急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療參考課件

1、急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療大朗醫(yī)院 心內(nèi)科 李煥輪1 2022/10/4急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療大朗醫(yī)院 心內(nèi)科 病例 一男性，58歲，吸煙，每天2包；急性胸痛1小時，胸骨中下段胸骨后疼痛，壓榨感，向左肩及背部放射痛，持續(xù)不能緩解，伴大汗、惡心、嘔吐BP 160/100mmHg，HR 78次/分，雙肺呼吸音粗，無啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，無雜音。肌鈣蛋白 0.02ng/ml2 2022/10/4病例 一男性，58歲，吸煙，每天2包；2 3 2022/10/43 2022/10/2診斷與治療診斷：冠心病 急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死？治療？4 2022/10

2、/4診斷與治療4 2022/1一 心肌梗死的概念是急性缺血性壞死。在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。5 2022/10/4一 心肌梗死的概念是急性缺血性壞死。5 6 2022/10/46 2022/10/27 2022/10/47 2022/10/2冠心?。篖DL-C啟動的進展性動脈粥樣硬化 及血栓形成8 2022/10/4冠心?。篖DL-C啟動的進展性動脈粥樣硬化 及血栓形成8 9 2022/10/49 2022/10/2二 急性心肌梗死的臨床診斷1. 心肌壞死標(biāo)志物：肌鈣蛋白典型的升高,至少伴有下述情況之一:(1) 心肌缺

3、血癥狀;(2) 病理性Q波形成;(3) ST段改變提示心肌缺血;(4) 冠狀動脈介入治療,如血管成形術(shù)。2. 病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。10 2022/10/4二 急性心肌梗死的臨床診斷1. 心肌壞死標(biāo)志物：肌鈣蛋三 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床診斷1、持續(xù)劇烈胸痛30分鐘，含服硝酸甘油不緩解。2、相鄰2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高0.1mv。3、心肌損傷標(biāo)志物異常升高。11 2022/10/4三 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床診斷1、持續(xù)超急性期（急性損傷期）急性期（充分發(fā)展期）12 2022/10/4超急性期（急性損傷期）急性期（充分發(fā)展期）12 心肌標(biāo)記物檢測時間肌

4、紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時間（h）峰值時間（h）持續(xù)時間（d）1-24-80.5-1.02-410-245-102-410-245-143-418-243-413 2022/10/4心肌標(biāo)記物檢測時間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI四 急性ST段抬高型心肌梗死的治療藥物治療：一般治療 抗凝、抗血小板 抗動脈粥樣硬化 抗心肌缺血 止痛再灌注治療 ：靜脈溶栓 介入治療（PCI）14 2022/10/4四 急性ST段抬高型心肌梗死的治療藥物治療：一般治療14 再灌注治療使用藥物或器械的方法使冠狀動脈中斷的血流重新恢復(fù)正常15 2022/10/4再灌注治療使用藥物或器

5、械的方法使冠狀動脈中斷的血流重新恢復(fù)正（一）靜脈溶栓使用溶栓藥物 溶解纖維蛋白 松解血栓纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物16 2022/10/4（一）靜脈溶栓使用溶栓藥物纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物16 （一）靜脈溶栓適應(yīng)征STEMI，年齡75歲0.1mv17 2022/10/4（一）靜脈溶栓適應(yīng)征STEMI，年齡75歲17 （一）靜脈溶栓禁忌征既往任何時間腦出血病史顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）1年內(nèi)內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中）；可疑主動脈夾層；近期（2-4周 ）有活動性內(nèi)臟出血；慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良（收縮壓180mmhg或者舒張壓1

6、10mmhg）目前正在使用抗凝藥物或已知有出血傾向近期（10分鐘的心肺復(fù)蘇近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷近期（10分鐘的心肺復(fù)蘇19 溶栓藥物的分類非特異性纖溶酶原激活劑:鏈激酶(SK) 和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑:人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 瑞替普酶(r-PA)，阿替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA) 瑞替普酶是組織型纖溶酶原激活劑（Tissue type plasminogen activator，t-PA）的一個衍生物。血漿半衰期顯著延長（約11-16分鐘）， 20 2022/10/4溶栓藥物的分類非特異性纖溶酶原激活劑:20 不同溶栓藥物主要特

7、點的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性纖維蛋白原消耗90分鐘再通率(%)#TIMI 3級血流(%)尿激酶150萬單位60分鐘否明顯6045阿替普酶100mg 90分鐘是輕度7554瑞替普酶10MU2每次2分鐘是中度8360替奈普酶3050mg根據(jù)體重是極小7563注： 不同臨床試驗種不同劑量方案的冠狀動脈開通率略有不同21 2022/10/4不同溶栓藥物主要特點的比較溶栓藥常規(guī)劑量纖維蛋白纖維蛋90分溶栓再通間接指標(biāo)一、ST段于2小時內(nèi)回降 50%二、胸痛于23小時內(nèi)基本消失三、23小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h內(nèi)),CK16h四項中有2項或以上為再通，但二、三項組

8、合不宜22 2022/10/4溶栓再通間接指標(biāo)一、ST段于2小時內(nèi)回降 50%22 冠脈溶栓再通指征直接指征 冠脈造影-TIMI試驗指標(biāo) 0級： 無再灌注，或閉塞遠端無血流 1級： 造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供 血冠脈充盈不全 2級： 部分再灌注或造影劑完全充盈遠端但 較正常冠脈充盈緩慢 3級：完全再灌注，充盈及清除迅速23 2022/10/4冠脈溶栓再通指征直接指征23 靜脈溶栓優(yōu)點:快速、簡便、經(jīng)濟、易操作對保護左室功能，降低病死率有明顯療效 溶栓治療目前依然是急性心梗應(yīng)用最廣泛的治療方法。 24 2022/10/4靜脈溶栓優(yōu)點:24 202溶栓治療的不足再通率較低心肌缺血復(fù)發(fā)率較高有

9、一定的出血并發(fā)癥各種禁忌證而不能接受溶栓治療25 2022/10/4溶栓治療的不足再通率較低25 再灌注治療（二）冠狀動脈介入治療（PCI）26 2022/10/4再灌注治療26 2022/冠脈造影27 2022/10/4冠脈造影27 2022/1冠脈造影28 2022/10/4冠脈造影28 2022/1冠脈造影29 2022/10/4冠脈造影29 2022/1冠脈造影30 2022/10/4冠脈造影30 2022/1冠脈造影31 2022/10/4冠脈造影31 2022/1冠狀動脈球囊擴張32 2022/10/4冠狀動脈球囊擴張32 20冠狀動脈支架植入過程33 2022/10/4冠狀動脈支

10、架植入過程33 冠狀動脈介入治療（PCI）34 2022/10/4冠狀動脈介入治療（PCI）34 冠狀動脈介入治療（PCI）35 2022/10/4冠狀動脈介入治療（PCI）35 STEMI直接PCI的適應(yīng)征：STEMI時間12h有溶栓禁忌證無論有無時間延遲，心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭12-24h，仍存在持續(xù)心肌缺血36 2022/10/4STEMI直接PCI的適應(yīng)征：STEMI時間12h36 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點再通率高再閉塞或心肌缺血復(fù)發(fā)率少出血并發(fā)癥較少37 2022/10/4經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點37 38 2022/10/438 2022/10/2病例一左冠造

11、影圖39 2022/10/439 2022/10/2病例二李某某，男，50歲急性持續(xù)上腹痛7小時，伴大汗、嘔吐BP 82/50mmHg，神清，痛苦面容，全身皮膚潮濕多汗，雙肺未聞及啰音，心界不大，心率85次/分，律齊，無雜音急診肌鈣蛋白 I ：5.7ng/ml 40 2022/10/4病例二李某某，男，50歲40 心電圖一41 2022/10/4心電圖一41 2022/1心電圖二42 2022/10/4心電圖二42 2022/1診斷冠心病 急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死 竇性心律 泵功能Killip IV級43 2022/10/4診斷冠心病43 2022/冠脈造影44 2022/10/4冠脈造影44 2022/1PCI術(shù)后45 2022/10/4PCI術(shù)后45 2022/總結(jié)與復(fù)習(xí)急性心肌梗死是急危重的疾病AMI診斷的要點：心肌標(biāo)記物+其他ST