全科醫(yī)生培訓-冠心病摘要課件

1、全科醫(yī)生培訓冠心病摘要全科醫(yī)生培訓冠心病摘要全科醫(yī)生培訓冠心病摘要全科醫(yī)生培訓冠心病摘要全科醫(yī)生培訓冠心病摘要全科醫(yī)生概 述冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。菏侵腹跔顒用}粥樣硬化，使血管腔狹窄或阻塞，或（和）冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。簡稱“冠心?。ǎ惫谛牟》治孱悾簾o癥狀性心肌缺血型（隱匿型冠心?。┬慕g痛型（穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型）心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型2021/4/132概 述冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。菏侵腹跔顒用}粥樣硬化，病因危險因素動脈粥樣硬化的危險因素，包括：1.血脂異常：、2.高血壓3.糖尿病4.吸煙5.遺傳因素6.體力活動減少7.年齡8.性別9.飲酒10.其他

2、2021/4/133病因危險因素動脈粥樣硬化的危險因素，包括：1.血脂異常：發(fā)病機制2021/4/134發(fā)病機制2021/4/134病理生理冠脈粥樣硬化冠脈管腔狹窄冠脈供血儲備能力心肌供血相對減少安靜時心肌供血供氧能滿足活動增加心肌需氧量心肌供血不足心絞痛無癥狀性心肌缺血型冠心病血栓形成或痙攣心肌供血痙攣出血斑塊脫落血栓形成等心肌供血急劇或中斷心肌缺血性壞死心肌梗死長期心肌缺血心肌纖維化缺血性心肌病型冠心病自律細胞受損猝死型冠心病2021/4/135病理生理冠脈粥冠脈管冠脈供心肌供安靜時活動心肌需心肌供心絞痛一、穩(wěn)定型心絞痛2021/4/136一、穩(wěn)定型心絞痛2021/4/136臨床表現(xiàn)發(fā)作性

3、胸痛胸痛特點1、部位：胸骨中段2、性質：壓榨、緊縮、瀕死感3、持續(xù)時間：3-5分鐘/次4、放射：左肩、頸、咽、頜等5、緩解：停止誘因、硝酸甘油誘發(fā)因素1、勞累2、情緒激動3、寒冷4、飽食5、其他：如吸煙等2021/4/137臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛胸痛特點1、部位：胸骨中段2、性質：壓診斷依據(jù)典型的發(fā)作性胸痛心電圖：段壓低、T波倒置（陽性率50%）心電圖連續(xù)監(jiān)測：即冠狀動脈造影：是目前診斷冠心病最準確的方法64排：三維重建，非創(chuàng)傷性，患者易接受2021/4/138診斷依據(jù)典型的發(fā)作性胸痛心電圖：段壓低、T波倒置（陽性率50心電圖檢查2021/4/139心電圖檢查2021/4/139冠狀動脈造影202

4、1/4/1310冠狀動脈造影2021/4/1310穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級 一般體力活動 發(fā)作條件 （如步行或登樓）級： 不受限 強、快、長體力活動級： 輕度受限 中等體力活動或其他誘因級： 明顯受限 登一層樓或較短步行級： 任何活動受限 任何活動或安靜時可發(fā)作2021/4/1311穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級 一穩(wěn)定型心絞痛的治療治療一般治療發(fā)作時休息避免各種誘因控制危險因素藥物治療硝酸酯類： 硝酸甘油0.3-0.6,舌下含化 硝酸異山梨酯 5-單硝酸異山梨醇-受體阻滯劑： 美托洛爾25-100,2-3次/日 阿替洛爾12.5-50,1-2次/日 比索洛爾5-10,1次/日鈣離子拮抗劑： 硝苯地

5、平10-20,3次/日 維拉帕米40-80,3次/日 維帕緩釋片120-480,1次/日介入治療經(jīng)皮球囊冠狀動脈成形術冠狀動脈支架植入術粥樣斑塊消融術手術治療冠狀動脈搭橋術1.減輕癥狀和發(fā)作2.預防心梗和猝死2021/4/1312穩(wěn)定型心絞痛的治療治療一般發(fā)作時避免控制藥物硝酸酯類：-受二、不穩(wěn)定型心絞痛2021/4/1313二、不穩(wěn)定型心絞痛2021/4/1313不穩(wěn)定型心絞痛臨床特點1.誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值突然或持久降低2.心絞痛的頻率、嚴重程度和持續(xù)時間增加3.出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛發(fā)作4.胸痛放射至附近或新的部位5.發(fā)作時出現(xiàn)新的相關癥狀6.常休息或含服硝酸甘油難以緩解心電圖有典型心

6、肌缺血表現(xiàn)冠脈造影多有明顯狹窄2021/4/1314不穩(wěn)定型心絞痛臨床特點1.誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值突然或持不穩(wěn)定型心絞痛的危險分層高危：20分鐘靜息心絞痛，段改變中危：10-20分鐘，有誘因，無缺血性段改變低危：5-10分鐘，有誘因，無缺血性段改變2021/4/1315不穩(wěn)定型心絞痛的危險分層高危：20分鐘靜息心絞痛，段改變2不穩(wěn)定型心絞痛的分級級：嚴重的初發(fā)心絞痛或惡化心絞痛。無靜息心絞痛級：亞急性靜息心絞痛（1m內發(fā)生過，48h內無）級：急性靜息心絞痛（48h內再次發(fā)作）2021/4/1316不穩(wěn)定型心絞痛的分級級：嚴重的初發(fā)心絞痛或惡化心絞痛。無靜不穩(wěn)定型心絞痛的治療治療一般治療臥床

7、休息吸氧鎮(zhèn)靜心電監(jiān)護藥物治療1.抗缺血藥物： 硝酸酯類 受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑2.抗血小板血栓形成： 阿斯匹林 受體拮抗劑 血小板糖蛋白受體阻滯劑3.抗凝治療： 肝素或小分子肝素 水蛭素 低右介入治療經(jīng)皮球囊冠狀動脈成形術冠狀動脈支架植入術粥樣斑塊消融術手術治療冠狀動脈搭橋術1.即刻緩解癥狀2.避免心梗2021/4/1317不穩(wěn)定型心絞痛的治療治療一般臥床吸氧心電藥物1.抗缺血藥物：三、急性心肌梗死2021/4/1318三、急性心肌梗死2021/4/1318誘 因約50%患者有誘發(fā)因素：劇烈運動情緒波動供血供氧減少的全身性疾病2021/4/1319誘 因約50%患者有誘發(fā)因素：劇烈運動情緒波

8、動供血供氧先兆癥狀約50%以上患者有先兆：數(shù)日前有乏力、胸部不適等活動后心悸、氣急、煩躁等不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作，并心功不全、心律失常、血壓波動等段一過性抬高或假性正常化2021/4/1320先兆癥狀約50%以上患者有先兆：數(shù)日前有乏力、胸部不適等活動癥狀胸痛：比一般心絞痛嚴重，持續(xù)時間長，硝酸甘油不緩解注意：個別可出現(xiàn)上腹、下頜、肩背部疼痛伴隨：冷汗，煩躁不安，恐懼或瀕死感其他嚴重表現(xiàn)：心衰、心律失常、休克2021/4/1321癥狀胸痛：比一般心絞痛嚴重，持續(xù)時間長，硝酸甘油不緩解注意：并發(fā)狀乳頭肌功能失調或斷裂：二尖瓣脫垂或關閉不全心尖區(qū)收縮中晚期喀嚓音和吹風樣收縮期雜音心臟破裂：死亡室壁瘤：

9、栓塞：見于起病后1-2周左室附壁血栓腦、腎、脾、四肢栓塞下肢靜脈血栓肺栓塞心肌梗死后綜合征：數(shù)周或數(shù)月內出現(xiàn)表現(xiàn)：心包炎、胸膜炎、肺炎機理：對壞死物的變態(tài)反應2021/4/1322并發(fā)狀乳頭肌功能失調或斷裂：二尖瓣脫垂或關閉不全心尖區(qū)收縮心梗后心功的確定（分級）級：無明顯左心衰級：輕中度左心衰（奔馬律，肺羅音兩肺門以下）級：急性肺水腫（羅音超過兩肺門水平）級：心源性休克，伴或不伴肺水腫2021/4/1323心梗后心功的確定（分級）級：無明顯左心衰2021/4/13診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：如上述。2.心電圖：快捷、方便、準確。圖示：寬而深的病理性Q波；段抬高呈弓前向上；T波倒置。注意：心內膜下梗死

10、無動態(tài)變化對明確診斷具有非常重要的意義：T波高尖段抬高病理性Q波形成3.心肌酶：磷酸肌酸激酶（CK）6h 24h 3-4d2021/4/1324診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：如上述。2.心電圖：快捷、方便、準確。正常心電圖2021/4/1325正常心電圖2021/4/1325心肌梗塞定位診斷梗塞部位表現(xiàn)導聯(lián)受累的冠脈前間壁 V1、V2、V3左前降支室間隔分支前壁 V3、V4、V5左前降支遠端前側壁V5、V6 、I、左前降支中部或左回旋支高側壁I、左回旋支廣泛前壁V16左前降支及左回旋支下壁、右冠狀動脈或左回旋支之后降支正后壁V79右冠狀動脈房屋支或左回旋支右心室V36R右冠狀動脈2021/4/1326

11、心肌梗塞定位診斷梗塞部位表現(xiàn)導聯(lián)受累的冠脈前間壁 V1、V2急性下壁心肌梗死（ ）2021/4/1327急性下壁心肌梗死2021/4/13272021/4/13282021/4/1328鑒別認斷鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死疼痛1.部位 2.性質 3.誘因 4.時間 5.頻率 6.硝酸甘油療效氣腫或肺水腫血壓心包摩擦音壞死物質吸收的表現(xiàn) 1.發(fā)熱 2.血白細胞增加 （嗜酸細胞減少） 3.血沉增快 4.血清心肌酶心電圖胸骨中、上段之后壓榨性或窒息性勞力、情緒激動、受寒、飽餐短，15分鐘之內頻繁發(fā)作顯著緩解極少升高或無明顯變化無無無無不升高無變化或暫時性變化相同，但可在較低位置或上腹部相似，但更加劇烈不常有長，可達30分鐘以上不頻繁作用較差常有常降低，甚至發(fā)生休克可有常有常有常有升高有特征性和動態(tài)變化2021/4/1329鑒別認斷鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死疼痛1.部位 急性心肌梗死的治療社區(qū)處理一般治療安靜平臥地西泮10鎮(zhèn)痛嗎啡5-10藥物治療1.極化液： 10500 1.5g +胰島素8u2.硝酸酯類藥： 立即舌下含化硝酸甘油1片 硝酸甘油靜滴,10開始（逐漸加速,不超100）監(jiān)測心電監(jiān)測血壓監(jiān)測呼吸監(jiān)測轉院積極聯(lián)系上級醫(yī)院1.防止病情加重2.爭取時間轉院建立靜脈通道（多通道、大）吸氧20