教培用診斷學(xué)異常心電圖課件

1、診斷學(xué)異常心電圖診斷學(xué)異常心電圖一、右房肥大(rigt atrial enlargement)右心房除極在前，右房肥大ECG主要表現(xiàn)為電壓增高心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅，P波的寬度并不增加在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病一、右房肥大(rigt atrial enlargement右心房肥大右心房肥大左右心房肥大ECG左右心房肥大ECG二、左房肥大（left atrial enlargement）左心房除極在后，左房肥大ECG主要表現(xiàn)為時間延長 V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波” P波幅度改變在I

2、、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯 V1:P波終末部的負向波（Ptf）變深 Ptf超過-0.04mm.s。二、左房肥大（left atrial enlargement左心房肥大左心房肥大三、左房及右房雙房肥大心電圖P波異常高大，又增寬呈雙峰型的P波 P波增寬0.12s, 高度 常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。三、左房及右房雙房肥大心電圖P波異常高大，又增寬呈雙峰型的雙側(cè)心房擴大雙側(cè)心房擴大四.(一)左心室肥大（ Left ventricular hypertrophy）左心室位于心臟的左后方、比右心室明顯肥厚正常心室除極的綜合向量左心室占優(yōu)勢左心室肥大時： 左心室有關(guān)導(dǎo)聯(lián)：R波增高 （I、AVL 、

3、V5、V6）右心室有關(guān)導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）的S波加深 （實質(zhì)反映左后側(cè)向量）四.(一)左心室肥大（ Left ventricular 左心室肥大右心室肥大左心室肥大右心室肥大左心室肥大ECG特點：1、QRS波群改變： 左室高電壓表現(xiàn)： RV5（或V6）2.5 mV RV5+SV14.0 mV（男） RV5+SV13.5 mV（女） R1.5mV、RaVL RaVF R+R左心室肥大ECG特點：1、QRS波群改變： 左室高電壓表現(xiàn)：左心室肥大ECG特點：2、心電軸左偏，一般 -303、 QRS總時間延長0.10-0.11( 0 .12)4、R波為主的導(dǎo)聯(lián)：繼發(fā)性ST段下斜型壓低 左室肥大伴勞損：

4、1、左室高電壓 2、繼發(fā)性ST段下斜型壓低 左心室肥大ECG特點：2、心電軸左偏，一般 同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。（三）“壞死性”改變異常Q波正常心肌心電綜合向量背離梗1、室間隔向量產(chǎn)生q波；2、產(chǎn)生R波1、室間隔向量產(chǎn)生q波；2、產(chǎn)生R波二、心肌梗塞的圖形演變及分期心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義。發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、亞急性期和陳舊期（愈合期）的典型演變過程二、心肌梗塞的圖形演變及分期心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外心肌梗塞的圖形演變及分期數(shù)分鐘數(shù)小時數(shù)周數(shù)周數(shù)月月心肌梗塞

5、的圖形演變及分期數(shù)分鐘數(shù)小時數(shù)周數(shù)周數(shù)月教培用診斷學(xué)異常心電圖課件陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例三、心肌梗塞的定位診斷前間壁： V1-V3前壁： V3-V5廣泛前壁： V1-V6高側(cè)壁： I、avL下壁： II、III、avF后壁： V7-V9右室壁： V3R、V4R、V1三、心肌梗塞的定位診斷前間壁： V1-V3四、心肌梗塞ECG的鑒別診斷ST段抬高：、急性心包炎、變異型心絞痛、早期復(fù)極綜合征異常Q波:、感染、腦血管意外、橫位心：III聯(lián)可有Q波II聯(lián)無Q波、LVH、順鐘轉(zhuǎn)、LBBB：V1V2可QS5、RVH、心肌病四、心肌梗塞ECG的鑒別診斷S

6、T段抬高：異常Q波:第六節(jié) 心律失常第六節(jié) 心律失常教培用診斷學(xué)異常心電圖課件竇性心動過速（sinus tachycardia）竇性心動過緩（sinus bradycardia）竇性心律不齊（sinus irregularity）竇性停搏（sinus arrest）病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（SSS）一、竇性心律及竇性心律失常竇性心動過速（sinus tachycardia）一、竇性竇性心律的心電圖特征有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）2s。竇性心律的心電圖特征有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明正常竇性心律正常竇性心律竇性心動過速:

7、頻率超過100次/分竇性心動過速:頻率超過100次/分竇性心動過緩: 頻率低于60次/分竇性心動過緩: 頻率低于60次/分竇性心律不齊:竇性心律不規(guī)則（P-P間期）常與竇緩并存竇性心動過緩及竇性心律不齊:竇性心律不齊:竇性心律不規(guī)則（P-P間期）常與竇緩并存竇性心在規(guī)律的竇性心律中，有時因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身原因，在一段時間內(nèi)停止發(fā)放沖動心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。竇性靜止:亦稱竇性停搏在規(guī)律的竇性心律中，有時因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身原因，竇性停搏竇性停搏教培用診斷學(xué)異常心電圖

8、課件1、明顯而持久的竇性心動過緩（心率50次/分，且不易用阿托品等藥物糾正）；2、多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房結(jié)阻滯；3、明顯的竇性心動過緩而常出現(xiàn)室上性快速心律發(fā)作，故亦稱為心動過緩過速綜合癥；4、如病變同時波及房室交界區(qū)，則竇性靜止時，可不出現(xiàn)交界性逸搏，或同時出現(xiàn)房室結(jié)區(qū)傳導(dǎo)障礙，此即稱為雙結(jié)病變。病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（SSS）1、明顯而持久的竇性心動過緩（心率50次/分，且不易用阿托竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）：竇性P波缺失，其間歇與基本P-P周期無關(guān)，可伴有交界性逸搏竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）：竇性P波缺失，其間歇與期前收縮(過早搏動)1、室性期前收縮(premature v

9、entricular complex)2、房性期前收縮(premature atrial complex)3、交界性期前收縮(premature junctional complex)期前收縮(過早搏動)1、室性期前收縮(premature v配對間期：代償間歇（或稱代償間期） 插入性早搏 二聯(lián)律（1正常+1早搏）； 三聯(lián)律（2正常+1早搏）偶發(fā)；多發(fā)；頻發(fā)；連發(fā)的早搏多源性早搏；融合波（F）；并行心律早搏的相關(guān)概念配對間期：代償間歇（或稱代償間期） 插入性早搏教培用診斷學(xué)異常心電圖課件室早的心電圖特征：室早的心電圖特征： 提早出現(xiàn)的QRS-T波，其前無P波或無相關(guān)的P波 提早出現(xiàn)的QRS形態(tài)

10、寬大畸形，時限（心肌傳導(dǎo)慢）， T波方向與QRS主波方向相反 代償完全：（配對間期+代償間期=2倍正常心動周期）室早的心電圖特征： 提早出現(xiàn)的QRS-T波，其前無P波或無相關(guān)的P波室早的心 提早出現(xiàn)的異位P波 P-R間期0.12s 大多為不完全代償間歇房早的心電圖特征房早的心電圖特征房早的心電圖特征不完全代償間歇房早的心電圖特征不完全代償間歇右心室肥大ECG特點：P、P-R間期、等電線三消失左前分支傳導(dǎo)阻（left anterior fascicular block LAFB）外膜面心肌損傷時：S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。在規(guī)律的竇性心律中，有時因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身原因，在

11、一段時間內(nèi)停止發(fā)放沖動心房撲動（ atrial flutter AF ）2、多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房結(jié)阻滯；、aVL、V5 、 V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時 QRS波后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，如I、II、aVL、aVF、V4-V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波, S波其時限0.2、心電軸右偏902、多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房結(jié)阻滯； 最有特征性變化的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR型的M波形（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。左心室位于心臟的左后方、比右心室明顯肥厚提早出現(xiàn)的QRS-T波，其前可無P波，但QRS-T形態(tài)與竇性者相同逆行P波（II、III、aVF的P倒置），

12、P波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前但，；不能上傳者可以無P波多為代償完全：交界性早搏往往有完全性代償間歇交界性期前收縮右心室肥大ECG特點：提早出現(xiàn)的QRS-T波，其前可無P波，房室交界性早搏呈三聯(lián)心律房室交界性早搏呈三聯(lián)心律室性期前收縮房性期前收縮交界性期前收縮發(fā)生率最常見較常見少見P波無P無或逆行PQRS波畸形一般與竇性的QRS波相同T波改變有一般無明顯改變代償間期完全不完全完全三種期前收縮（早博）的鑒別室性期前收縮房性期前收縮交界性期前收縮發(fā)生率最常見較常見少見 異位性心動過速是一種異位節(jié)律點興奮性增強或折返激動引起的異位心律（連續(xù)3個或更多） 最常見的是陣發(fā)性心動過速：有突然

13、發(fā)生、突然停止的特點，心室率快速而勻齊（通常在150次/分以上） 陣發(fā)性室上性心動過速：理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性陣發(fā)性心動過速（paroxysmal tachycardia） 異位性心動過速是一種異位節(jié)律點興奮性增強或折返激動引起的陣發(fā)性心動過速 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室性心動過速心電圖特征陣發(fā)性房性心動過速陣發(fā)性交界性心動過速頻率160250次/分160250次/分140200次/分節(jié)律規(guī)則規(guī)則稍不齊P波異位P波逆?zhèn)鱌波可見到竇性P波QRS波窄 0.10s0.10s寬 0.12s陣發(fā)性心動過速（paroxysmal tachycardia）陣發(fā)性

14、心動過速 陣發(fā)性室性心電圖特征陣發(fā)性房性心動過速陣發(fā)性陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時陣發(fā)性室上性心動過速終止時陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時陣發(fā)性室上性心動過速終止時陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時陣發(fā)性室性心動過速發(fā)作時陣發(fā)性室性心動過速發(fā)作時扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(torsade de pointes,TDP) 較為嚴重的一種室性心律失常。 發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向 每約連續(xù)出現(xiàn)310個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(torsade de pointes,扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(torsade de po

15、intes,TDP)扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(torsade de pointes, 心房撲動 (atrial flutter，AF)心房顫動 (atrial fibrillation，Af) 心室撲動 (ventricular flutter，VF) 心室顫動 (ventricular fibrillation，Vf)撲 動和顫 動 撲 動和顫 動 P波消失，代之以規(guī)則而快速的鋸齒波（F波），頻率250350bpm，大多不能全部下傳心室率取決于AV傳導(dǎo)比，常見2:1，其次4:1 QRS波形態(tài)多數(shù)正常心房撲動（ atrial flutter AF ） P波消失，代之以規(guī)則而快速的鋸齒波（F波），頻率

16、250 P波消失，代之以快而紊亂的顫動波（f），頻率350600bpm 心室節(jié)律絕對不規(guī)則。頻率較快，通常超過100bpm QRS波形態(tài)多數(shù)正常心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)則，該診斷為心房顫動合并III度房室傳導(dǎo)阻滯心房顫動(Af) P波消失，代之以快而紊亂的顫動波（f），頻率3506房撲(AF)房顫(Af)發(fā)生率低高心房激動頻率bpm250350350600心房節(jié)律規(guī)則不規(guī)則“三消失” P、P-R間期、等電線三消失心房波F波 波形“三相等” 振幅 間距f波 波形“三不等” 振幅 間距QRS波室上性室上性，電壓不等R-R間距規(guī)則或呈比例絕對不規(guī)則心房撲動和顫動的鑒別房撲(AF)房顫(Af)

17、發(fā)生率低高心房激動頻率bpm250心房撲動（呈21下傳）心房撲動（呈21下傳）心房顫動心房顫動心房撲動心房顫動心房撲動心房顫動室撲(VF)室顫(Vf)心室節(jié)律失去正常QRS-T波群的特點快而無效的收縮心室激動頻率200250次分200250次分心 室 波振幅大正弦波大小不等極不均勻的低小波轉(zhuǎn) 歸常不能持久或很快恢復(fù)或轉(zhuǎn)為室顫很快轉(zhuǎn)為心臟停搏心室撲動和顫動室撲(VF)室顫(Vf)心室節(jié)律失去正常QRS-T波群的特點心室撲動與顫動心室撲動與顫動心室撲動心室顫動心室撲動心室顫動傳導(dǎo)阻滯(conduction blockade)心臟的傳導(dǎo)障礙，通常分為5類：竇房傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(atr

18、ial ventricular block,AVB)希氏束內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯(conduction blockade)心臟的傳導(dǎo)教培用診斷學(xué)異常心電圖課件房室傳導(dǎo)阻滯(AVB) 一度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB) ，P-R間期固定 二度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)莫氏型( 型AVB)P-R間期進行性延長，R-R間期進行性縮短，直到一次QRS波脫落。莫氏型( 型AVB)P-R間期恒定，周期性或間斷性P波傳導(dǎo)完全受阻，QRS波脫落。 三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯(AVB) P波與QRS波無關(guān)系，房室分離， P波(房性)頻率大于QRS波(室性)頻率，交界性或室性逸搏心律房室傳導(dǎo)阻滯(AVB) 一度房室

19、傳導(dǎo)阻滯(AVB) ，教培用診斷學(xué)異常心電圖課件教培用診斷學(xué)異常心電圖課件 型AVB（莫氏型） 型AVB（莫氏型）II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）1、QRS波群改變： 左室高電壓表現(xiàn)： QRS波后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，如I、II、aVL、aVF、V4-V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波, S波其時限0.右心室肥大ECG特點： 提早出現(xiàn)的QRS-T波，其前無P波或無相關(guān)的P波陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時 提早出現(xiàn)的QRS-T波，其前無P波或無相關(guān)的P波心肌缺血的ECG類型（損傷型ST段改變）竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例逆行P波（II、III、aVF的

20、P倒置）， P波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：右束支細長，由左前降支的第一穿隔支供血。1、左室高電壓4、R波為主的導(dǎo)聯(lián)：繼發(fā)性ST段下斜型壓低缺血發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向心肌缺血的ECG類型（損傷型ST段改變）缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立 型AVB (莫氏型)AV 2:1下傳1、QRS波群改變： 左室高電壓表現(xiàn)： 型AVB (莫高度房室傳導(dǎo)阻滯 連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以

21、上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導(dǎo)阻滯，例如31、41房室傳導(dǎo)阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯教培用診斷學(xué)異常心電圖課件AVBAVB束支阻滯（Bundle branch block) 右束支阻滯（right bundle branch block, RBBB) 左束支阻滯（left bundle branch block, LBBB) 左前分支傳導(dǎo)阻（left anterior fascicular block LAFB）束支阻滯（Bundle branch block)束支阻滯（Bundle branch block)束支阻滯（Bundle branch block)右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：右束支

22、細長，由左前降支的第一穿隔支供血。左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致左前分支由前降支的穿隔支供血，左后分支由右冠狀動脈的后降支和左冠脈的左室后支供血。束支阻滯（Bundle branch block)右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：右束支細長，由左前降支的第一穿QRS波前半部接近正常 QRS波后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，如I、II、aVL、aVF、V4-V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波, S波其時限0.04s； aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡， 最有特征性變化的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR型的M波形 (兔耳朵)右束支阻滯（ Right Bundle branc

23、h block, RBBB)QRS波前半部接近正常右束支阻滯（ Right Bundl教培用診斷學(xué)異常心電圖課件I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波減小或消失，主波（R或S波）增寬，頂峰粗純或有切跡I、V5,6導(dǎo)聯(lián)常無S波心電軸有不同程度的左偏趨勢ST-T方向與QRS主波方向相反完全性左束支阻滯 (CLBBB)I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波減小或消失，主波（R或S波）增寬，頂峰教培用診斷學(xué)異常心電圖課件QRS波群時間 秒V1、 V2導(dǎo)聯(lián)呈rS波、aVL、V5 、 V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬完全性左束支阻滯 (CLBBB)完全性左束支阻滯 (CLBBB)教培用診斷學(xué)異常心電圖課件預(yù)激綜合征（WPW綜合征）發(fā)生預(yù)激的解剖學(xué)基礎(chǔ)是:在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在