機械通氣病人的護理(專用課件)-2

1、機械通氣病人的護理 1內容詳盡機械通氣病人的護理 1內容詳盡 一、機械通氣的監(jiān)護 (一) 病人的觀察和護理 1、一般生命體征的監(jiān)護： 2、胸部體征： 3、監(jiān)測SpO2:用脈氧儀監(jiān)測SpO2對及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥很有價值。 2內容詳盡 一、機械通氣的監(jiān)護 (一) 病人的觀察和護理 4、呼氣末二氧化碳（ETCO2）:監(jiān)測ETCO可以發(fā)現(xiàn)意外地食道插管或急性環(huán)路脫連接是最有用的。 5、動脈血氣監(jiān)測：應注意在吸引呼吸道分泌物和調整通氣機參數(shù)20分鐘后采取。 6、護理記錄中特別應記錄的項目：插管日期和時間、插管型號、插管途徑（經口、經鼻）、插管外露的長度、氣囊的最佳充氣量、吸痰量及性質等。一、機械通氣的監(jiān)護

2、 3內容詳盡 4、呼氣末二氧化碳（ETCO2）:監(jiān)測ETCO可以發(fā) (二) 呼吸機的監(jiān)測 通氣方式呼吸頻率潮氣量每分通氣量氧濃度氣道壓力通氣機的報警一、機械通氣的監(jiān)護 4內容詳盡 通氣方式一、機械通氣的監(jiān)護 4內容詳盡呼吸機通氣效果觀察通氣良好通氣不足神志 穩(wěn)定且逐漸好轉逐漸惡化末梢循環(huán)甲床紅潤循環(huán)良好紫紺面部過度潮紅血壓、脈搏穩(wěn)定波動明顯胸廓起伏平穩(wěn)起伏不明顯或呼吸困難血氣分析正常不正常TV MV正常人機協(xié)調協(xié)調不協(xié)調或出現(xiàn)對抗一、機械通氣的監(jiān)護 5內容詳盡呼吸機通氣效果觀察通氣良好通氣不足神志 穩(wěn)定且逐漸好轉逐 (三) 無創(chuàng)呼吸機的監(jiān)測 1、無創(chuàng)呼吸機的優(yōu)勢:人機更為協(xié)調，增強機械通氣的同

3、步性;呼吸形式更接近生理變化;避免了與人工氣道相關的并發(fā)癥;保留上氣道的防御功能。一、機械通氣的監(jiān)護 6內容詳盡 1、無創(chuàng)呼吸機的優(yōu)勢:一、機械通氣的監(jiān)護 6內容詳盡 (三) 無創(chuàng)呼吸機的監(jiān)測 2、無創(chuàng)呼吸機的工作原理:BIPAP (Bi - level Positive Airway Pressure 雙水平氣道正壓)：設定IPAP(吸氣正壓水平) 和EPAP (呼氣正壓水平) 。IPAP 相當于PSV , 提供吸氣壓力支持, EPAP 相當于PEEP 。CPAP (持續(xù)氣道正壓)：當IPAP 等于EPAP 時,工作模式為CPAP 。一、機械通氣的監(jiān)護 7內容詳盡 2、無創(chuàng)呼吸機的工作原理:

4、一、機械通氣的監(jiān)護 7內容詳盡 (三) 無創(chuàng)呼吸機的監(jiān)測 2、無創(chuàng)呼吸機的工作模式:S 模式(同步模式) ：通過調整吸氣觸發(fā)靈敏度和呼氣觸發(fā)靈敏度達到較好的人機同步。相當于PSV + PEEP + Flow trigger 。T 模式(時間模式) ：設置范圍為640 次/ 分鐘的自動備用呼吸頻率功能,保證了病人在呼吸暫停時的安全，設置值通常比正常呼吸頻率低46 次。一、機械通氣的監(jiān)護 8內容詳盡 2、無創(chuàng)呼吸機的工作模式:一、機械通氣的監(jiān)護 8內容詳盡 (三) 無創(chuàng)呼吸機的監(jiān)測 3、無創(chuàng)呼吸機的并發(fā)癥： 腹脹：采用正確的呼吸方法，閉嘴用鼻吸氣，用口呼氣，減少氣體進入胃腸道，一旦發(fā)生胃腸脹氣，可

5、給予腹部按摩。壓迫性損傷：使用合適的鼻面罩或加軟墊。 一、機械通氣的監(jiān)護 9內容詳盡 3、無創(chuàng)呼吸機的并發(fā)癥： 一、機械通氣的監(jiān)護 9內容詳盡 (三) 無創(chuàng)呼吸機的監(jiān)測 4、無創(chuàng)呼吸機的護理： 心理護理：提高病人的依從性。選擇合適的鼻面罩：松緊度以允許通過1 指為宜。保持適當體位：自覺舒適的體位。保持呼吸道通暢：無創(chuàng)呼吸機檢測：病情觀察： 一、機械通氣的監(jiān)護 10內容詳盡 4、無創(chuàng)呼吸機的護理： 一、機械通氣的監(jiān)護 10內容詳盡導管固定氣囊的護理氣道的濕化氣道分泌物的清除套管緊急情況的排除二、人工氣道的護理 11內容詳盡導管固定二、人工氣道的護理 11內容詳盡1.確定導管的位置：經口插管導管從

6、門齒深入的深度一般為222cm。經鼻插管導管272cm（距外鼻孔）。插管位置位于隆突上5-7cm。（一）導管固定12內容詳盡1.確定導管的位置：（一）導管固定12內容詳盡2、氣管切開套管的固定： 準備一長一短兩根寸帶，系于套管的兩側，方法同系紅領巾。在頸部一側打一死結，松緊度以容納一個手指為宜。注意不要打活結。每周更換一次。（一）導管固定13內容詳盡2、氣管切開套管的固定：（一）導管固定13內容詳盡 （一）導管固定3、經口氣管插管的固定：注意：保持外露的長度，做好口腔護理。14內容詳盡 （一）導管固定3、經口氣管插管的固定：注意：保持外露 4、經鼻氣管插管的固定： 剪一條長10cm，寬2.5c

7、m的膠布，從中間剪開三分之二，寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細長的膠布分別環(huán)繞在氣管插管的外露部分。每天至少更換一次。（一）導管固定15內容詳盡 4、經鼻氣管插管的固定：（一）導管固定15內容詳盡注意：插管的病人一定要約束雙手。 翻身或移動頭部時，一定要先脫機。 要標記充氣細管位于9點處，防止發(fā)生扭曲。（一）導管固定16內容詳盡注意：（一）導管固定16內容詳盡1、氣囊的作用: 封閉氣道，是實施機械通氣的必要條件；固定導管；防止口腔上呼吸道內分泌物、胃內容物誤入氣道。（二）氣管導管套囊的管理17內容詳盡1、氣囊的作用: （二）氣管導管套囊的管理17內容詳盡2.氣囊壓力：套囊內壓高于5mmHg即

8、因淋巴引流受阻而發(fā)生黏膜水腫。高于30mmHg則出現(xiàn)缺血性變化。超過50mmHg時，可導致柱狀上皮的壞死。尤其在低血壓時，對病人的危害更大。 （二）氣管導管套囊的管理18內容詳盡2.氣囊壓力：（二）氣管導管套囊的管理18內容詳盡氣壓傷是導管和氣囊壓迫氣管壁所致的機械通氣并發(fā)癥之一。要避免氣囊壓力性損傷，最可靠的措施應該是切實降低氣囊對氣管壁造成的壓力。氣囊對氣管壁壓力的高低取決于氣囊的基礎容量、氣囊壁的厚度及氣囊材料的順應性。（二）氣管導管套囊的管理19內容詳盡氣壓傷是導管和氣囊壓迫氣管壁所致的機械通氣并發(fā)癥之一。（二） 氣管插管導管 （二）氣管導管套囊的管理高容低壓套囊，為圓柱狀，基礎容量較

9、大，氣囊無需充盈到較高的壓力即可使其體積足以有效地將氣管阻斷。20內容詳盡 氣管插管導管 理想的氣囊壓力應為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常稱為最小封閉壓力(mop)，相應的容積為最小封閉容積(mov)。要求小于毛細血管灌注壓（18.5mmHg），最大限度要低于30 mmHg。（二）氣管導管套囊的管理21內容詳盡 理想的氣囊壓力應為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常稱為 3.氣囊充氣，尋找mop或 mov的基本方法： (1) 將聽診器置于患者頸部喉及氣管處，氣囊注入8-10ml，使氣囊充盈至在氣管周圍完全聽不到氣流聲。 （2）正壓機械通氣時，逐漸從氣囊抽氣，每次抽0.25-0.5ml，直

10、到呼吸機送氣末可以重新聽到少量的氣流逸出，然后再注入0.25-0.5ml氣體。 合適的氣囊充氣量使氣囊和氣管壁之間，在吸氣高峰時允許漏氣小于50ml。（二）氣管導管套囊的管理22內容詳盡 3.氣囊充氣，尋找mop或 mov的基本方法：（二）4、氣囊放氣： 不定時排空氣囊，1-2次/天。插管和切開24小時內不松氣囊。 主要理論依據(jù)是：放氣1小時內氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細血管血流難以恢復。對于危重病人，頻繁的氣囊放氣將導致肺泡通氣不足，往往不能耐受。增加其上方氣道積滯的分泌物、胃內容物被吸入到下氣道的機會。往往會誤導而轉移氣囊管理中應該注意的重點，忽視充氣容積或壓力的調整。（二）氣管導管套囊的管理23

11、內容詳盡4、氣囊放氣：（二）氣管導管套囊的管理23內容詳盡氣囊放氣應掌握的原則：盡可能避免和減少上氣道分泌物及氣囊上滯留物流入肺內。降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。最大限度的減輕對氣道的刺激，避免患者低氧血癥的發(fā)生。（二）氣管導管套囊的管理24內容詳盡氣囊放氣應掌握的原則：（二）氣管導管套囊的管理24內容詳盡操作方法：(1)2人配合操作，使患者平臥位或頭低腳高位。(2)先將吸引導管置入氣管內進行負壓吸引。然后再轉到口咽腔內作咽深部及氣囊上方的吸引。(3)兩人配合，一個人先將吸痰管插入導管內，做好吸痰的準備，另一人抽空氣囊，立即同時吸痰。（二）氣管導管套囊的管理25內容詳盡操作方法：（二）氣管導管

12、套囊的管理25內容詳盡 1、保證充足的液體入量： 機械通氣時，液體入量保持每日2500-3000ml。呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果機體液體入量不足，即使呼吸道進行濕化，呼吸道水分會進入到失水的組織中，呼吸道仍然處于失水狀態(tài)。（三）氣道濕化26內容詳盡 1、保證充足的液體入量：（三）氣道濕化26內容詳盡 加熱濕化器： 以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當?shù)臏囟群统浞值臐穸?。濕化器的溫度控制?1-330C。 （三）氣道濕化2、濕化類型27內容詳盡 加熱濕化器：（三）氣道濕化2、濕化類型27內容詳盡氣道沖洗： 在吸痰前抽吸2-5ml濕化液，于病人吸氣時注入氣道。操作前，先給100%氧1分鐘

13、，以免造成低氧血癥。注入沖洗液后，給予吸痰或配合胸部扣拍，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動后再吸出。如果痰液粘稠，可以間斷反復多次沖洗。但一次沖洗時間不要過長。（三）氣道濕化28內容詳盡氣道沖洗：（三）氣道濕化28內容詳盡溫濕交換器(heat and moisture exchanger):（三）氣道濕化呼氣時，相當于體溫和飽和濕度的氣體進入HME的內側面凝結，同時釋放以蒸汽狀態(tài)保存的熱量；吸氣時，外部干燥的氣體在HME內得到濕化和溫熱；如此往復循環(huán)，不斷利用呼氣中的熱度和濕度來溫熱和濕化吸入的氣體。HME內氣體的溫度越高，它能提供的濕度水平也越高。 29內容詳盡溫濕交換器(heat and mo

14、isture exchan人工鼻的物理影響因素： 吸入氣體的溫度和濕度水平；吸入和呼出氣體的流速；HME內表面的大小將限制它的熱濕交換能力；HME內部材料的熱傳導性良好而外罩的熱傳導性很差，以便儲熱，減少熱量的丟失。（三）氣道濕化30內容詳盡人工鼻的物理影響因素： （三）氣道濕化30內容詳盡人工鼻的優(yōu)點： 應用方便，無須特殊技術； 可避免濕化過度及不足的情況； 不會輸入溫度過高的氣體，避免氣道燙傷；有濾過細菌作用，減少肺部感染機會； 死腔量少，不會增加無效通氣。 （三）氣道濕化31內容詳盡人工鼻的優(yōu)點：（三）氣道濕化31內容詳盡人工鼻的缺點：痰多粘稠不宜：脫水、低溫或肺疾患引起的分泌物潴留患者

15、，HME并不是理想的濕化裝置；某些HME實際上也還存在內部死腔，這對于撤機困難患者是禁忌的；質量不佳的HME仍不能避免細菌污染。 （三）氣道濕化32內容詳盡人工鼻的缺點：（三）氣道濕化32內容詳盡注意事項： HME是一次性應用，每隔24小時更換一次，不可重復使用。 痰粘稠者注意氣道濕化和及時吸痰，以免痰液粘在濾過膜上引起氣道堵塞。 不可將應用于機械通氣管道上的長人工鼻作為氣管切開病人使用。 （三）氣道濕化33內容詳盡注意事項：（三）氣道濕化33內容詳盡人工鼻的禁忌癥： 有大量分泌物的病人；潮氣量非常小和非常大的病人；低體溫病人：體溫低于32，不應當應用人工鼻；霧化治療時，應首先卸下人工鼻；同步

16、間隙指令通氣（SIMV）頻率較低的病人；自主呼吸而通氣儲備低的病人；自主通氣量高，自主呼吸通氣量10L/min時；呼出潮氣量低于吸入潮氣量20%的病人。（三）氣道濕化34內容詳盡人工鼻的禁忌癥： （三）氣道濕化34內容詳盡 3、濕化液的選擇： （三）氣道濕化稀釋及水化劑:蒸餾水及鹽水；它不包含有藥理意義的成分，在所有用來改善氣道分泌物性狀的藥物中沒有比水更重要的。粘液溶解藥物：沐舒坦溶液、碳酸氫鈉溶液、酶制劑等； 痰液粘稠時，臨床上常用粘液溶解藥物來破壞粘蛋白的化學結構，使其粘滯度下降，容易被清除。35內容詳盡 3、濕化液的選擇： （三）氣道濕化稀釋及水化劑:蒸餾水4.根據(jù)痰液的粘稠度調整濕化

17、量： 根據(jù)痰液的性狀及吸痰時在玻璃管內壁上的附著情況，將痰液的粘稠度分為三度：度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內壁上無痰液滯留。提示要適當減少濕化量。度（中度粘痰）：痰液外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內壁，易被水沖凈。表示氣道濕化較滿意。度（重度粘痰）：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，玻璃接頭內壁上滯留大量痰液，且不易被水沖凈，提示氣道濕化嚴重不足，或伴有機體脫水。 （三）氣道濕化：36內容詳盡4.根據(jù)痰液的粘稠度調整濕化量：（三）氣道濕化：36內容詳盡5.人工氣道濕化的標準（三）氣道濕化分泌物吸引管病人濕化滿意稀薄順利通過安靜、呼吸道通暢濕化不足粘稠吸引困難呼吸困難、紫

18、紺加重濕化過度過分稀薄頻繁吸引痰鳴音多，紫紺加重37內容詳盡5.人工氣道濕化的標準（三）氣道濕化分泌物吸引管病人濕化滿意1.氣道吸引并發(fā)癥中斷通氣和吸痰手法本身可能會導致嚴重的后果肺部并發(fā)癥氣管黏膜損傷出血；肺不張；肺順應性降低；氧飽和度下降，發(fā)生低氧血癥。（四）氣道分泌物的清除38內容詳盡1.氣道吸引并發(fā)癥（四）氣道分泌物的清除38內容詳盡1.氣道吸引并發(fā)癥血液動力學改變和神經系統(tǒng)的并發(fā)癥低血壓，高血壓心動過緩，心動過速心律失常心跳驟停顱內壓升高猝死的病例已有報道（四）氣道分泌物的清除39內容詳盡1.氣道吸引并發(fā)癥（四）氣道分泌物的清除39內容詳盡1.氣道吸引并發(fā)癥將氣管/氣管切開導管與呼吸

19、器斷開使病人的呼吸道與室內環(huán)境直接相通（四）氣道分泌物的清除病人和醫(yī)務人員都有交叉感染的危險40內容詳盡1.氣道吸引并發(fā)癥（四）氣道分泌物的清除病人和醫(yī)務人員都有交2.適時吸痰： 臨床常規(guī)每1-2小時必須吸痰一次，經驗證明更易誤傷氣管，不必要的刺激反而使分泌物增多?，F(xiàn)在認為只有在病人有吸痰的必要時再操作。 （四）氣道分泌物的清除41內容詳盡2.適時吸痰：（四）氣道分泌物的清除41內容詳盡吸痰的指征：正常聽力距病人50cm左右聽到痰鳴音； 呼吸機顯示氣道壓升高；病人與呼吸機有抵抗，咳嗽，聽診有羅音；血氧分壓、血氧飽和度下降。（四）氣道分泌物的清除42內容詳盡吸痰的指征：（四）氣道分泌物的清除42

20、內容詳盡3.吸痰須遵循的原則：嚴格實施無菌操作 吸痰前洗手戴口罩，用無菌持物鉗夾或戴無菌手套持吸痰管，插入氣管插管的末端，邊向外旋轉邊吸引，痰管一次性使用。吸痰用物24小時消毒一次。（四）氣道分泌物的清除43內容詳盡3.吸痰須遵循的原則：（四）氣道分泌物的清除43內容詳盡 吸引管的粗細常用French單位，F(xiàn)rench單位是用導管的周長表示的周長直徑3.14。通常的做法是選用吸痰管的外徑不能超過氣管內徑的二分之一。14號吸痰管的外徑約為4.2mm。（四）氣道分泌物的清除吸引應用適當粗細的導管44內容詳盡 吸引管的粗細常用French單位，F(xiàn)renc應用最低的抽吸分泌物所必需的吸引力（150mm

21、Hg）;操作盡量輕柔，限制每次吸引的時間15s;發(fā)現(xiàn)病人有心率明顯加快、心率失常及血壓下降等情況，必須立即停止負壓吸引并退出吸引管，同時給病人吸氧，以求盡快的恢復。（四）氣道分泌物的清除45內容詳盡應用最低的抽吸分泌物所必需的吸引力（150mmHg）;（四（四）氣道分泌物的清除吸純氧 調節(jié)負壓 脫機 連接吸痰管 插入痰管 按壓負壓吸引 同時向外拔出吸痰管 接機 吸純氧 操作程序46內容詳盡（四）氣道分泌物的清除吸純氧 調節(jié)負壓 4.密閉式吸痰管的應用（四）氣道分泌物的清除47內容詳盡4.密閉式吸痰管的應用（四）氣道分泌物的清除47內容詳盡氣管吸引導管（四）氣道分泌物的清除48內容詳盡氣管吸引導

22、管（四）氣道分泌物的清除48內容詳盡適應癥：正在應用呼吸機，病情不穩(wěn)定的患者； 應用開放系統(tǒng)吸引和斷離呼吸機，發(fā)生血流動力學不穩(wěn)定及SaO2明顯降低者的患者； 患有接觸傳染性疾病，如活動性結核，開放式吸引和斷離呼吸機可傳染醫(yī)護人員； 需要頻繁吸引的機械通氣者； 接受混合氣體（如一氧化氮或氦-氧混合氣）吸入治療不能因斷離呼吸機而中斷者。 （四）氣道分泌物的清除49內容詳盡適應癥：（四）氣道分泌物的清除49內容詳盡 優(yōu)點：可以避免患者斷離呼吸機。 減少污染氣道和肺的危險，減少呼吸機相關肺炎（VAP）的發(fā)生率。 缺點：吸引后導管有時仍保留在氣道內，或在兩次操作之間移入氣道，在定壓通氣時，這可以影響輸送的潮氣量。 在