病例討論《重癥肺炎后上消化道出血》課件

1、病例討論重癥肺炎后上消化道出血 普外二科病例討論重癥肺炎后上消化道出血 普外二科 病史介紹 初步診斷及治療 病情進(jìn)展 進(jìn)一步診斷及治療 討 論 Contents 病史介紹 病史介紹患者，男，5歲10個(gè)月 。因“頭暈、上腹部不適2天，咳嗽、呼吸困難1天，加重伴皮膚紫紺1小時(shí)余 ”于2009-03-04入住兒科。 既往無(wú)特殊病史。病史介紹患者，男，5歲10個(gè)月 。入院時(shí)情況 生命體征 體格檢查 輔助檢查 T：37.5，P：125次/分，R：45次/分，BP：109/72mmHg 一般檢查及特殊檢查 神志清楚，反應(yīng)較差，口唇、口周、甲床可見(jiàn)紫紺，呼吸急促，可見(jiàn)吸氣三凹征，咽紅充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，

2、右側(cè)肋間隙稍增寬，右側(cè)自第3肋間以下均為實(shí)音，雙肺呼吸音粗糙且不對(duì)稱(chēng)，左肺呼吸音增強(qiáng)，右肺呼吸音減弱，可聞及較多痰鳴音，心音稍低鈍，心率125次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾不大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音存在。入院時(shí)情況 生命體征 體格檢查 輔助檢查 T：3輔助檢查 血 常 規(guī) 心肌酶譜 血?dú)夥治?WBC17.7 *109/L NE :90.1% Hb:147g/L Plt：198109/L。 CK 39 IU/L CK-MB 20 IU/LLDH 290 IU/L PH7.454PO256.5mmHgPCO233.6mmHgBE(ecf) -0.9mmol/l HCO3a

3、ct 23.1mmol/l，輔助檢查 血 常 規(guī) 心肌酶譜 血?dú)夥治?輔助檢查胸部B超胸片急診床邊胸片示：右上肺感染性病變并大量胸腔積液 右側(cè)胸腔積液（中等量） 輔助檢查胸部B超胸片急診床邊胸片示：右上肺感染性病變并大量胸初步診斷1.重癥肺炎2.膿胸（化膿性胸膜炎）3.敗血癥并全身炎性反應(yīng)綜合征4.多臟器功能受損初步診斷1.重癥肺炎【診治經(jīng)過(guò)】患兒入院后經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療（去甲萬(wàn)古霉素、泰能），甲基強(qiáng)的松龍沖擊,加強(qiáng)氣道管理（霧化吸入、振動(dòng)排痰、化痰藥物等），緩解支氣管痙攣、改善通氣（氨茶堿維持），氧療，免疫功能調(diào)節(jié)（丙種球蛋白、血漿、白蛋白），注意液體量（保護(hù)心功能），保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，速尿和甘

4、露醇脫水治療，保護(hù)腦細(xì)胞，改善中毒性腦病，改善心肌血供治療后，患兒病情好轉(zhuǎn)?！驹\治經(jīng)過(guò)】患兒入院后經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療（去甲萬(wàn)古霉素、泰能【病情演變】2009-03-13(入院后9天)晚突發(fā)嘔血1次，量較多，約100150ml 2009-03-21 (入院后17天)再次出現(xiàn)嘔血1次，約150ml2009-3-23再次出現(xiàn)嘔血，量約80ml 2009-3-24再次出現(xiàn)嘔血，量約200ml2009-03-24 3：30轉(zhuǎn)入普外二科2009-03-13 9：00 停氧后患兒血氧飽和度維持在90%以上，呼吸平穩(wěn)，反應(yīng)較前好轉(zhuǎn)，咳嗽較前減輕，咳痰減少，呼吸25次/分左右，雙肺呼吸音粗，雙肺仍可聞及痰鳴音、喘

5、鳴音、水泡音，但較前減少，右肺較左肺明顯。痰培養(yǎng)示：培養(yǎng)2天無(wú)致病菌。 【病情演變】2009-03-13(入院后9天)晚突發(fā)嘔血1次病情演變2009-03-24 19：20 (入院后20天)患兒經(jīng)胃管引出鮮紅色血性液體80ml，患兒神志清楚，精神緊張，R23次/分，P138次/分，BP由19：00的116/76mmHg下降至19：20的97/51mmHg，雙肺呼吸音清，心律齊。立即給予胃管內(nèi)注入去甲腎冰鹽水100ml后夾管。同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏變化，急查血常規(guī)、輸血2u、備血2u，給予止血、輸血治療。病情演變2009-03-24 19：20 (入院后20天)診斷處理重癥肺炎患兒恢復(fù)期上消化道反復(fù)

6、大出血的原因診斷處理重癥肺炎患兒恢復(fù)期上消化道反復(fù)大出血的原因院內(nèi)會(huì)診意見(jiàn)1.診斷引起上消化道出血原因應(yīng)激性潰瘍 ？賁門(mén)黏膜撕裂綜合征？2.處理：短時(shí)間內(nèi)血壓急劇下降且不穩(wěn)定，為進(jìn)一步明確出血原因，根據(jù)病因，及時(shí)給予對(duì)癥治療，挽救患兒生命，與患者家屬協(xié)商后，家屬表示要求手術(shù)，遂決定急診行剖腹探查術(shù)。院內(nèi)會(huì)診意見(jiàn)1.診斷手術(shù)治療2009-03-24 23：00 急診手術(shù)查腹腔見(jiàn)：腹腔無(wú)積血及血凝塊，肝膽胃及腸管表面無(wú)穿孔出血。切開(kāi)胃前壁，見(jiàn)胃腔內(nèi)大量積血及凝血塊，探查全胃見(jiàn)胃壁彌散小出血點(diǎn)，未見(jiàn)潰瘍及息肉。切開(kāi)十二指腸降部，未見(jiàn)出血病變。手術(shù)治療2009-03-24 23：00 手術(shù)方式？手術(shù)方

7、式？手術(shù)方式術(shù)中診斷考慮應(yīng)激性潰瘍，決定行胃部分血管離斷術(shù)。縫扎胃右動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈分支。 手術(shù)方式術(shù)中診斷考慮應(yīng)激性潰瘍，決定行胃部分血管離斷術(shù)。應(yīng)激性潰瘍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的理想術(shù)式，應(yīng)以盡量減少手術(shù)打擊而又能有效止血為原則。迷走神經(jīng)切斷、幽門(mén)成形及胃切開(kāi)止血。胃除血管術(shù)。迷走神經(jīng)切斷加胃大部切除。全胃切除術(shù)。手術(shù)方式黃家駟外科學(xué)第七版，1433應(yīng)激性潰瘍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的理想術(shù)式，應(yīng)以盡量減少手術(shù)打擊而又能有效止病情演變 2009-03-26 23:30 （術(shù)后第二天） 患兒于21：25經(jīng)胃管引出鮮紅色血性液體30ml，患者神志清楚，精神緊張，R23次/分，P123次/分，BP121/71mmHg，雙肺呼吸音清

8、，心律齊，腹部腹帶加壓包扎，置有腹腔引流管一根，固定引流通暢，引流出少量血性液體。腹平坦，手術(shù)切口不紅，無(wú)滲血。經(jīng)補(bǔ)液，胃管內(nèi)注入去甲腎冰鹽水20ml。床邊心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。于21：45經(jīng)胃管引出鮮紅色血性液體50ml。心電監(jiān)護(hù)示R22次/分，P126次/分，BP117/74mmHg。為明確出血原因再次院內(nèi)會(huì)診后急診行血管造影檢查。 病情演變 2009-03-26 23:30 （術(shù)后第二天） 腹腔動(dòng)脈血管造影（第一次,3-26）腹腔動(dòng)脈血管造影（第一次,3-26）腹腔動(dòng)脈血管造影（第一次,3-26）腹腔動(dòng)脈血管造影（第一次,3-26）目前診斷和下一步治療目前診斷下一步治療目前診斷和下一步治

9、療目前診斷3-27院內(nèi)會(huì)診意見(jiàn)診斷：上消化道出血考慮為應(yīng)激性潰瘍加血管畸形綜合原因所致處理：抑酸及生長(zhǎng)抑素，泵入垂體后葉素，口服凝血酶3-27院內(nèi)會(huì)診意見(jiàn)診斷：上消化道出血考慮為應(yīng)激性潰瘍加血管【病情再次惡化】2009-04-1（術(shù)后第7天）患兒于14：20嘔出鮮紅色血性含暗紅色血凝塊300ml。R26次/分，P140次/分，P58/41mmHg。雙肺呼吸音清，心律齊，雙肺呼吸音清，心律齊，腹平坦，手術(shù)切口不紅。 患兒轉(zhuǎn)入ICU后于16：30再次嘔出鮮紅色血性液300ml，伴血壓下降，患者神志尚清楚，R28次/分，P143次/分，BP68/41mmHg。雙肺呼吸音清，心律齊，雙肺呼吸音清，心律

10、齊，給予輸血，輸血漿，無(wú)輸血反應(yīng)。再次院內(nèi)會(huì)診后立即介入放射科行第二次血管造影檢查?！静∏樵俅螑夯?009-04-1（術(shù)后第7天）腹腔動(dòng)脈血管造影（術(shù)后第7天、第2次,4-1）腹腔動(dòng)脈血管造影（術(shù)后第7天、第2次,4-1）腹腔動(dòng)脈血管造影（術(shù)后第7天、第2次,4-1）腹腔動(dòng)脈血管造影（術(shù)后第7天、第2次,4-1）腹腔動(dòng)脈血管造影結(jié)果賁門(mén)部血管畸形 腹腔動(dòng)脈血管造影結(jié)果賁門(mén)部血管畸形 胃左動(dòng)脈分支栓塞治療后出血停止胃左動(dòng)脈分支栓塞治療后出血停止胃左動(dòng)脈分支栓塞治療后出血停止胃左動(dòng)脈分支栓塞治療后出血停止隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)至今患兒未發(fā)生嘔血及便血隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)至今患兒未發(fā)生嘔血及便血討 論討 論 消化道出血病因

11、復(fù)雜。不少病例通過(guò)常規(guī)檢查，通過(guò)手術(shù)探查，也找不到病因。過(guò)去我們稱(chēng)之為“不明原因”的消化道出血?！居?論】 消化道出血病因復(fù)雜。不少病例通過(guò)常規(guī)檢查，診斷方法核素掃描血管造影內(nèi)窺鏡膠囊內(nèi)鏡剖腹探查 【討 論】診斷方法核素掃描【討 論】探尋出血灶 回盲部開(kāi)始逐段探查 全程探查 “藍(lán)”“紅”交界處是重點(diǎn) 排空阻斷再積血試驗(yàn)【討 論】探尋出血灶 回盲部開(kāi)始逐段探查【討 論】探尋出血灶術(shù)中內(nèi)窺鏡輔助尋找隱匿病灶 【討 論】探尋出血灶【討 論】病灶處理完全腔鏡下手術(shù) 微創(chuàng)效果最佳輔助小切口行腸段切除 臍孔擴(kuò)大作切口較美觀 【討 論】病灶處理完全腔鏡下手術(shù)【討 論】腹腔鏡技術(shù)微小入路直觀清晰兼顧診治 新的

12、解決方案？ 【討 論】腹腔鏡技術(shù)微小入路【討 論】腹腔鏡探查效果評(píng)價(jià)兼具診斷和治療價(jià)值的新方法腹腔鏡探查效果評(píng)價(jià)兼具診斷和治療價(jià)值的新方法 63年,Nusbaum報(bào)導(dǎo)，通過(guò)，用Seldinger技術(shù)，作選擇性?xún)?nèi)臟血管造影，來(lái)診斷不明原因的消化道出血，取得成功。 上世紀(jì)七、八十年代，國(guó)內(nèi)開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)以來(lái)，有關(guān)腸道血管畸形致消化道出血的報(bào)導(dǎo)不斷出現(xiàn)。使許多比較難處理的消化道出血病例得到診治，從而引起臨床廣泛重視和關(guān)注。內(nèi)臟血管造影 63年,Nusbaum報(bào)導(dǎo)，通過(guò)，用分類(lèi)（未統(tǒng)一）： 腸道血管疾病 1)血管畸形 a、血管發(fā)育不良：先天性異常， 多見(jiàn)老年人。 b、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 動(dòng)靜脈瘤： 后天退行

13、性變，多見(jiàn)中老年， 占極大多數(shù)。 2)血管瘤：海面狀血管瘤，血管內(nèi)皮瘤。 3)其他血管病變：Dieutafoy病。 腸道血管疾病分類(lèi)（未統(tǒng)一）：腸道血管疾病發(fā)病機(jī)制：慢性心功能不全，血管退行性變-腸粘膜灌注壓不足-粘膜缺血水腫-靜脈回流受阻-血管迂曲、擴(kuò)張、AV瘺-管壁破裂出血。腸道血管疾病致消化道出血原因發(fā)病機(jī)制：腸道血管疾病致消化道出血原因 1）臨床癥狀不具特征性。 2）病理改變細(xì)微，肉眼，觸摸難以發(fā)現(xiàn)。盲目剖腹探查失敗率6070。 3）有效診斷手段局限。DSA等未普及。腸道血管疾病誤診、漏診原因腸道血管疾病誤診、漏診原因明確診斷治療本病關(guān)鍵之一： O DSA:首選。目前唯一準(zhǔn)確可靠方法。

14、 診斷陽(yáng)性率7590。表現(xiàn)：1）非出血期見(jiàn)血管異常改變：靜脈擴(kuò)張、 迂曲、簇狀或蔓狀血管叢，“雙軌征”。 2）出血期（0.5ml/分）：見(jiàn)造影劑外溢。假陰性問(wèn)題：與造影質(zhì)量，讀片水平有關(guān)。強(qiáng)調(diào)重 復(fù)造影，超選造影，提高識(shí)別能力。腸道血管疾病明確診斷治療本病關(guān)鍵之一：腸道血管疾病 O 內(nèi)窺鏡：出血影響視野，鏡身自身 創(chuàng)傷。小腸出血?jiǎng)t無(wú)法觀察到。故陽(yáng)性 率不高。 O 锝紅血球標(biāo)記核素掃描：僅在出血期使 用。（0.1-0.2ml/分），不能確切定位。腸道血管疾病 O 內(nèi)窺鏡：出血影響視野，鏡身自身 腸道血管疾病O膠囊內(nèi)鏡：1.1x2.6cm大小，3.7克重，一次性產(chǎn) 品。01年上市。 適應(yīng)征：診斷小

15、腸病變。不明原因出血為第一適 應(yīng)癥。 診斷陽(yáng)性率達(dá)5088，同時(shí)提供重要的陰性結(jié)果。 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，毫無(wú)痛苦。 缺點(diǎn)：不能控制方向（視野140度），不能控制運(yùn)行速度（靠腸蠕動(dòng)），不能活檢。定位精確度尚差。腸梗阻為其禁忌癥。腸道血管疾病O膠囊內(nèi)鏡：1.1x2.6cm大小，3.7克重，一次性產(chǎn)腸道正確定位治療本病關(guān)鍵之二： 手術(shù)切除病變腸段是唯一可靠方法。 手術(shù)難度不高，關(guān)鍵是正確定位。O術(shù)中肉眼仔細(xì)觀察：微小異常變化（組織肥厚、血管增粗，色澤略深）。與造影片對(duì)照。腸道血管疾病正確定位治療本病關(guān)鍵之二：腸道血管疾病O 術(shù)中腸鏡逐段透光實(shí)驗(yàn)。O 術(shù)中注射美蘭：腸粘膜變色。O 術(shù)中標(biāo)記物定位：上海中

16、山醫(yī)院。 通過(guò)病變血管作超選，置一小段導(dǎo)引鋼絲或固定導(dǎo)管于超選處。作為術(shù)中定位標(biāo)記物。具有指導(dǎo)意義。 優(yōu)點(diǎn)：定位準(zhǔn)確，避免手術(shù)盲目性，避免過(guò)度腸切。 缺點(diǎn)：操作上有一定難度。腸道血管疾病O 術(shù)中腸鏡逐段透光實(shí)驗(yàn)。腸道血管疾病小結(jié)： O 腸道血管畸形是導(dǎo)致消化道出血的原因之一。 O 由于臨床癥狀無(wú)特征性，病變細(xì)微及診 斷手段局限，本病易被誤診，漏診。 O 選擇性血管造影是目前診斷本病最佳方法。 O 外科手術(shù)為本病治療首選，術(shù)前、術(shù)中 準(zhǔn)確定位是確保手術(shù)徹底性的關(guān)鍵。小結(jié)：討論該病例的啟示之一上消化道出血是普外科常見(jiàn)病及多發(fā)病，同時(shí)也是其它專(zhuān)科疾病診治過(guò)程中容易發(fā)生的突發(fā)事件。其病因多不清楚，且不容易診斷。手術(shù)與否及是否能夠通過(guò)手術(shù)達(dá)到止血的目的，都有很大的不確定性。值得各個(gè)專(zhuān)科醫(yī)師關(guān)注。消化道出血的原因考慮應(yīng)在關(guān)注常見(jiàn)原因的同時(shí)還要考慮少見(jiàn)原因，同時(shí)也要注意多發(fā)原因的存在。討論該病例的啟示之一上消化道出血是普外科常見(jiàn)病及多