(WHO/ISH)類別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值 130-139 85-891級高血壓(輕度) 140-159 90-99 亞組:臨界高血壓 140-149

13、 90-942級高血壓(中度) 160-179 100-1093級高血壓(重度) 180 110單純收縮期高血壓 140 90 亞組:臨界收縮期高血壓 140-149 90注：收縮壓與舒張壓分屬于不同級別時(shí),按較高級別分類 心臟體格檢查血管檢查35 成人血壓水平定義和分類(WHO/ISH 1.高血壓(hypertension): 至少3次非同日測量，SBP 140mmHg 和（或） DBP 90mmHg 生理因素，高血壓病,繼發(fā)性高血壓 2.低血壓(hypotension): 40mmHg，主A瓣關(guān)閉不全，動脈硬化。 30mmHg，主A瓣狹窄，心包積液，嚴(yán)重心衰心臟體格檢查血管檢查37 3.兩

14、上肢血壓不對稱:心臟體格檢查血管檢查37 袖帶麥克風(fēng)感知柯氏音法 振蕩法 目前推薦上限參考標(biāo)準(zhǔn)： 24h平均血壓130/80mmHg, 白晝(6am-10pm)平均血壓135/85mmHg 夜間(10pm-6am)平均血壓125/75mmHg 夜間血壓均值一般較白天均值低10-20%。正常血壓波動曲線如長柄勺，夜間2-3時(shí)處于低谷，凌晨迅速上升，上午6-8時(shí)和下午4-6時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)高峰。動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)心臟體格檢查血管檢查38 袖帶麥克風(fēng)感知柯氏音法動態(tài)血壓監(jiān)測心臟體格檢查血管心臟體格檢查血管檢查39心臟體格檢查

15、血管檢查39動態(tài)血壓監(jiān)測意義診斷“白大衣”高血壓了解血壓晝夜節(jié)律，識別嚴(yán)重高血壓預(yù)報(bào)靶器官損害 中風(fēng) 左心室肥厚 頸動脈內(nèi)中膜增厚 腎損害選擇及評價(jià)抗高血壓藥物療效心臟體格檢查血管檢查40動態(tài)血壓監(jiān)測意義診斷“白大衣”高血壓心臟體格檢查血管檢查401、血管雜音： 靜脈雜音：頸靜脈營營音，腹壁靜脈 曲張 動脈雜音：周圍動脈、肺動脈、冠狀 動脈 血管雜音及周圍血管征心臟體格檢查血管檢查411、血管雜音：血管雜音及周圍血管征心臟體格檢查血管檢查41 2、周圍血管征： 脈壓增大,主A瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán) 重貧血 槍擊音(pistol shot sound)： 股A或肱A Duroziez(杜氏)雙重雜

16、音：股A 毛細(xì)血管搏動征(capillary pulsation) 水沖脈心臟體格檢查血管檢查42 2、周圍血管征：心臟體格檢查血管檢查42（一）脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)： 1、毛細(xì)血管搏動征(capillary pulsation)： 用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓 病人口唇粘膜，使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮和舒張 時(shí)， 則發(fā)白的局部邊緣出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替 現(xiàn)象。 2、水沖脈(water hammer pulse)： 將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握其 手腕 掌面，脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌 稱為水沖脈，又稱Corrigan脈。脈壓差增大所至的血管體征心臟體格檢查血管檢查43（一）脈

17、壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)：脈壓差增大所至的血管體3、射槍音(pistol shot): 指在四肢動脈處聽到的一種短促的如同射 槍時(shí)的聲音。4、Duroziez雙重雜音： 將聽診器體件置于股動脈上，稍加壓力即可聽到收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)雜音臨床意義：見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、 甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等脈壓差增大所至的血管體征心臟體格檢查血管檢查443、射槍音(pistol shot): 脈壓差增大所至的血1、奇脈(paradoxical pulse)： 平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象 用血壓計(jì)將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之 聽診，吸氣時(shí)聲音明顯減弱，且伴有血 壓較呼氣時(shí)降低1

18、0mmHg以上。脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征(二) 脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征：心臟體格檢查血管檢查451、奇脈(paradoxical pulse)：脈壓差縮小、 2、 脈搏消失 (pulseless) 又稱無脈癥. 見于：嚴(yán)重休克多發(fā)性大動脈炎 3、 交替脈 (pulsus alternans) 指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏 。 一般認(rèn)為系左室收縮力強(qiáng)弱交替所 致，見于：左室衰竭。脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征心臟體格檢查血管檢查46 2、 脈搏消失 (pulseless) 又稱無脈癥.脈4、脈搏短絀(pulse deficit)： 指脈率少于心率，見于心房顫動、頻 發(fā)

19、室早5、 脫落脈(dropped puLse): 度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),心房的激動不能下傳 心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng) 脫落 脈律也不規(guī)則，它與短絀脈有根本區(qū)別脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征心臟體格檢查血管檢查474、脈搏短絀(pulse deficit)：脈壓差縮小、血流心臟體格檢查血管檢查48心臟體格檢查血管檢查48心臟體格檢查血管檢查49心臟體格檢查血管檢查49向心性肥厚的心肌心臟體格檢查血管檢查50向心性肥厚的心肌心臟體格檢查血管檢查50心腦腎血管TCDCT、MRI尿常規(guī)、BUN、Cr、尿蛋白、GFR血脂、血糖；血管造影眼睛靶器官受累高血壓晚期 心臟體格檢查血管檢查51心腦腎血管

20、TCD尿常規(guī)、BUN、Cr、尿蛋白、GFR血脂、血高血壓引起的并發(fā)癥高血壓心房顫動主動脈夾層癡呆慢性腎功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血壓腦病冠心病腦出血缺血性腦卒中子癇心臟體格檢查血管檢查52高血壓引起的并發(fā)癥高血壓心房顫動主動脈夾層癡呆慢性腎功能衰竭夾層動脈瘤(AD) 因主動脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間血腫(intermural hematoma)，而主動脈夾層分離(aortic dissection)是指在主動脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂口，在中層壁間形成有活動的血液假腔。因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出，稱夾層動脈瘤。心臟體格檢查血管檢查53夾層動脈瘤(AD)心臟體格檢查血管檢查53彈力層內(nèi)

21、膜層心臟體格檢查血管檢查54彈力層內(nèi)膜層心臟體格檢查血管檢查54心臟體格檢查血管檢查55心臟體格檢查血管檢查55病因 (一) 高血壓 (二) 遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡綜合征 (三) 主動脈狹窄與主動脈縮窄 (四) 醫(yī)源性損傷與夾層分離 (五) 妊娠 (六) 其他少見的合并因素心臟體格檢查血管檢查56病因 (一) 高血壓心臟體格檢查血管檢查56分型DeBakey 分型： I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主動脈）Stanford 分型： A型（I、II型）、B型（III型）Kirklin 分型： 近端 遠(yuǎn)端 Cooley 分型：A、B、C、D心臟體格檢查血管檢查57分型DeBak

22、ey 分型： I型、II型、III型（II分型Classification of Aneurysm (Cooley)Type A Type B Type C Type D心臟體格檢查血管檢查58分型Classification of Aneurysm 臨床表現(xiàn) 疼痛高血壓心血管癥狀神經(jīng)癥狀壓迫癥狀心臟體格檢查血管檢查59臨床表現(xiàn) 疼痛心臟體格檢查血管檢查59疼痛部位心臟體格檢查血管檢查60疼痛部位心臟體格檢查血管檢查60聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等 其它罕見的臨床表現(xiàn)心臟體格檢查血管檢查61其它罕見的臨床表現(xiàn)心臟體格檢查血管檢查61外周脈搏 相應(yīng)部位的脈搏減弱或消失提示該動脈受阻

23、無名動脈或右鎖骨下動脈阻塞表現(xiàn)為右上肢脈搏減弱 左鎖骨下動脈受阻左上肢動脈搏動減弱 股動脈或髖動脈受阻單側(cè)股動脈搏動減弱 阻塞部位在髂動脈分叉以上時(shí)雙側(cè)股動脈搏動減弱 入院后觸摸四肢大動脈脈搏并詳細(xì)記錄。心臟體格檢查血管檢查62外周脈搏心臟體格檢查血管檢查62高度風(fēng)險(xiǎn)的體征脈搏短絀。四肢收縮壓差大于20mmHg。局部神經(jīng)病變體征。主動脈反流性雜音。心臟體格檢查血管檢查63高度風(fēng)險(xiǎn)的體征心臟體格檢查血管檢查63造成猝死的常見原因心包填塞冠狀動脈壓閉/撕裂導(dǎo)致的急性心梗夾層破裂肝腎功能衰竭腸壞死/腹膜炎心臟體格檢查血管檢查64造成猝死的常見原因心包填塞心臟體格檢查血管檢查64胸片少數(shù)病例可以在胸片上見到縱膈增寬或主動脈增寬心臟體格檢查血管檢查65胸片少數(shù)病例可以在胸心臟體格檢查血管檢查65主