神經(jīng)內(nèi)科腦出血護(hù)理個(gè)案查房課件

1、腦出血教學(xué)查房1腦出血教學(xué)查房1目的010203掌握腦出血疾病的康復(fù)知識(shí)腦出血疾病知識(shí)護(hù)理診斷及措施2目的010203掌握腦出血疾病的康復(fù)知識(shí)腦出血疾病知識(shí)護(hù)理診01腦出血疾病知識(shí)301腦出血疾病知識(shí)3腦出血腦出血指原發(fā)性外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管得20%左右，約80%發(fā)生于大腦半球，以基底節(jié)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦，多在情緒激動(dòng)，勞動(dòng)或者活動(dòng)時(shí)發(fā)病，少數(shù)可在休息或睡眠中發(fā)生，寒冷季節(jié)多發(fā)。4腦出血腦出血指原發(fā)性外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血，也稱自發(fā)性腦出血，占急55腦出血的病因及誘因病因：1、高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化 2、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 3、腦動(dòng)脈畸形 4、其他誘因：血壓波動(dòng) 脾

2、氣急躁或情緒緊張 不良嗜好 過(guò)分疲勞 換季。6腦出血的病因及誘因病因：1、高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化誘因：腦出血發(fā)病機(jī)制(1)微動(dòng)脈瘤破裂(2)脂肪玻璃樣變或纖維壞死(3)腦動(dòng)脈粥樣硬化(4)腦動(dòng)脈的外膜和中層在結(jié)構(gòu)上薄弱7腦出血發(fā)病機(jī)制(1)微動(dòng)脈瘤破裂7腦出血臨床表現(xiàn)1.基底節(jié)區(qū)出血：占全部腦出血的70%（以橋核出血最多見(jiàn)）。因橋核丘腦出血常累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害為突出表現(xiàn)，又稱內(nèi)囊部出血，典型表現(xiàn)為口眼歪斜，偏癱，半身感覺(jué)障礙2.腦室出血：若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒40以上，多汗，消化道出血（吐咖啡色物，排柏油樣便）3.橋腦出血：一開(kāi)始就呈深昏迷，橋腦為生命中樞所在，5m

3、l以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時(shí)內(nèi)死亡。4.小腦出血：以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志不清，不久即進(jìn)入昏迷，小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。8腦出血臨床表現(xiàn)1.基底節(jié)區(qū)出血：占全部腦出血的70%（以橋核各部位出血區(qū)別部位 昏迷瞳孔眼球運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙偏盲 癲癇發(fā)作 殼核 較常見(jiàn) 正常 偏病側(cè) 主要為輕偏癱常見(jiàn)不常見(jiàn)丘腦 常見(jiàn)小，光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜偏身感覺(jué)障礙短暫出現(xiàn)不常見(jiàn)腦葉 少見(jiàn)正常正常或偏病側(cè)輕偏癱或偏身感覺(jué)障礙常見(jiàn)常見(jiàn)腦橋 早期出現(xiàn)針尖樣水平側(cè)視麻痹四肢癱無(wú)無(wú)小腦 延遲出現(xiàn)小，光反射存在晚期受損共

4、濟(jì)失調(diào)步態(tài)無(wú)無(wú)9各部位出血區(qū)別部位 昏迷瞳孔眼球運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙偏盲 癲02病人病史介紹1002病人病史介紹10案例（入院當(dāng)日）患者岳修鳳，男性，83歲，農(nóng)民，豐縣人，因“急起言語(yǔ)不清，左側(cè)肢體無(wú)力1天”于2017-05-10入院，現(xiàn)病史:1天前，患者在活動(dòng)中突然出現(xiàn)言語(yǔ)含糊不清，口角偏斜，左側(cè)口角低，流口水，左側(cè)肢體活動(dòng)不能，煩躁不安。家人送至本院急診室就診，查頭顱CT提示右側(cè)丘腦出血5ml，經(jīng)予以止血等治療，患者病情尚穩(wěn)定。為進(jìn)一步診治，收住院。病前患者無(wú)皮膚黏膜出血，未應(yīng)用抗凝、溶栓等藥物。由急診帶入導(dǎo)尿管一根，管道在位通暢。既往史:無(wú)明確高血壓、冠心病病史。無(wú)血液病病史，無(wú)肝炎、結(jié)核

5、、麻疹病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史入院查體 T:37.3 P:78次/分 R:18次/分 BP:右160/100mmHg左160/100mmHg ?？茩z查：患者嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mmm,對(duì)光反射靈敏，左鼻唇溝淺，左口角低，伸舌左偏，巴氏征陽(yáng)性，左側(cè)肌張力1級(jí)，肌力0級(jí)，飲水嗆咳，格拉斯評(píng)分10分，深靜脈評(píng)分16分，跌倒墜床評(píng)分8分，壓瘡評(píng)分10分，誤吸評(píng)分5分，導(dǎo)管滑脫12分。11案例（入院當(dāng)日）11輔助檢查CT提示：右丘腦出血，老年腦，雙肺多發(fā)囊狀透亮影?；?yàn)報(bào)告：白細(xì)胞：7.6910-9/L、中性細(xì)胞比例：85.41% 鉀：3.04mmol/L12輔助檢查CT提示：右

6、丘腦出血，老年腦，雙肺多發(fā)囊狀透亮影。1護(hù)理問(wèn)題：1.有再出血的危險(xiǎn) 2. 電解質(zhì)紊亂-及禁食和脫水機(jī)應(yīng)用有關(guān) 3. 生命體征的改變-及腦出血有關(guān) 4.有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)-及患者煩躁不安有關(guān) 入院當(dāng)日13護(hù)理問(wèn)題：1.有再出血的危險(xiǎn)入院當(dāng)日13入院當(dāng)天護(hù)理措施:1、密切觀察生命體征，尤其神志，瞳孔的變化、保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)、注意觀察有無(wú)嘔吐物及嘔吐物的性質(zhì)，內(nèi)容物量，絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)、減少不必要搬動(dòng)，防止頭部劇烈晃動(dòng)、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血、脫水降顱壓藥物。 2、正常記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)監(jiān)測(cè)體液變化，及時(shí)采集血標(biāo)本，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)、及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志的變化、給病人應(yīng)

7、用脫水利尿劑時(shí)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尤其是出現(xiàn)體液大量增加、 減少、或腎功能不全時(shí)。遵醫(yī)囑給予口服氯化鉀10ml tid。 3、給予物理降溫，囑其多飲水、及時(shí)更換潮濕的衣物及床單、遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥物。 4.、床頭懸掛警示牌、妥善固定各引流管，避免受壓、扭曲，二次固定，注明標(biāo)識(shí)、患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)有專人看護(hù)或應(yīng)用約束帶、告知患者或其家屬管道滑脫的危險(xiǎn)性，使其充分了解 并配合、班班床頭交接，并做好記錄，及時(shí)巡視14入院當(dāng)天護(hù)理措施:1、密切觀察生命體征，尤其神志，瞳孔的變化入院第三天病情進(jìn)展：患者神志清楚，左側(cè)肌力為1級(jí)，格拉斯評(píng)分13分，自理能力重度依賴，洼田飲水試驗(yàn)4級(jí)，深靜脈評(píng)分16分，跌倒墜床5分

8、，壓瘡評(píng)分13分，導(dǎo)管滑脫評(píng)分6分，誤吸評(píng)分4分，T38C P:90次/分 R:20次/分 BP:140/100mmhg護(hù)理問(wèn)題：1.自理能力缺陷-及急性期絕對(duì)臥床有關(guān) 2. 有深靜脈栓塞的危險(xiǎn)-及長(zhǎng)期臥床有關(guān) 3. 有壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)-及長(zhǎng)期臥床有關(guān) 4.體溫升高-及肺部感染有關(guān) 5.有便秘的危險(xiǎn)-及長(zhǎng)期臥床有關(guān)15入院第三天15護(hù)理措施：1、評(píng)估病人自理缺陷程度，協(xié)助洗漱、遞送便器，每1-2小時(shí)翻身拍背一次 ，協(xié)助進(jìn)餐，保持床單元平整干燥，肢體處于良肢位。 2、抬高下肢20，鼓勵(lì)患者自主運(yùn)動(dòng)，避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，鼓勵(lì)患者多飲水，使用彈力襪，抗血栓襪。 3、懸掛標(biāo)志牌，氣墊床全身減壓，翻身拍背

9、1-2h/次，保持床單元干燥整潔，及時(shí)清理渣屑，增加營(yíng)養(yǎng)。 4、 給予物理降溫，囑其多飲水、及時(shí)更換潮濕的衣物及床單、遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥物。 5.給予多飲水、食粗纖維蔬菜、囑其家屬給予腹部環(huán)形按摩 ，促進(jìn)腸蠕動(dòng)、必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥 16護(hù)理措施：1、評(píng)估病人自理缺陷程度，協(xié)助洗漱、遞送便器，每1病情進(jìn)展：患者神志清楚，左側(cè)肌力為2級(jí)，格拉斯評(píng)分15分，自理能力重度依賴，洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)，護(hù)理問(wèn)題：1.肢體障礙 2.語(yǔ)言功能障礙 入院第七天17病情進(jìn)展：患者神志清楚，左側(cè)肌力為2級(jí)，格拉斯評(píng)分15分，自睜眼反應(yīng)（E)評(píng)分語(yǔ)言反應(yīng)（V）評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）評(píng)分自動(dòng)睜眼4回答正確5正確執(zhí)行命令6呼喚睜眼3

10、對(duì)答混亂4刺激定位5刺痛睜眼2答非所問(wèn)3逃避刺痛4無(wú)反應(yīng)1含糊不清的聲音2刺痛屈曲 去皮質(zhì)強(qiáng)直3無(wú)反應(yīng)1刺痛伸展去大腦強(qiáng)直2無(wú)反應(yīng)1格拉斯哥評(píng)分18睜眼反應(yīng)（E)評(píng)分語(yǔ)言反應(yīng)（V）評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）評(píng)分自動(dòng)睜191920200級(jí) 完全癱瘓,不能左任何運(yùn)動(dòng)1級(jí)可見(jiàn)肌肉輕微收縮,但不能移動(dòng) 2級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng),但不能抬起床面3級(jí)肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。 4級(jí)肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng) 5級(jí)肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如。 案例 肌力分為6級(jí)210級(jí) 完全癱瘓,不能左任何運(yùn)動(dòng)1級(jí)可見(jiàn)肌肉輕微收肌張力評(píng)定案例分級(jí)肌張力標(biāo)準(zhǔn)0軟癱被活動(dòng)肢體無(wú)反應(yīng)1低張力被活動(dòng)肢體反應(yīng)減弱2正常被活動(dòng)肢體反應(yīng)正常3

11、輕、中度增高被活動(dòng)肢體有阻力4中度增高被活動(dòng)肢體有持續(xù)性阻力反應(yīng)22肌張力評(píng)定案例分級(jí)肌張力標(biāo)準(zhǔn)0軟癱被活動(dòng)肢體無(wú)反應(yīng)1低張力被在未服用降壓藥的情況下，收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg可診斷為高血壓，高血壓分為3級(jí)：1級(jí)高血壓:收縮壓140159mmHg或舒張壓9099mmHg2級(jí)高血壓:收縮壓160179mmHg或舒張壓100109mmHg3級(jí)高血壓:收縮壓180mmHg或舒張110mmHg此病人為三級(jí)高血壓 案例 高血壓分級(jí)23在未服用降壓藥的情況下，收縮壓140mmHg，舒張壓90高血壓危險(xiǎn)分級(jí)案例1.低危組：男性年齡55歲，女性年齡65歲，高血壓1級(jí)，無(wú)其他危險(xiǎn)因素或僅有1-2

12、各危險(xiǎn)因素者屬低危組。10年隨訪患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)15%。2.中危組：高血壓2級(jí)或1-2級(jí)，同時(shí)有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素者屬中危組，此時(shí)是否應(yīng)給予藥物治療，開(kāi)始藥物前應(yīng)進(jìn)行多長(zhǎng)時(shí)間的觀察，需要縝密的判斷。10年隨訪中發(fā)送心血管事件的危險(xiǎn)約為15%-20%。3.高危組：高血壓水平屬1級(jí)或2級(jí)，兼有3種或更多危險(xiǎn)因素，兼患糖尿病，代謝綜合征或亞臨床器官損害者，或高血壓水平屬3級(jí)，但無(wú)其他危險(xiǎn)因素屬高危組。10年隨訪患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約為20%-30%。4.極高危組：高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或兼有患糖尿病，代謝綜合征或亞臨床器官損害者，或高血壓1-3級(jí)并有臨床相關(guān)疾?。ㄒ延行难?/p>

13、管疾病或腎臟疾?。┱邔贅O高危組。10年隨訪患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約為30%。應(yīng)迅速開(kāi)始最積極的治療。24高血壓危險(xiǎn)分級(jí)案例1.低危組：男性年齡55歲，女性年齡6患者坐下，喝下30ml溫開(kāi)水（先讓患者單次喝下2-3次茶匙，如無(wú)問(wèn)題再讓患者喝30ml水），觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。（必要時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行）1級(jí)（優(yōu)）：能順利地1次將水咽下2級(jí)（良）：分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)（中）：能一次咽下，但有嗆咳4級(jí)（可）：分2次以上咽下，但有嗆咳5級(jí)（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下時(shí)間：正常：5秒之內(nèi)完成 可疑：超過(guò)5秒完成 洼田飲水實(shí)驗(yàn)（案例）25患者坐下，喝下30ml溫開(kāi)水（先讓患者單次喝下2

14、-3次茶匙，03護(hù)理問(wèn)題及診斷2603護(hù)理問(wèn)題及診斷26P1.腦疝形成的危險(xiǎn)-及腦出血有關(guān)目標(biāo)：病人的顱內(nèi)壓得到及時(shí)的控制措施：1、向病人及家屬解釋腦疝形成的原因及臨床表現(xiàn) 2、密切觀察生命體征，尤其神志，瞳孔的變化 3、保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè) 4、注意觀察有無(wú)嘔吐物及嘔吐物的性質(zhì)，內(nèi)容物量 5、絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng) 6、減少不必要搬動(dòng)，防止頭部劇烈晃動(dòng) 7、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血、脫水降顱壓藥物評(píng)價(jià)：27P1.腦疝形成的危險(xiǎn)-及腦出血有關(guān)目標(biāo)：病人的顱內(nèi)壓得到P2.生命體征改變:體溫過(guò)高-及腦部吸收熱肺部炎癥有關(guān)目標(biāo)：患者體溫控制在正常范圍內(nèi)措施：1、遵醫(yī)囑用藥 2、給予物理降溫，囑其多飲

15、水 3、及時(shí)更換潮濕的衣物及床單 4、遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥物 評(píng)價(jià)：患者體溫得到控制，較前降低28P2.生命體征改變:體溫過(guò)高-及腦部吸收熱肺部炎癥有關(guān)目P3.電解質(zhì)紊亂-及應(yīng)用脫水劑有關(guān)目標(biāo)：病人電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)，無(wú)尿少水腫不適表現(xiàn)措施：1、正常記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)監(jiān)測(cè)體液變化，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì) 2、及時(shí)采集血標(biāo)本，測(cè)電解質(zhì) 3、密切觀察病情變化，及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸。神志的變化。 4、給病人應(yīng)用脫水利尿劑時(shí)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尤其是出現(xiàn)體液大量增加、 減少、或腎功能不全時(shí)。 評(píng)價(jià)：患者住院期間電解質(zhì)紊亂得到控制，血鉀恢復(fù)正常范圍29P3.電解質(zhì)紊亂-及應(yīng)用脫水劑有關(guān)目標(biāo)：病人電解質(zhì)在

16、正常P4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-及肢體障礙 、 長(zhǎng)期臥床有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間無(wú)壓瘡發(fā)生措施：1、每2小時(shí)翻身拍背一次 2、氣墊床減壓 3、保持床單元干燥整潔，及時(shí)清理渣屑 4、增加營(yíng)養(yǎng)評(píng)估: 病人得到良好護(hù)理，無(wú)壓瘡發(fā)生30P4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-及肢體障礙 、 P5：有管道滑脫的危險(xiǎn)-及患者煩躁不安有關(guān)目標(biāo)：各管道在位通暢措施：1、床頭懸掛警示牌 2、妥善固定各引流管，避免受壓、扭曲，二次固定，注 明標(biāo)識(shí) 3、患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)有專人看護(hù)或應(yīng)用約束帶 4、告知患者或其家屬管道滑脫的危險(xiǎn)性，使其充分了解 并配合 5、班班床頭交接，并做好記錄，及時(shí)巡視評(píng)價(jià)：患者住院期間無(wú)導(dǎo)管滑脫31P5：

17、有管道滑脫的危險(xiǎn)-及患者煩躁不安有關(guān)目標(biāo)：各管P6.有墜床的危險(xiǎn)-及意識(shí)障礙有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間無(wú)跌倒墜床發(fā)生措施：1、加用床檔，加強(qiáng)巡視 2、固定床椅設(shè)施 3、將物品放置易取處 4、床頭懸掛“防跌倒墜床”警示牌，嚴(yán)格交接 5、煩躁者給予約束帶約束 6、健康宣教，留陪人評(píng)價(jià)：患者住院期間無(wú)跌倒墜床發(fā)生32P6.有墜床的危險(xiǎn)-及意識(shí)障礙有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間P7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-及吞咽困難、不能正常進(jìn)食有關(guān)目標(biāo)：病人維持最佳的營(yíng)養(yǎng)狀況，攝入足夠的能量措施：1、飲食護(hù)理：給予半流質(zhì)飲食，少食多餐 2、給予留置鼻飼管 3、必要時(shí)靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)藥物 評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)充足33P7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低

18、于機(jī)體需要量-及吞咽困難、不能正常進(jìn)食P8.自理缺陷-及意識(shí)障礙、限制性臥床有關(guān)目標(biāo)：1、病人接受家屬或護(hù)士給予的生活照顧 2、病人的生活需要得到滿足措施：1、評(píng)估病人自理缺陷程度 2、協(xié)助洗漱、遞送便器 3、每1-2小時(shí)翻身拍背一次 4、協(xié)助進(jìn)餐 5、保持床單元平整干燥，肢體處于良肢位評(píng)價(jià):病人生活需要得到滿足，部分自理34P8.自理缺陷-及意識(shí)障礙、限制性臥床有關(guān)目標(biāo)：1、病人P9.有便秘的可能-及長(zhǎng)期臥床、排便功能改變有關(guān)目標(biāo)：患者能每天排大便1次措施：1、給予多飲水 2、食粗纖維蔬菜 3、囑其家屬給予腹部環(huán)形按摩 ，促進(jìn)腸蠕動(dòng) 4、必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥 評(píng)價(jià)：患者每天排大便1次，無(wú)便秘發(fā)生

19、35P9.有便秘的可能-及長(zhǎng)期臥床、排便功能改變有關(guān)目標(biāo)：患P10.心理護(hù)理措施：1、安慰和鼓勵(lì)患者，解釋家屬提出的問(wèn)題，消除不安情緒 2、向患者及家屬講解疾病及治療配合要點(diǎn)，贏得信任 3、及家屬做好溝通，共同配合，給予患者心理支持 4、疾病知識(shí)指導(dǎo)，向患者介紹腦出血先兆癥狀 36P10.心理護(hù)理36P11.潛在并發(fā)癥：上消化道出血-及腦出血有關(guān)目標(biāo)：預(yù)防上消化道出血，發(fā)生出血時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)措施：1、監(jiān)測(cè)病情：觀察病人有無(wú)惡心、上腹部疼痛、飽脹、嘔血 、黑便、尿 量少 癥狀 和體征，觀察病人大便顏色、量和性狀，進(jìn)行大便隱血實(shí)驗(yàn)，觀察病人有無(wú)面色 蒼白、口唇發(fā)紺、皮膚濕冷、煩躁不安、血壓下降等，發(fā)

20、現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理 2、心理護(hù)理：安慰病人，消除緊張情緒，創(chuàng)造舒適環(huán)境 3、飲食護(hù)理：給予清淡易消化、無(wú)刺激、營(yíng)養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)食物 4、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥37P11.潛在并發(fā)癥：上消化道出血-及腦出血有關(guān)目標(biāo)：預(yù)防患者于2017-05-12早期康復(fù)介入此時(shí)患者的病情：神志清楚，瞳孔等大等圓約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，GCS評(píng)分13分，ADL評(píng)分：重度依賴 ，坐位平衡 一 級(jí)，立位平衡 級(jí)，病情平穩(wěn)。左上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力1級(jí)。洼田飲水試驗(yàn)4級(jí)，EAT-10吞咽篩查量表 30 分。康復(fù)分期：軟癱期（是指發(fā)病13周內(nèi)，病人意識(shí)清楚或輕度意識(shí)障礙，生命體征平穩(wěn)，但肢體肌力、肌張力均很低，腱反

21、射也低。）38患者于2017-05-12早期康復(fù)介入此時(shí)患者的病情：神志主要功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙言語(yǔ)功能障礙攝食和吞咽功能障礙感覺(jué)功能障礙認(rèn)知障礙心理障礙日常生活活動(dòng)能力功能障礙其他障礙39主要功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙39康復(fù)護(hù)理工作內(nèi)容改善運(yùn)動(dòng)功能障礙改善言語(yǔ)功能障礙改善攝食和吞咽障礙40康復(fù)護(hù)理工作內(nèi)容改善運(yùn)動(dòng)功能障礙40康復(fù)護(hù)理目標(biāo)1、改善患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能，改善患者的平衡功能。2、增加患者的舒適度。3、改善患者言語(yǔ)功能障礙、建立有效溝通方式。4、保證患者的營(yíng)養(yǎng)供給。5、提高患者的ADL能力。6、提高患者的社會(huì)參及能力。41康復(fù)護(hù)理目標(biāo)41康復(fù)護(hù)理措施（生命體征平穩(wěn)48-72小時(shí)）一、

22、軟癱期的良肢位擺放 目的：防止或?qū)汞d攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)，保護(hù)肩關(guān)節(jié)、防止半脫位，防止骨盆后傾和髖關(guān)節(jié)外展、外旋，早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)。典型的痙攣?zhàn)藙?shì)：上肢表現(xiàn)為肩下沉后縮、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)掌屈、手指屈曲；下肢為外旋，髖膝關(guān)節(jié)伸直、足下垂內(nèi)翻?；紓?cè)臥位、健側(cè)臥位和仰臥位。其中首選患側(cè)臥位，患側(cè)臥位可增加對(duì)患側(cè)知覺(jué)刺激輸入，并使整個(gè)患側(cè)拉長(zhǎng)，從而減少痙攣。42康復(fù)護(hù)理措施（生命體征平穩(wěn)48-72小時(shí)）一、軟癱期的良肢健側(cè)臥位43健側(cè)臥位43患側(cè)臥位44患側(cè)臥位44仰臥位45仰臥位45康復(fù)護(hù)理措施（生命體征平穩(wěn)48-72小時(shí)）二、肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 目的：預(yù)防關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，促進(jìn)肢體血液循環(huán)、增強(qiáng)感覺(jué)輸

23、入的作用。方法：活動(dòng)從健側(cè)開(kāi)始然后再患側(cè)；從肢體近端到遠(yuǎn)端，動(dòng)作要輕柔緩慢。 重點(diǎn)：進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外旋外展和屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，腕和手指伸展，髖關(guān)節(jié)外展和伸展，膝關(guān)節(jié)伸展，足背屈和外翻。每天做23次，直到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。作用：對(duì)患者進(jìn)行按摩可促進(jìn)血液、淋巴回流，防止和減輕水腫，同時(shí)又是一種運(yùn)動(dòng)感覺(jué)刺激，有利于運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)46康復(fù)護(hù)理措施（生命體征平穩(wěn)48-72小時(shí)）二、肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)上肢被動(dòng)活動(dòng)：肩關(guān)節(jié)外旋及內(nèi)旋47上肢被動(dòng)活動(dòng)：肩關(guān)節(jié)外旋及內(nèi)旋47上肢被動(dòng)活動(dòng)：前臂旋前旋后48上肢被動(dòng)活動(dòng)：前臂旋前旋后48下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：膝關(guān)節(jié)屈曲及伸展49下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：膝關(guān)節(jié)屈曲及伸展49下肢被動(dòng)活動(dòng)：足踝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)50下肢被動(dòng)活動(dòng)：足踝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)50Bobath握手：刺激軀干活動(dòng)、改善對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)和負(fù)重、保護(hù)偏癱手和肩、避免手的僵硬收縮。51Bobath握手：刺激軀干活動(dòng)、改善對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)和負(fù)重、保護(hù)偏向健側(cè)翻身患者仰臥位，雙手交叉，患側(cè)拇指置于健側(cè)拇指之上（Bobath式握手）屈膝，健腿插入患腿下方。交叉的雙手伸直舉向上方，做左右側(cè)方擺動(dòng)，借助擺動(dòng)的慣性，讓雙上肢和軀干一起翻向健側(cè)。康