急性心肌梗死急診PCI課件

1、急性心肌梗死急診PCI急性心肌梗死急診PCI為什么要治療STEMI？已成為常見疾病死亡率高（30%）即使存活，心功能差為什么要治療STEMI？已成為常見疾病STEMI的治療方法急性心肌梗死死亡率:30%靜脈溶栓可降低到15%-20%急診PCI進(jìn)一步降低到5%-7%急診CABGSTEMI的治療方法急性心肌梗死死亡率:30%before PCIafter PCIPCIstentbefore PCIafter PCIPCIstentSTEMI的PCI的方法直接PCI PCI前未行靜脈溶栓治療補(bǔ)救PCI 靜脈溶栓治療失敗后患者仍有 持續(xù)心肌缺血而12小時(shí)內(nèi)做PCI 即刻PCI 靜脈溶栓成功后即刻對(duì)嚴(yán)重

2、殘 余狹窄施行PCI易化PCI 先藥物治療后按計(jì)劃即刻施行 PCISTEMI的PCI的方法直接PCI PCI前未行 PCI治療STEMI的演變Antman. Circulation 2001;103:2310. BalloonAntiplatelet RxStentDESGP IIb/IIIa inhibitor ASAClopidogrelAngioJetThrombus Removal and Distal Embolization Protection DevicesEmbolization Protection DevicePlatelet PCI治療STEMI的演變Antman. C

3、irc直接PCI優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)證擴(kuò)大即刻確定冠脈解剖和左室功能早期危險(xiǎn)分層迅速開通閉塞血管，恢復(fù)正常血流再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低高?；颊叽婊盥矢咴俟嘧p傷和心臟破裂相對(duì)較少嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低住院時(shí)間縮短醫(yī)療費(fèi)用降低直接PCI優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)證擴(kuò)大高?；颊叽婊盥矢呒痹\PCI的安全性急性心肌梗死死亡率:30%靜脈溶栓可降低到15%-20%急診PCI進(jìn)一步降低到5%-7%擇期PCI死亡率：0.3%急診PCI的安全性急性心肌梗死死亡率:30%急診PCI死亡的主要原因心源性休克：死亡率30%無復(fù)流：死亡率16%心臟破裂：幾乎100%急診PCI死亡的主要原因心源性休克：死亡率30%癥狀識(shí)別呼叫急救系統(tǒng)急診科心導(dǎo)

4、管室院前處理再灌注治療時(shí)間延遲心肌細(xì)胞丟失增加延遲治療就是否定治療癥狀識(shí)別呼叫急救系統(tǒng)急診科心導(dǎo)管室院前處理再灌注治療時(shí)間延遲急性心肌梗死急診PCI課件為什么要判斷IRA解剖部位?危險(xiǎn)分層為什么要判斷IRA解剖部位?危為什么要判斷IRA解剖部位?廣泛前壁IABP?下壁+右室臨時(shí)起搏？快速補(bǔ)液慎用硝酸甘油治療策略為什么要判斷IRA解剖部位?廣泛前壁IABP?治為什么要判斷IRA解剖部位?降低手術(shù)死亡率（5%-7%）改善長期預(yù)后為什么要判斷IRA解剖部位?降低手術(shù)死亡率（5%-7%）ECG導(dǎo)聯(lián)與冠脈解剖部位、aVL、aVLaVV1V2-V4V1V4RII、III、aVECG導(dǎo)聯(lián)與冠脈解剖部位、aV

5、L、aVLaVV1V2-LMCA左主干RCA右冠脈LMCARCALAD前降支LCX回旋支LADLCXM,69yrs, 胸痛4hM,69yrs, 胸痛4h造影所見造影所見左主干閉塞左主干閉塞急性心肌梗死急診PCI課件左主干閉塞左主干閉塞血管入路的選擇橈動(dòng)脈？股動(dòng)脈！-2個(gè)7F鞘股靜脈和股動(dòng)脈血管入路的選擇橈動(dòng)脈？橈動(dòng)脈PK股動(dòng)脈橈動(dòng)脈左冠脈2個(gè)體位強(qiáng)調(diào)迅速避免重復(fù)操作！造影體位左冠脈2個(gè)體位強(qiáng)調(diào)迅速造影體位右冠脈2個(gè)體位強(qiáng)調(diào)迅速避免重復(fù)操作！右冠脈2個(gè)體位強(qiáng)調(diào)迅速無復(fù)流無復(fù)流PCI過程中的微栓塞 栓子遠(yuǎn)端小血管 微血管阻塞PCI過程中的微栓塞 栓子遠(yuǎn)端小血管 微血管阻塞無復(fù)流（no-reflow

6、）發(fā)生率：10.8%死亡率：16%高危因素：IRA為粗大RCA右室梗死、女性、高血壓病和高脂血癥無復(fù)流（no-reflow）發(fā)生率：10.8%中、遠(yuǎn)期結(jié)果無復(fù)流存活組對(duì)照組3月LVEF0.380.110.490.10P0.053月死亡率6.3%（2/32）0%（0/45）6月LVEF0.390.120.500.11P25%肌酐升高50%肌酐升高1倍肌酐升高1 mg/dL術(shù)后肌酐升高5 mg/dL或透析造影劑腎病發(fā)生率連續(xù)1826例PCI病人*Washingto造影劑腎病死亡率造影劑腎病(n=86)對(duì)照組 (n=1798)相對(duì)危險(xiǎn) (95% CI)P-值30天死亡率 (%)16.21.213.8

7、 (7.3, 26.2).00011年死亡率 (%)23.33.27.4 (4.7, 11.7)0.5 mg/dL對(duì)擇期PCI長期結(jié)果的影響Rihal CS et al. 絕 對(duì) 適 應(yīng) 證STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死患者并且癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)；ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死、發(fā)生心肌梗死心源性休克36小時(shí)和休克發(fā)生18小時(shí)以內(nèi)可以完成并適合血管重建治療并且年齡75歲的患者；嚴(yán)重充血性心力衰竭和（或）肺水腫（Killip 3級(jí)）并且癥狀發(fā)作12小時(shí)之內(nèi)的患者。 絕 對(duì) 適 應(yīng) 證STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新相對(duì)適應(yīng)證 年齡75歲、ST

8、段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯或心肌梗死后36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克并且在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)適合施行血管重建治療的患者；癥狀發(fā)作1224小時(shí)同時(shí)有嚴(yán)重充血性心力衰竭和（或）血流動(dòng)力學(xué)或心電活動(dòng)不穩(wěn)定和（或）持續(xù)性缺血證據(jù)。 相對(duì)適應(yīng)證 年齡75歲、ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯或心肌禁忌證 適合靜脈溶栓的患者，完成介入手術(shù)的醫(yī)師手術(shù)例數(shù)少，每年75例次或每年直接PCI例數(shù)12小時(shí)、血流動(dòng)力學(xué)和心電活動(dòng)穩(wěn)定的無癥狀患者。禁忌證 適合靜脈溶栓的患者，完成介入手術(shù)的醫(yī)師手術(shù)例數(shù)少，每STEMI處理流程救護(hù)車搶救室18導(dǎo)聯(lián)ECG三聯(lián)抗栓治療確定后續(xù)治療急診冠狀動(dòng)脈造影/直接PCI藥物治療溶栓治療通知導(dǎo)管室通知手術(shù)醫(yī)

9、師自行就診完成急診冠狀動(dòng)脈造影/直接PCIEICU急診CABG95%患者接受直接PCI!STEMI處理流程救護(hù)車搶救室18導(dǎo)聯(lián)ECG三聯(lián)抗栓治療確定成功急診PCI的關(guān)鍵優(yōu)秀的醫(yī)師+優(yōu)秀的護(hù)師+優(yōu)秀的技術(shù)人員優(yōu)良的設(shè)備知情的患者與家屬成功急診PCI的關(guān)鍵優(yōu)秀的醫(yī)師+優(yōu)秀的護(hù)師+優(yōu)秀的技術(shù)人員擇期PCI與STEMI的直接PCI雖然相關(guān)，但是不同。擇期PCI的經(jīng)驗(yàn)只能部分應(yīng)用于STEMI的直接PCI。擇期PCI與STEMI的直接PCI，均存在著手術(shù)例數(shù)與結(jié)果的關(guān)系，但是有重要區(qū)別?，F(xiàn)有資料表明，在已經(jīng)有STEMI直接PCI治療方案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作、并且有擇期PCI和STEMI直接PCI豐富經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，手術(shù)結(jié)果最好。有擇期PCI經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，并不一定有足夠的經(jīng)驗(yàn)完成STEMI的直接PCI。這一發(fā)現(xiàn)并