全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見培訓(xùn)課件

1、全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見第一部分 幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)癥一.（一） 根除幽門螺桿菌的益處 1.消化性潰瘍 是根除HP的重要適應(yīng)癥 可促進(jìn)潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，根除后使大多數(shù)消化性潰瘍不再是一種慢性.復(fù)發(fā)性疾病，而是徹底治愈。 2.胃粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤 是一種少見的胃惡性腫瘤，約80%以上HP陽(yáng)性的早期（病變局限于黏膜或黏膜下層），低級(jí)別胃MALT淋巴瘤根除HP后可獲得完全應(yīng)答，但病灶超過(guò)黏膜下層者療效降低，根除HP已成為HP陽(yáng)性低級(jí)別胃MALT淋巴瘤的一線治療方案。2全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見第一部分 幽門螺

2、桿菌根除治療適應(yīng)癥一.（一） 根除幽門螺桿3.HP陽(yáng)性慢性胃炎伴消化不良 可等同于HP陽(yáng)性非潰瘍性消化不良（NUD）或功能性消化不良(FD) HP感染者幾乎均有慢性胃炎，NUD和FD在診斷標(biāo)準(zhǔn)上存在差異（癥狀，病程），但在臨床實(shí)踐中，常將NUD當(dāng)做廣義FD，未嚴(yán)格區(qū)分。一些國(guó)際共識(shí)多將NUD作為根除指針。3全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見3.HP陽(yáng)性慢性胃炎伴消化不良 可等同于HP陽(yáng)性非潰瘍性消 根除HP可使1/12-1/5的HP陽(yáng)性FD患者的癥狀得到上期緩解，這一療效優(yōu)于其他任何治療，此外，根除HP還可預(yù)防消化性潰瘍和胃癌。4全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見 根除HP可使1/12-1/5的H

3、P陽(yáng)性FD患者的癥狀得4.慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛 最終有1%的HP感染者發(fā)生腸型胃癌，萎縮和腸化生是從非萎縮性胃炎向胃癌演變過(guò)程中重要的病變階段。有腸化生者也可診斷為萎縮（化生性萎縮），異型增生多伴有萎縮和（或）腸化生。反復(fù)糜爛者可伴發(fā)萎縮.腸化，盡管根除HP預(yù)防胃癌的最佳時(shí)機(jī)是萎縮.腸化發(fā)生前，但在這一階段根除HP仍可消除炎癥，使萎縮發(fā)生減緩或停止，并有可能使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn)，但腸化生難以逆轉(zhuǎn)。5全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見4.慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛 最終有1%的HP感染5. 早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除 早期胃癌手術(shù)或內(nèi)鏡下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存

4、在再次發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)，根除HP可顯著降低這一風(fēng)險(xiǎn)。不僅胃癌，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（異型增生）內(nèi)鏡下切除者根除HP預(yù)防胃癌也是有益的。6全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見5. 早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除 早6.長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI） HP感染者長(zhǎng)期服用PPI可使胃炎類型發(fā)生改變，從胃竇為主胃炎發(fā)展為胃體為主胃炎，這是因?yàn)榉肞PI后胃內(nèi)PH上升，有利于HP從胃竇向胃體位移，胃體炎癥和萎縮進(jìn)一步降低胃酸，胃體萎縮為主的低胃酸或無(wú)酸型胃炎發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性顯著升高。HP感染的蒙古沙鼠模型研究顯示，PPI可加速或增加胃癌發(fā)生率。7全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見6.長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑（

5、PPI） HP感染者長(zhǎng)期服用PP7.胃癌家族史 除少數(shù)（約1%-3%）遺傳性彌漫性胃癌外，絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是HP感染，環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。胃癌患者一級(jí)親屬的遺傳易感性較高，遺傳易感性難以改變，但根除HP可以消除胃癌發(fā)生的重要因素，從而提高預(yù)防效果。8全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見7.胃癌家族史 除少數(shù)（約1%-3%）遺傳性彌漫性胃癌外8.計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（NSAID） HP感染和服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）是消化性抗炎的2個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 上述同發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，在長(zhǎng)期服用NSAID和（包括低劑量阿司匹林）前，根除HP可降低服用這類藥物發(fā)生胃十

6、二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，然而，僅根除HP不能降低已接受長(zhǎng)期NSAID治療患者的潰瘍發(fā)生率，根除HP外，還需要持續(xù)PPI維持。9全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見8.計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（NSAID）9全國(guó)幽門螺旋桿菌9.其他 更多證據(jù)表明HP感染同成人和兒童不明原因缺鐵性貧血有關(guān)，根除HP可增加血紅蛋白水平。根除HP可使50%以上特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血小板上升。隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，根除HP對(duì)淋巴細(xì)胞性胃炎.胃增生性息肉有效。多項(xiàng)病例報(bào)告根除HP對(duì)Menetrier病有效。這些疾病少見或缺乏其他有效治療方法，根除HP顯示有效，值得推薦。其他一些胃外疾病與HP感染的相關(guān)性尚待更多研究證實(shí)。10全國(guó)

7、幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見9.其他 更多證據(jù)表明HP感染同成人和兒童不明原因缺鐵性10.個(gè)人要求治療： 情況和獲益各異，治療前應(yīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)生嚴(yán)格評(píng)估。年齡45歲或有報(bào)警癥狀者，不支持，需先行內(nèi)鏡檢查。在治療前需向受治者解釋清楚這一處理策略潛在的風(fēng)險(xiǎn)，包括漏檢上消化道腫瘤，掩蓋病情和藥物不良反應(yīng)等。11全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見10.個(gè)人要求治療： 情況和獲益各異，治療前應(yīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)生嚴(yán)格（二）尚存在爭(zhēng)議的問(wèn)題1.HP“檢測(cè)和治療”策略 共識(shí)推薦對(duì)新發(fā)生或未調(diào)查的消化不良患者實(shí)施檢測(cè)和治療策略。具體方法為年齡95%，因此，若上述情況下，若Hp檢測(cè)陰性，需高度懷疑假陰性。不同時(shí)間或采用多種方法檢測(cè)

8、可取得更可靠結(jié)果。32全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見6.胃黏膜腸化生組織中Hp檢測(cè)率低。存在活動(dòng)性炎癥高度提示有三. 第三部分：Hp根除治療背景1.流行病學(xué)及耐藥率調(diào)查：我國(guó)總體感染率高，成人達(dá)40%-60%，推薦的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率60%-70%，克林霉素20%-38%，左氧30%-38%，耐藥影響根除率，阿莫西林.呋喃唑酮.四環(huán)素的耐藥率仍很低（1%-5%）。33全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見三. 第三部分：Hp根除治療背景33全國(guó)幽門螺旋桿菌感染2.標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率 隨著耐藥率的上升，報(bào)道的三聯(lián)療法（PPI+克林霉素+阿莫西林或甲硝唑）根除率已低于或遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于80%，療程

9、從7天延長(zhǎng)至10天或14天，根除率僅能提高約5%。34全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見2.標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率 隨著耐藥率的上升，報(bào)道的三聯(lián)療法3.為提高根除率，國(guó)際上新推薦方法：1.序貫療法（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克林霉素+甲硝唑）共10天。2.伴同療法（同時(shí)服用PPI+克林霉素+阿莫西林+甲硝唑）和左氧氟沙星三聯(lián)療法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）。35全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見3.為提高根除率，國(guó)際上新推薦方法：1.序貫療法（前5天PP 我國(guó)多中心研究，序貫療法和標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比未顯示優(yōu)勢(shì)。伴同療法缺乏我國(guó)資料，鉍劑四聯(lián)療法療效可與伴同療法媲美。伴同療法需服用三種抗

10、菌藥物，有增加藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減少。因此，除非有鉍劑禁忌，不推薦。左氧三聯(lián)在我國(guó)多中心隨機(jī)對(duì)照研究中也未顯示優(yōu)勢(shì)，這與我國(guó)氟喹諾酮類藥物耐藥率高有關(guān)。36全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見 我國(guó)多中心研究，序貫療法和標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比未顯示優(yōu)勢(shì)。伴4. 高耐藥背景下，鉍劑四聯(lián)療法受重視 經(jīng)典鉍劑四聯(lián)（鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑）療效再次得到確認(rèn)，最新Maastricht共識(shí)中，一線方案在克林霉素耐藥15%-20%地區(qū)，首選鉍劑四聯(lián)，如無(wú)鉍劑，推薦序貫或伴同療法。在克林霉素耐藥率低的地區(qū)，推薦標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)，也推薦鉍劑四聯(lián)。面對(duì)耐藥率上升，鉍劑四聯(lián)再次受重視，我國(guó)普遍可獲

11、得鉍劑，是一大優(yōu)勢(shì)。37全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見4. 高耐藥背景下，鉍劑四聯(lián)療法受重視 經(jīng)典鉍劑四聯(lián)（鉍劑5.鉍劑的安全性 目前世界上不少國(guó)家和地區(qū)已不能獲得鉍劑（早年較高不良反應(yīng)退出市場(chǎng)）。但新的含鉍混合制劑（枸櫞酸鉍鉀.四環(huán)素.甲硝唑置于同一膠囊）在試驗(yàn)和推廣。鉍劑Meta分析表明，在根除治療中，僅糞便黑色（鉍劑顏色）有差異，提示鉍劑（1-2周）短期治療有相對(duì)高的安全性。臨床應(yīng)用時(shí)仍需注意鉍劑劑量.療程.禁忌癥。38全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見5.鉍劑的安全性 目前世界上不少國(guó)家和地區(qū)已不能獲得鉍劑（6.抗菌藥物（6種抗HP）的選擇 阿莫西林，呋喃唑酮，四環(huán)素耐藥率低，治療失敗

12、后不易產(chǎn)生耐藥性（可重復(fù)選擇），而克林霉素，甲硝唑，氟喹諾酮等耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復(fù)應(yīng)用）。選擇時(shí)需充分考慮耐藥特性。鉍劑+PPI聯(lián)合抗菌藥物可克服Hp多克林霉素及甲硝唑耐藥，對(duì)是否克服喹諾酮耐藥，尚不清楚。39全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見6.抗菌藥物（6種抗HP）的選擇 阿莫西林，呋喃唑酮，四環(huán)全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見培訓(xùn)課件二. 根除方案的推薦組成：推薦 鉍劑+PPI+2種抗菌素 四聯(lián)療法 阿莫西林 1.0 Bid 克林霉素 0.5 Bid 阿莫西林 1.0 Bid 左氧氟沙星 0.5 Qd或 0.2 Bid 阿莫西林 1.0 Bid 呋喃唑酮 0.1

13、Bida 四環(huán)素 0.75 Bid 甲硝唑 0.4 Bid或Tidb 四環(huán)素 0.75 Bid 呋喃唑酮 0.1 Bid41全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見二. 根除方案的推薦組成：推薦 鉍劑+PPI+2種抗菌 這4種抗菌藥物組成方案中，3種治療失敗后易產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物（甲硝唑，克林霉素，左氧）分在不同方案中，僅不易耐藥的阿莫西林和呋喃唑酮有重復(fù)。 優(yōu)點(diǎn)：均有較高的清除率任一方案治療失敗后，不行藥物敏感試驗(yàn)，也可再選擇另一方案治療。方案和有療效穩(wěn)定.廉價(jià)，但潛在的不良反應(yīng)可能稍高，方案不良反應(yīng)率低，費(fèi)用取決于選擇的克林霉素，方案費(fèi)用和不良反應(yīng)取決于選擇的左氧氟沙星。42全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處

14、理共識(shí)意見 這4種抗菌藥物組成方案中，3種治療失敗后易產(chǎn)生耐藥的抗青霉素過(guò)敏者推薦方案：克林霉素+左氧氟沙星 克林霉素+呋喃唑酮四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮 克林霉素+甲硝唑抗菌藥劑量和用法同阿莫西林治療方案。需要注意，青霉素過(guò)敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應(yīng)盡可能提高初次治療根除率。43全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見青霉素過(guò)敏者推薦方案：克林霉素+左氧氟沙星 43全國(guó)幽 對(duì)鉍劑有禁忌癥或證實(shí)Hp耐藥率仍較低的地區(qū)，也可選用非鉍方案，包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案，序貫療法或伴同療法。44全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見 對(duì)鉍劑有禁忌癥或證實(shí)Hp耐藥率仍較低的地區(qū)，也可選用非2.一線和二線治療方案問(wèn)

15、題： 上述4種方案均有較高的根除率，其他方面各有優(yōu)缺點(diǎn)，難以劃分一線.二線方案。 具體操作可根據(jù)藥品獲得性，費(fèi)用，潛在不良反應(yīng)等綜合考慮，選擇其中一種作為初次治療，若初次失敗，則在剩余方案中再選擇1種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。45全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見2.一線和二線治療方案問(wèn)題： 上述4種方案均有較高的根除率3.根除治療療程 鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長(zhǎng)療程可在一定程度提高療效，故推薦療程為10d或14d，放棄7d。46全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見3.根除治療療程 鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長(zhǎng)療程可在一定程度提4. 2次治療失敗后的再治療 若經(jīng)過(guò)上述4個(gè)四聯(lián)方案中2種方案治療，療程均為10天或14天，失

16、敗后再次治療時(shí)，失敗可能性很大。這時(shí)，需再次評(píng)估根除治療的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比。胃MALT淋巴瘤，有并發(fā)癥史的消化性潰瘍，有胃癌危險(xiǎn)的胃炎（嚴(yán)重全胃炎，以胃體為主胃炎或嚴(yán)重萎縮性胃炎等）或胃癌家族史者，根除Hp獲益較大。方案的選擇需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在全面評(píng)估已用藥物，分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上精心設(shè)計(jì)，如有條件，可進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，但作用可能有限。47全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見4. 2次治療失敗后的再治療 若經(jīng)過(guò)上述4個(gè)四聯(lián)方案三. 實(shí)施中需要注意的問(wèn)題1. 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療： 方案.療程和藥物選擇需考慮既往抗菌藥物應(yīng)用史（克林霉素，左氧，甲硝唑易耐藥），吸煙（降低療效），藥物（阿莫西林）過(guò)敏史和潛在

17、的不良反應(yīng)，根除適應(yīng)癥（消化性潰瘍根除率高于非潰瘍性消化不良，適應(yīng)癥獲益大小有差異），伴隨疾?。ㄓ绊懰幬锎x，排泄，增加不良反應(yīng)）和年齡（高齡患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加，某些根除適應(yīng)癥的獲益降低）等。48全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見三. 實(shí)施中需要注意的問(wèn)題1. 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療： 方案.療程2. 根除治療前停服PPI不少于2周，停服抗菌藥物，鉍劑等不少于4周。如是補(bǔ)救治療，建議間隔2-3個(gè)月。3. 告知根除方案潛在的不良反應(yīng)和服藥依從性的重要性。49全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見2. 根除治療前停服PPI不少于2周，停服抗菌藥物，鉍劑等不4. 抑酸劑在根除治療中起重要作用，PPI的抑酸作用受藥物作用強(qiáng)度，宿主參與PPI代謝的基因多態(tài)性等因素影響。選擇作用穩(wěn)定，療效高，受CYP2C19基因多態(tài)性影響小的PPI，若埃索美拉唑，雷貝拉唑，可提高根除率。50全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見4. 抑酸劑在根除治療中起重要作用，PPI的抑酸作用受藥物作四. 尚在探討的其他措施1.聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑 某些微生態(tài)制劑 可減輕或消除根除Hp治療導(dǎo)致的腸道微生態(tài)失衡，是否提高根