支氣管擴張專題知識講座培訓(xùn)課件

1、概述 支氣管擴張（bronchiectasis)是支氣管慢性異常擴張的疾病。由于支氣管及其周圍組織慢性炎癥及支氣管阻塞，導(dǎo)致支氣管組織結(jié)構(gòu)較嚴(yán)重的病理性破壞而引起支氣管管腔的擴張和變形。臨床特點為長期咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血。 流行病學(xué)：小兒病史，明顯減少 支氣管擴張專題知識講座10/4/20221概述 支氣管擴張（bronchiectasis)是支氣管病因與發(fā)病機制病因：先天性和繼發(fā)性 1.支氣管-肺組織感染和阻塞 2. 先天性發(fā)育缺損和遺傳因素 3.機體免疫功能失調(diào)支氣管擴張專題知識講座10/4/20222病因與發(fā)病機制病因：先天性和繼發(fā)性支氣管擴張專題知識講座10病因與發(fā)病機制病

2、因：先天性和繼發(fā)性 1.支氣管-肺組織感染和阻塞（1）感染：肺結(jié)核，百日咳，麻疹肺炎等（2）宿主防御功能缺陷：免疫球蛋白缺乏，慢性肉芽腫，粘液纖毛清除缺陷等（3）其他炎癥性疾病：吸入（4）壓迫致阻塞：中葉綜合征（右-淋巴結(jié)）。 最常見的原因：嬰幼兒百日咳、麻疹、支氣管肺炎。 最常見的部位：下葉，左下葉 支氣管擴張專題知識講座10/4/20223病因與發(fā)病機制病因：先天性和繼發(fā)性支氣管擴張專題知識講座102. 先天性發(fā)育缺損和遺傳因素（1）先天發(fā)育障礙如巨大氣管-支氣管征（tracheobronchomegaly）.（2）軟組織發(fā)育障礙Kartagener綜合征。 （3）與遺傳因素有關(guān) 肺囊性纖

3、維化，部分遺傳性1抗胰蛋白酶缺乏癥。3.機體免疫功能失調(diào)支氣管擴張專題知識講座10/4/202242. 先天性發(fā)育缺損和遺傳因素支氣管擴張專題知識講座10/2表1 支氣管擴張的發(fā)病因素感染 肺結(jié)核 麻疹肺炎 百日咳 腺病毒21、3和7 支原體肺炎 肺炎球菌肺炎 愛滋病 肺曲霉菌病 宿主防御功能缺陷 免疫球蛋白缺乏 慢性肉芽腫 粘液-纖毛清除缺陷 其他炎癥性疾病 胃液吸入 氨水吸入 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 血管炎 支氣管擴張專題知識講座10/4/20225表1 支氣管擴張的發(fā)病因素支氣管擴張專題知識講座10/2支氣管擴張專題知識講座10/4/20226支氣管擴張專題知識講座10/2/20226臨床表現(xiàn)1.

4、癥狀 慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。 痰：表現(xiàn)輕重 支氣管病變及感染程度 痰量 體位改變，急性發(fā)作（輕度10ml/d,中度10150ml/d,重度150ml/d） 臭味 厭氧菌感染 痰液分層特征 四層咯血：干性支氣管擴張 TB反復(fù)感染：同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈。2.體征 固定、持久的濕欏音，呼吸音減低，嚴(yán)重者可伴哮鳴音，部分慢性病人可有杵狀指（趾）。支氣管擴張專題知識講座10/4/20227臨床表現(xiàn)1.癥狀 慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。支氣管擴張支氣管擴張專題知識講座10/4/20228支氣管擴張專題知識講座10/2/20228實驗室及其他檢查X線：多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管

5、的卷發(fā)狀陰影，感染有液平。（軌道征-柱狀擴張，卷發(fā)樣陰影-囊狀擴張）體層攝片：不張肺內(nèi)支氣管擴張和變形的支氣管充氣征。CT：管壁增厚的柱狀擴張或成串成簇的囊性改變。支氣管造影 主要依據(jù)支氣管擴張專題知識講座10/4/20229實驗室及其他檢查X線：多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的支氣管擴張專題知識講座10/4/202210支氣管擴張專題知識講座10/2/202210Pulmonary Disease Progression: Bronchiectasis支氣管擴張專題知識講座10/4/202211Pulmonary Disease Progression:支氣管擴張專題知識講座10/4/

6、202212支氣管擴張專題知識講座10/2/202212診斷要點 反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳膿性痰、咯血的病史和體征，及兒童時期誘發(fā)支擴的呼吸道感染史，結(jié)合X線，CT檢查，臨床可做出診斷。支氣管造影可確診。支氣管擴張專題知識講座10/4/202213診斷要點 反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳膿性痰、咯血治療要點治療原則：防止呼吸道反復(fù)感染，保持呼吸道引流通暢，必要時手術(shù)治療。1.保持呼吸道引流通暢：祛痰劑、支擴劑、體位引流、纖維支氣管鏡吸痰 胸部物理治療：胸部扣打、排痰機等。 支氣管擴張專題知識講座10/4/202214治療要點治療原則：防止呼吸道反復(fù)感染，保持呼吸道引流通暢，必痰液潴留方式支氣管擴張專題知識講座1

7、0/4/202215痰液潴留方式支氣管擴張專題知識講座10/2/202215胸部扣拍(percussion)將手掌微曲成弓行，五指并攏，有節(jié)奏的拍打病人胸部，可以使用機械扣拍器，頻率35次/秒；重點扣擊需引流部位，沿著支氣管走向由外周向中央扣擊，重復(fù)扣擊時間15分鐘 。胸部扣拍起到松懈附著在支氣管壁上的痰液的作用支氣管擴張專題知識講座10/4/202216胸部扣拍(percussion)將手掌微曲成弓行，五指并攏，胸部扣拍手法弓型手、五指并攏以腕部為支點扣擊病變部位扣擊頻率根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)節(jié)支氣管擴張專題知識講座10/4/202217胸部扣拍手法弓型手、五指并攏支氣管擴張專題知識講座10/2/振

8、動(vibration)用雙手掌交叉重疊或并攏在引流肺區(qū)帶的胸壁上，以振動的方式間歇施壓。讓病人深吸一口氣，在呼氣的同時以頻率1015次/秒振動其胸壁，與扣拍配合應(yīng)用。支氣管擴張專題知識講座10/4/202218振動(vibration)用雙手掌交叉重疊或并攏在引流肺區(qū)帶振動（vibration)胸部振動將痰液從外周小氣道向中央大氣道排出支氣管擴張專題知識講座10/4/202219振動（vibration)胸部振動將痰液從外周小氣道向中央大G5振動排痰機的介紹支氣管擴張專題知識講座10/4/202220G5振動排痰機的介紹支氣管擴張專題知識講座10/2/2022定向叩擊的原理支氣管擴張專題知識

9、講座10/4/202221定向叩擊的原理支氣管擴張專題知識講座10/2/202221同時提供兩種力:水平力+垂直力垂直力:幫助支氣管粘膜表面粘液及代謝物起松馳與液化作用，使其變小變松。水平力:幫助小支氣管已液化的粘液按選擇的方向流向大的支氣管。大量臨床使用證明對排除和移動分泌物和代謝廢物有明顯作用。 作用原理支氣管擴張專題知識講座10/4/202222同時提供兩種力:水平力+垂直力作用原理支氣管擴張專題知識講座叩擊頭的選擇支氣管擴張專題知識講座10/4/202223叩擊頭的選擇支氣管擴張專題知識講座10/2/202223與手工叩背的比較 G5振動排痰機 手工叩背 低頻作用力可能透過皮層、肌肉、

10、組織傳達(dá)到細(xì)小支氣管 只能作用于淺表層 可保持恒定的節(jié)率 節(jié)率無法控制 針對不同的病人、病情頻率可調(diào) 頻率沒有準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn) 力量強勁、平穩(wěn)、持續(xù) 力量輕重不易控制，不持久 患者易于接受 患者容易反感 操作簡單省力 手法復(fù)雜費力 不會疲勞 易使人疲勞術(shù)后:不易引起刀口開裂術(shù)后:易引起刀口開裂支氣管擴張專題知識講座10/4/202224與手工叩背的比較 G5振動排痰機 手工叩背 低頻作用力可能透注意事項排痰機的基本治療頻率為2035CPS使用叩擊接合器治療時，頻率不能超過35CPS使用海綿軛狀叩擊頭治療時，不能用叩擊接合器，其它叩擊頭則要用叩擊接合器使用叩擊接合器治療時，要讓叩擊接合器上的紅色箭頭對向

11、病人的主氣道為避免交叉感染，應(yīng)盡量使用一次性叩擊頭罩治療前霧化吸入治療每日可治療24次, 餐后12小時進(jìn)行治療支氣管擴張專題知識講座10/4/202225注意事項排痰機的基本治療頻率為2035CPS支氣管擴張專題咳嗽反射-Modified from Cherniack RM,Cherniack L:Respiration in health and disease,ed3,Philadelphia,1983,WB Saunders. 支氣管擴張專題知識講座10/4/202226咳嗽反射-Modified from Cherniack咳嗽訓(xùn)練（ Directed cough，DC）患者坐或立位，

12、上身可略傾斜。緩慢深吸氣，屏氣3秒、連咳三聲，咳嗽時收縮腹肌或用手按壓上腹部，幫助咳嗽。停止咳嗽，縮唇將剩余氣體呼出。緩慢吸氣重復(fù)以上動作。連做23次后，休息或正常呼吸后重新開始。支氣管擴張專題知識講座10/4/202227咳嗽訓(xùn)練（ Directed cough，DC）患者坐或立對咳嗽無力的患者，應(yīng)給予手法輔助，雙手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽時加壓。此法對最大呼吸肌無力的患者幫助較大?？人暂o助支氣管擴張專題知識講座10/4/202228對咳嗽無力的患者，應(yīng)給予手法輔助，雙手掌放在病人的下胸部或上體位引流 （ Postural drainage，PD）根據(jù)氣管、支氣管的解剖特點，借助重

13、力的作用促使各肺葉、肺段的支氣管的痰液排出支氣管擴張專題知識講座10/4/202229體位引流 （ Postural drainage，PD）支體位引流：過程中間歇作深呼吸后用力咳痰，同時用手輕拍患部，可提高引流效果。根據(jù)病變不同可有單體位和多種體位引流，痰液較多的病例，引導(dǎo)其將痰逐漸咯出，警惕體位突然改變，大量痰液涌至支氣管而不能及時咳出發(fā)生窒息。24次/d,1530min/次.支氣管擴張專題知識講座10/4/202230體位引流：過程中間歇作深呼吸后用力咳痰，同時用手輕拍患部，可體位擺放原則病變部位在上，引流支氣管開口在下。肺上葉引流可取坐位或半臥位，中下葉各肺段的引流取頭低腳高位。并根據(jù)

14、肺段位置的不同轉(zhuǎn)動身體角度。支氣管擴張專題知識講座10/4/202231體位擺放原則病變部位在上，引流支氣管開口在下。支氣管擴張專題支氣管擴張專題知識講座10/4/202232支氣管擴張專題知識講座10/2/202232支氣管擴張專題知識講座10/4/202233支氣管擴張專題知識講座10/2/202233注意事項每天進(jìn)行13次，每次1/4-1/3小時夜間分泌物容易潴留，故在清晨醒后行體位引流效果最好。引流后有意識的咳嗽或運用用力呼氣技術(shù)，可將分泌物更好的從大氣道排出。不宜在餐后、胃潴留時進(jìn)行體位引流。支氣管擴張專題知識講座10/4/202234注意事項每天進(jìn)行13次，每次1/4-1/3小時支

15、氣管擴張專纖支鏡吸痰 取下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)充分吸引，反復(fù)灌洗局部抗感染治療止血治療（1/1000腎上腺素消除黏膜水腫。）吸入氣的濕化粘液溶解劑 Dnase 重組脫氧核糖核酸酶：消化痰液中來自溶解的百細(xì)胞外的DNA，N-乙酰半胱氨酸：降低粘液中的連接糖蛋白分子的鏈而降低痰液粘稠度。支氣管擴張專題知識講座10/4/202235纖支鏡吸痰 支氣管擴張專題知識講座10/2/2022352.控制感染 根據(jù)痰液及藥敏試驗結(jié)果。最常見的是流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌。經(jīng)驗性抗生素為阿莫西林。劑量較常規(guī)大些。支氣管擴張專題知識講座10/4/2022362.控制感染 根據(jù)痰液及藥敏試驗結(jié)果。最常見的支氣管擴張專

16、3.咯血的處理 小量咯血：a臥床休息，患側(cè)臥位，部位未定時平臥位.b鎮(zhèn)靜劑：0.1苯巴比妥，安定10mg im, c鎮(zhèn)咳劑：頻發(fā)或劇烈咳嗽者予鎮(zhèn)咳藥，不適用于老年人或體弱者，肺功能不全者，禁用嗎啡，度冷丁，以免抑制咳嗽反射，引起窒息。支氣管擴張專題知識講座10/4/2022373.咯血的處理 支氣管擴張專題知識講座10/2/202237大咯血：a絕對臥床休息b止血，凝血治療 垂體后葉素,直接作用于血管平滑肌，使毛細(xì)血管，小動脈，小靜脈收縮，肺內(nèi)血流銳減，也可使心肌收縮力減弱，心排血量減少，肺循環(huán)動力減弱，促進(jìn)肺血管破裂處血凝塊形成以止血。用法：10- 20u +10%GS300-500ml i

17、vdrop,控制后續(xù)用1-2天，觀察：胸悶、咽喉癢、喉中水鳴聲，面色潮紅先兆窒息征，應(yīng)加快輸液速度。副作用，面色蒼白，出汗，心悸，胸悶，便意，過敏反應(yīng)，腹痛。甚用于高血壓，CHD，動脈硬化，肺心病，心衰。c小量多次輸新鮮血支氣管擴張專題知識講座10/4/202238大咯血：支氣管擴張專題知識講座10/2/202238d 非藥物的治療間隙期行纖支鏡直視下止血 吸引腎上腺素2mg+NS20ml，稀釋的麻黃堿冰鹽水不主張活動性大咯血時行 支氣管擴張專題知識講座10/4/202239d 非藥物的治療支氣管擴張專題知識講座10/2/202239不主張活動性大咯血時行，因為麻醉不充分咳嗽 加劇出血；鏡腔小

18、，難以有效將氣道內(nèi)大量血液及時吸引出來，嚴(yán)重者窒息死亡； 難以確定出血部位，此時支氣管樹內(nèi)大部或全部區(qū)域可見鮮紅血液。 支氣管擴張專題知識講座10/4/202240不主張活動性大咯血時行，因為支氣管擴張專題知識講座10/2/支氣管內(nèi)氣囊填塞止血 確定出血部位局部灌洗 氣囊填塞 24h后抽氣 放氣數(shù)小時不出血，拔管。 支氣管擴張專題知識講座10/4/202241支氣管內(nèi)氣囊填塞止血支氣管擴張專題知識講座10/2/20224 手術(shù)治療支氣管動脈栓塞術(shù)客觀依據(jù) 支氣管動脈、肺動脈、非支氣管動脈 血供。確定出血部位 選擇性支氣管動脈照影。栓塞物 不吸收物： 可吸收物：適應(yīng)癥 咯血原因為支氣管動脈并發(fā)癥

19、 脊髓動脈栓塞致截癱。支氣管擴張專題知識講座10/4/2022424 手術(shù)治療支氣管擴張專題知識講座10/2/202242外科手術(shù)肺葉切除止血 適應(yīng)癥：24h咯血量1500ml，或一次咯血500ml，內(nèi)科治療無效，反復(fù)大咯血窒息先兆者一葉肺或一側(cè)肺慢性不可逆性病變?nèi)绶螝p。已確定出血部位，無心肺功能衰竭，全身狀態(tài)可耐受手術(shù)者。支氣管擴張專題知識講座10/4/202243外科手術(shù)肺葉切除止血支氣管擴張專題知識講座10/2/202常用護(hù)理診斷清理呼吸道無效 與痰液粘稠、量多、無效咳 嗽引起痰液不易排除有關(guān)。有窒息的危險 與痰多、粘稠、大咯血而不能 及時排除有關(guān)。支氣管擴張專題知識講座10/4/20

20、2244常用護(hù)理診斷支氣管擴張專題知識講座10/2/202244護(hù)理措施1.清理呼吸道無效（1）休息和環(huán)境 a臥床休息。b空氣流通，適宜溫濕度，注意保暖，清除異味。支氣管擴張專題知識講座10/4/202245護(hù)理措施支氣管擴張專題知識講座10/2/202245（2）飲食護(hù)理 a高熱量高蛋白富含維生素，避免冰冷辛辣刺激粗糙少量多餐。b口腔清潔。c多飲水，1500ml以上。d大咯血時暫禁食，咯血停止后按醫(yī)囑流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。支氣管擴張專題知識講座10/4/202246（2）飲食護(hù)理 支氣管擴張專題知識講座10/2/20224（3）避免誘因（4）體位引流：引流前準(zhǔn)備：解釋監(jiān)測明確引流體位：見圖引流時間和觀察：1520min,13次/d促進(jìn)痰液引流措施：霧化扣擊引流后護(hù)理:休息觀察（5）病情觀察咯血程度，全身癥狀。痰：量、色、粘稠度、與體位關(guān)系、味。（6）用藥護(hù)理 支氣管擴張專題知識講座10/4/202247（3）避免誘因支氣管擴張專題知識講座10/2/202247體位擺放原則病變部位在上，引流支氣管開口在下。肺上葉引流可取坐位或半臥位，中下葉各肺段的引流取頭低腳高位。并根據(jù)肺段位置的不同轉(zhuǎn)動身體角度。體位傾斜度為100450 ，可從較小角度增加支氣管擴張專題知識