公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)2009年4月6日，中共中央 國務(wù)院出臺(tái)的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見和實(shí)施方案，其中明確提出要“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”，使城鄉(xiāng)居民平等的享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。第一章 居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范解讀10/4/20222公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)2009年4月6日，中共中央 國務(wù)院出臺(tái)的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體 中央財(cái)政下?lián)?009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金104億元。這標(biāo)志著城鄉(xiāng)居民免費(fèi)獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)邁出了實(shí)質(zhì)性的步伐。10/4/20223公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn) 10/2/20223公共

2、衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培根據(jù)國家新醫(yī)改要求，從2009年開始，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要包括：逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理；定期為65歲以上老年人做健康檢查；為3歲以下嬰幼兒做生長(zhǎng)發(fā)育檢查；為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視；為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。 10/4/20224公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)根據(jù)國家新醫(yī)改要求，從2009年開始，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng) 2009年10月，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）正式頒布 2011年又發(fā)布了新的規(guī)范10/4/20225公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)10/2/2022

3、5公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作規(guī)范（2011年版）新增服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容有： 1、將兒童保健管理人群從0-3歲擴(kuò)大到0-6歲，并增加兒童口腔保健等服務(wù)內(nèi)容；2、增加孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人等重點(diǎn)人群檢查項(xiàng)目，增加健康教育服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)頻次；3、增加高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者管理人數(shù)；4、增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)的公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置和食品安全信息報(bào)告、職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)等服務(wù)項(xiàng)目6公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作規(guī)范（2011年版）新增服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)2009年版規(guī)范有10項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目 2011年版規(guī)范有11項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目5、利用各種健

4、康主題日開展公眾健康咨詢活動(dòng)每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少9次/年6、修改了編號(hào)：16位17位7、明確了不同重點(diǎn)人群的輔助檢查項(xiàng)目7公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)2009年版規(guī)范有10項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目 7公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)具體內(nèi)容城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康教育服務(wù)規(guī)范預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范8公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)具體內(nèi)容城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范8公共衛(wèi)生服

5、務(wù)之之城鄉(xiāng)居第二章 居民健康檔案概述居民健康檔案是以個(gè)人健康為核心，動(dòng)態(tài)測(cè)量和收集生命全過程的各種健康相關(guān)信息，為滿足居民個(gè)人健康管理需要而建立的信息資源庫。健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具。它是居民健康管理過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。健康管理：疾病防治、健康教育、健康促進(jìn)10/4/20229公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)第二章 居民健康檔案概述居民健康檔案是以個(gè)人健康為核心，動(dòng)四個(gè)要素貫穿整個(gè)生命過程涵蓋各種健康相關(guān)因素以個(gè)人健康康為核心信息多渠道動(dòng)態(tài)收集10/4/202210公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)四個(gè)要素貫穿整個(gè)涵蓋各種以個(gè)人健康信息多渠道10/2/202目的和意義 基

6、層衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化 實(shí)施預(yù)防保健服務(wù) 衛(wèi)生資源合理利用評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量科學(xué)決策與管理滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需求教學(xué)科研10/4/202211公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)目的和意義 基層衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化 實(shí)施預(yù)防保健服務(wù) 衛(wèi)生資源評(píng)健康檔案管理要素服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民主要分為兩大類 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診（或參加周期性健康體檢、尋求健康咨詢、指導(dǎo)等）的農(nóng)村常住居民。 重點(diǎn)管理人群，以06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn) 。 10/4/202212公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)健康檔案管理要素服務(wù)對(duì)象10/2/202212公共衛(wèi)生

7、服務(wù)之確定需要建立個(gè)人健康檔案的服務(wù)對(duì)象首次就診者:在自愿原則的基礎(chǔ)上 重點(diǎn)管理人群 :按有關(guān)管理要求和規(guī)定建立 10/4/202213公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)確定需要建立個(gè)人健康檔案的服務(wù)對(duì)象10/2/202213公共建立居民健康檔案的基本要求一、資料的真實(shí)性：資料必須能真實(shí)反映社區(qū)居民的健康狀況。健康檔案除具有醫(yī)學(xué)效應(yīng)外，還具有法律效應(yīng)。14公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)建立居民健康檔案的基本要求一、資料的真實(shí)性：資料必須能真實(shí)反二、資料的科學(xué)性：居民健康檔案是一種醫(yī)學(xué)信息資料，因而應(yīng)具有可交流性，這就要求資料記錄的規(guī)范化，各種圖表、文字描述、單位使用等都要符合有關(guān)規(guī)定要

8、求。15公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)二、資料的科學(xué)性：居民健康檔案是一種醫(yī)學(xué)信息資料，因而應(yīng)具三、資料的完整性：所建的健康檔案一定要齊全,一份完整的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)檔案，應(yīng)包括個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)部分；所記的內(nèi)容必須完整，能反映病情、就醫(yī)背景、病情變化，潛在的危險(xiǎn)因素，問題的評(píng)價(jià)結(jié)果，處理計(jì)劃等，并能從生物、心理、社會(huì)三個(gè)層次去記錄。16公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)三、資料的完整性：所建的健康檔案一定要齊全,一份完整的社四、資料的連續(xù)性：健康檔案是以問題為導(dǎo)向的記錄方式，把個(gè)人的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而得到了資料的連續(xù)性，要保持資料的連續(xù)性，這就要求全科醫(yī)

9、師必須善于觀察，勤于記錄。17公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)四、資料的連續(xù)性：健康檔案是以問題為導(dǎo)向的記錄方式，把個(gè)人的五、資料的可用性：居民健康檔案記錄了居民的完整健康信息，因此理想的健康檔案不是死檔案，而應(yīng)是保管簡(jiǎn)便、查找方便、能充分發(fā)揮使用價(jià)值的“活”檔案。18公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)五、資料的可用性：居民健康檔案記錄了居民的完整健康信息，因此社區(qū)居民健康檔案?jìng)€(gè) 人家 庭社 區(qū)一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和 以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)狀況、疾病動(dòng)態(tài)、

10、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息 以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷 內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵健康檔案概念與內(nèi)涵19公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)社個(gè) 人家 庭社 區(qū)一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過程中，其健康狀居民個(gè)人健康檔案以問題為導(dǎo)向記錄 以預(yù)防為導(dǎo)向記錄 病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等 周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長(zhǎng)與發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等 個(gè)人健康檔案概念與內(nèi)涵20公共衛(wèi)生服務(wù)之

11、之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)居以問題為導(dǎo)向記錄 以預(yù)防為導(dǎo)向記錄 病人的基礎(chǔ)資料、健康問問題描述 家庭主要問題目錄 家庭評(píng) 估資料 家系圖 家庭的基本資料 居民家庭健康檔案家庭檔案概念與內(nèi)涵21公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)問題描述 家庭主要家庭評(píng)家系圖 家庭的 居民家庭家庭檔案概念建立居民健康檔案的基本原則 自愿與引導(dǎo)相結(jié)合 體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn) 10/4/202222公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)建立居民健康檔案的基本原則 10/2/202222公共衛(wèi)生服健康檔案的建立誰來建？專業(yè)預(yù)防保健人員：預(yù)防專干、婦幼專干衛(wèi)生院指定的專職或兼職公共衛(wèi)生服務(wù)人員衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)師怎么

12、建？轄區(qū)居民到衛(wèi)生院、衛(wèi)生室接受服務(wù)時(shí)?？床?、預(yù)防接種、咨詢、體檢入戶調(diào)查疾病篩查23公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)健康檔案的建立誰來建？怎么建？23公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健確定建檔對(duì)象詢問分類建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新 具體流程發(fā)放居民健康信息卡基本程序24公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)確定建檔對(duì)象詢問建立健康檔案歸檔調(diào)用、更新 具體流程發(fā)放居民服務(wù)對(duì)象分類到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診（或?qū)で蠼】底稍儭⒅笇?dǎo)等）的本社區(qū)（轄區(qū)）常住居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)管理人群本社區(qū)常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、06歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人建檔對(duì)象的確定本社區(qū)常住人口尚未建

13、立健康檔案愿意建檔確定建檔對(duì)象25公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)服務(wù)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診（或?qū)で蠼】底稍?、指?dǎo)等）的本社區(qū)（轄區(qū)社區(qū)居民健康檔案管理服務(wù)流程圖60-6歲兒童26公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)社區(qū)居民健康檔案管理服務(wù)流程圖60-6歲兒童26公共衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)居民健康檔案管理服務(wù)流程圖（續(xù)） 0-60-627公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)社區(qū)居民健康檔案管理服務(wù)流程圖（續(xù)） 0-60-627公共衛(wèi)檔案的保存保管條件要求：具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備 防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作目標(biāo)要求保證健康檔案完整、安全

14、方法：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放 可以家庭為單位集中存放保管 有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)，建立電子化健康檔案 28公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)檔案的保存保管條件要求：方法：28公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入戶服務(wù)服 務(wù) 地 點(diǎn) 日 常 復(fù) 診 或 隨 訪 者 服 務(wù) 對(duì)象 檔 案 調(diào) 用年度復(fù)診或周期性健康檢查 出示居民信息卡導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生 由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案 一 般 人 群 入 戶 服 務(wù) 社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪居民健康檔案的維護(hù)調(diào)用29公共衛(wèi)生服務(wù)

15、之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入戶服務(wù)服 務(wù) 地 點(diǎn) 日 常 復(fù) 診 或 隨 訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入戶服務(wù)服 務(wù) 地 點(diǎn) 日 常 復(fù) 診 或 隨 訪 者 服 務(wù) 對(duì)象 檔 案 更 新年度復(fù)診或周期性健康檢查 一 般 人 群 入 戶 服 務(wù) 社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪對(duì)一般復(fù)診填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。 對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、

16、歸檔。 對(duì)年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。 居民健康檔案的維護(hù)更新30公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入戶服務(wù)服 務(wù) 地 點(diǎn) 日 常 復(fù) 診 或 隨 訪入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)生或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。居民健康檔案可

17、與新農(nóng)合醫(yī)療工作相結(jié)合。10/4/202231公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相加強(qiáng)信息化建設(shè)，逐步創(chuàng)造條件利用計(jì)算機(jī)管理健康檔案。10/4/202232公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)加強(qiáng)信息化建設(shè)，逐步創(chuàng)造條件利用計(jì)算機(jī)管理健康檔案。10/2第三章 居民健康檔案的主要內(nèi)容33公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)第三章 居民健康檔案的主要內(nèi)容33公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民建檔對(duì)象轄區(qū)內(nèi)居民常住居民重點(diǎn)人群34公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)建檔對(duì)象轄區(qū)內(nèi)居民常住居民重點(diǎn)人群34公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居常住人口居住半年以上的戶籍

18、及非戶籍居民 中國公民 在本轄區(qū)內(nèi)居住 居住半年以上35公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)常住人口居住半年以上的戶籍及非戶籍居民 35公共衛(wèi)生服務(wù)之之重點(diǎn)人群06歲兒童孕產(chǎn)婦老年人（65歲）慢性病患者重性精神病36公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)重點(diǎn)人群06歲兒童36公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)重點(diǎn)疾病疾病高血壓糖尿病艾滋病結(jié)核病精神疾病37公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)重點(diǎn)疾病疾病高血壓糖尿病艾滋病結(jié)核病精神疾病37公共衛(wèi)生服務(wù)建檔內(nèi)容個(gè)人基本信息健康體檢重點(diǎn)人群健康管理記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄38公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)建檔內(nèi)容38公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健

19、康檔案培訓(xùn)個(gè)人基本信息表姓名： 編號(hào)-性 別0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 出生日期 身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)?？萍耙陨?6不詳 職 業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚

20、2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他 /藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 。 /39公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)個(gè)人基本信息表性 別0未知的性別 1男 2女 9基本信息表（二）既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12其他 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年

21、 月/ 確診時(shí)間 年 月手 術(shù)1無 2有：名稱1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 外 傷1無 2有：名稱1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 輸 血 1無 2有：原因1 時(shí)間 / 原因2 時(shí)間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無 2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /40公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)基本信息表（二）既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿個(gè)人基本信

22、息基礎(chǔ)信息 身份識(shí)別信息 社會(huì)特征信息基本健康信息 藥物過敏史 既往史 家族史 遺傳病史 殘疾情況41公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)個(gè)人基本信息基礎(chǔ)信息41公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)身份識(shí)別信息姓名編號(hào)性別年齡血型身份證號(hào)常住類型本人電話42公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)身份識(shí)別信息姓名血型42公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)社會(huì)特征信息民族婚姻狀況家庭住址聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話職業(yè)文化程度工作單位醫(yī)療費(fèi)用支付方式43公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)社會(huì)特征信息民族職業(yè)43公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)藥物過敏史只指藥物過敏藥物有廣義藥物和狹義藥物之分植入物過

23、敏如人造血管不屬藥物過敏狹義藥物之外的特殊日常接觸物資過敏，可另外說明，花生、大麥及制品、蝦、奶及制品44公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)藥物過敏史只指藥物過敏44公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培既往史疾病手術(shù)外傷輸血既往史記錄的原則 目前還存在的疾病或損傷 對(duì)機(jī)體功能已經(jīng)產(chǎn)生影響的已發(fā)生疾病或損傷 將會(huì)對(duì)機(jī)體功能產(chǎn)生影響的已發(fā)生疾病或損傷 法定傳染病 導(dǎo)致器官缺失或功能改變的手術(shù)45公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)既往史疾病既往史記錄的原則45公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔家族史 遺傳史直系親屬三代有家族性聚集發(fā)生有遺傳傾向 遺傳病是指由于遺傳物質(zhì)改變所致的疾病 具有先天性、終生性

24、和家族性。病種多、發(fā)病率高 目前已發(fā)現(xiàn)的遺傳病超過3000種，估計(jì)每100個(gè)新生兒中約有310個(gè)有各種程度不同的遺傳病 46公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)家族史 遺傳史直系親屬三代46公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健殘疾情況視力殘疾 聽力殘疾 言語殘疾 肢體殘疾智力殘疾 精神殘疾 47公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)殘疾情況視力殘疾 肢體殘疾47公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健填表說明 1本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2性別：按照國標(biāo)（GB）分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位

25、）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。10/4/202248公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)填表說明 1本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的6民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7血型：在前一個(gè)“”內(nèi)填寫與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。8文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青

26、霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多選。10/4/202249公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)6民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。10/2/2010既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫明具體的部位或疾病名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體

27、手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。10/4/202250公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)10既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。10/2/11家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒有列出的請(qǐng)?jiān)?“ ”上寫明?？梢远噙x。10/4/202251公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)11家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否健康體檢表姓

28、名： 編號(hào)-體檢日期 年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢 查 項(xiàng) 目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 . /一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)臀 圍cm腰臀圍比值老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 . 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分

29、. （下接續(xù)表）52公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)健康體檢表體檢日期 年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)健康體檢表生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間 年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開始吸煙年齡 歲戒煙年齡 歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡 歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 其他 . /職業(yè)暴露情 況1無 2有（具

30、體職業(yè) 從業(yè)時(shí)間 年） 化學(xué)品 . 防護(hù)措施1無 2有 . 毒物種類 毒 物 . 防護(hù)措施1無 2有 . 射 線 . 防護(hù)措施1無 2有 . （下接續(xù)表）（接上表）53公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)健康體檢表生體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）臟器功能口 腔口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成 2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作查體皮 膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染

31、 6色素沉著7其他 . 鞏 膜1 正常 2 黃染 3 充血 4其他 . 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 . 肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常 . 羅 音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 . 心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊雜音：1無 2有 . 54公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）口 腔口唇 1紅潤(rùn) 2蒼健康體檢表查體腹 部壓痛：1無 2有 . 包塊：1無 2有 . 肝大：1無 2有 . 脾大：1無 2有 . 移動(dòng)性濁音：1無 2有 . 下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對(duì)稱 4雙側(cè)對(duì)稱 足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3

32、觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 肛門指診*1未及異常2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 . 乳 腺*1未見異常2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊5其他 /婦科外陰*1未見異常2異常 . 陰道*1未見異常2異常 . 宮頸*1未見異常2異常 . 宮體*1未見異常2異常 . 附件*1未見異常2異常 . 其 他*（下接續(xù)表）（接上表）55公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)健康體檢表查腹 部壓痛：1無 2有 健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）輔助檢查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細(xì)胞_/L 血小板_/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_尿微

33、量白蛋白*_mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性 肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂總膽固醇 . mmol/L 甘油三酯 . mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 . mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 . mmol/L糖化血紅蛋白* %56公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）空腹血糖*_健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）輔助檢查乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性 眼 底*1正常 2異常

34、 . 心電圖*1正常 2異常 . 胸部X線片*1正常 2異常 . B 超*1正常 2異常 . 宮頸涂片*1正常 2異常 . 其 他*中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是 2基本是 氣虛質(zhì)1是 2傾向是 陽虛質(zhì)1是 2傾向是 陰虛質(zhì)1是 2傾向是 痰濕質(zhì)1是 2傾向是 濕熱質(zhì)1是 2傾向是 血瘀質(zhì)1是 2傾向是 氣郁質(zhì)1是 2傾向是 特秉質(zhì)1是 2傾向是 57公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）輔乙型肝炎表面抗原*1陰性 健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 . /腎臟疾病1未

35、發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 . /心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 . /血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動(dòng)脈瘤 3動(dòng)脈閉塞性疾病 4其他 . /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 . /神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 . 其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 . 住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/家庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/58公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）現(xiàn)腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺健康體檢表（下接續(xù)

36、表）（接上表）主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)12359公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）主要藥物名稱用法用量用藥時(shí)間健康體檢表（接上表）健康評(píng)價(jià)1體檢無異常 2有異常 異常1 . 異常2 . 異常3 . 異常4 . 健康指導(dǎo)1定期隨訪 2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診 /危險(xiǎn)因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) ） 6建議疫苗接種 . 7其他 . 60公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)健康體檢表（接上表）健康1體檢無異常 健康體檢表

37、的內(nèi)容一般健康檢查生活方式健康狀況疾病用藥情況健康評(píng)價(jià)等61公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)健康體檢表的內(nèi)容一般健康檢查61公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康一般狀況一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg 右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)25BMI18（BMI體重Kg身高M(jìn)2）臀 圍cm腰臀圍比值男性 正常值:0.85-0.9女性 正常值:0.75-0.8 老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 62公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)一般狀況一體 溫脈

38、 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 體質(zhì)指數(shù)（BMI指數(shù)）體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index，BMI） 是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。主要用于統(tǒng)計(jì)用途，當(dāng)我們需要比較及分析一個(gè)人的體重對(duì)于不同高度的人所帶來的健康影響時(shí)， BMI是一個(gè)中立而可靠的指標(biāo) 63公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)體質(zhì)指數(shù)（BMI指數(shù)）體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Inde中國成年人身體質(zhì)量指數(shù) 輕體重：BMI18.5健康體重：18.5BMI24超重：24BMI28肥胖：BMI28最理想的體重指數(shù)是2264公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)中國

39、成年人身體質(zhì)量指數(shù) 輕體重：BMI18.564公共衛(wèi)為什么測(cè)左右血壓？正常人左右血壓有510mmHg的差別，多是主力手較高一些疾病可導(dǎo)致左右血壓差別，如主動(dòng)脈夾層B型，左上肢血壓可明顯低于右上肢大動(dòng)脈炎，患側(cè)血壓低于健側(cè)65公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)為什么測(cè)左右血壓？正常人左右血壓有510mmHg的差別，多生活方式生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式填表時(shí)注意：體現(xiàn)體育鍛煉意識(shí)，表現(xiàn)體育鍛煉行動(dòng)，達(dá)到一定鍛煉效果飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸

40、煙 日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天（白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩 ） 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 其他 （折合相當(dāng)于白酒“兩” ） /職業(yè)暴露情 況1無 2有（具體職業(yè) 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類 化學(xué)品 防護(hù)措施1無 2有 毒 物 防護(hù)措施1無 2有 射 線 防護(hù)措施1無 2有 66公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)生活方式生體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾67公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民

41、健康檔案培訓(xùn)67公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)平衡膳食底層谷物為300500g/日第二層蔬菜和水果為400500g/日和100200g/日第三層動(dòng)物性食品（含蛋）125200g/日第四層：奶、豆類100150g/日第五層：油脂類25g/日68公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)平衡膳食底層谷物為300500g/日68公共衛(wèi)生服務(wù)之之城臟器功能口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)臟器功能口 腔咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成 2無法獨(dú)立完

42、成其中任何一個(gè)動(dòng)作69公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)臟器功能口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹 3齲齒右上第二切牙缺失的描敘 缺齒 270公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)右上第二切牙缺失的描敘 70公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔健康體檢表查體皮 膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染 6色素沉著7其他 鞏 膜1 正常 2 黃染 3 充血 4其他 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊雜音：1無 2有 腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有

43、肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動(dòng)性濁音：1無 2有 下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對(duì)稱 4雙側(cè)對(duì)稱 足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 肛門指診*1未及異常2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 乳 腺*1未見異常2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊5其他 /婦科外陰*1未見異常 2異常 陰道*1未見異常 2異常 宮頸*1未見異常 2異常 宮體*1未見異常 2異常 附件*1未見異常 2異常 其 他*71公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)健康體檢表查皮 膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染 輔助檢查（一）輔助檢查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常

44、規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細(xì)胞_/L 血小板_/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性 肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L72公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)輔助檢查（一）輔空腹血糖*_輔助檢查（二）血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L糖化血紅蛋白* %乙型肝炎

45、表面抗原*1陰性 2陽性 眼 底*1正常 2異常 心電圖*1正常 2異常 胸部X線片*1正常 2異常 B 超*1正常 2異常 宮頸涂片*1正常 2異常 其 他*73公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)輔助檢查（二）血 脂*總膽固醇 mmol/L 中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是 2基本是 氣虛質(zhì)1是 2傾向是 陽虛質(zhì)1是 2傾向是 陰虛質(zhì)1是 2傾向是 痰濕質(zhì)1是 2傾向是 濕熱質(zhì)是 1是 2傾向是 血瘀質(zhì)1是 2傾向是 氣郁質(zhì)1是 2傾向是 特秉質(zhì)1是 2傾向74公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)平和質(zhì)1是 2基本是 健康問題現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)

46、2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 /腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 /血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動(dòng)脈瘤 3動(dòng)脈閉塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 /神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 75公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)健康問題現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 住院治療情況住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病

47、案號(hào)/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/76公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)住院治療情況住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱主要用藥情況主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥12345677公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)主要用藥情況主要用藥藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性123非計(jì)劃免疫情況非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)12378公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)非計(jì)劃免疫情況非免名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)12378公共衛(wèi)生服務(wù)健康評(píng)價(jià)健康評(píng)價(jià) 1體檢無異常 2有異常 異常1 ， 異常2 ， 異常3 ， 異常4 ， 79

48、公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)健康評(píng)價(jià)健康 1體檢無異常 79公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)1定期隨訪 2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診/危險(xiǎn)因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉 5減體重（目標(biāo) ） 6建議疫苗接種 7其他 80公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)健康指導(dǎo)健1定期隨訪 危險(xiǎn)因素控制：80公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)接診記錄表姓名： 編號(hào)-就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評(píng)估：處置計(jì)劃： 醫(yī)生簽字： 接診日期： 年 月 日81公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)接診記錄表就診者的主觀資料：81公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康接診記錄表填表說明

49、1本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。 2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。 3就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。 4評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評(píng)估。 5處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì) 劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。82公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)接診記錄表填表說明82公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)會(huì)診記錄表 姓名： 編號(hào)-會(huì)診原因：會(huì)診意見：會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 責(zé)任醫(yī)生：

50、 . 會(huì)診日期： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱會(huì)診醫(yī)生簽字 83公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)會(huì)診記錄表 會(huì)診原因：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱會(huì)診醫(yī)生簽字 會(huì)診記錄表填表說明 1本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。 2會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會(huì)診的主要情況。 3會(huì)診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。 4會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。84公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)會(huì)診記錄表填表說明84公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn) 雙向轉(zhuǎn)診單- 存 根 患者姓名 性別 年齡 檔案

51、編號(hào) . 家庭住址 聯(lián)系電話 . 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日- 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。 初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）： 主要既往史： 治療經(jīng)過： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日-85公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn) 雙向轉(zhuǎn)診單85雙向轉(zhuǎn)診表填表說明 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 2初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。 3主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問題。 4主要既往史：患者既往存在的主要疾

52、病史。 5治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。86公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)雙向轉(zhuǎn)診表填表說明86公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)雙向轉(zhuǎn)診表 存 根 患者姓名 性別 年齡 病案號(hào) . 家庭住址 聯(lián)系電話 . 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日- 雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號(hào) . 主要檢查結(jié)果： 治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日-87公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)雙向轉(zhuǎn)診表 存雙向轉(zhuǎn)診

53、表填表說明 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 2主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。 3治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。 4康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。88公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)雙向轉(zhuǎn)診表填表說明88公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年 月 日健康檔案編號(hào)-ABO血型A B O ABRH血型Rh陰性 Rh陽性 不詳慢性病患病情況：無 高血壓 糖尿病 腦卒中 冠心病 哮喘 其他疾病 . 過敏史：（正面）89公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)居民健康檔案信息卡姓名性別出生

54、日期年 月 日健康檔案（反面）家庭住址家庭電話緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話建檔機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士聯(lián)系電話其他說明：居民健康檔案信息卡90公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)（反面）家庭住址家庭電話緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話建檔機(jī)構(gòu)名稱居民健康檔案信息卡填表說明 1居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的填寫內(nèi)容一致。 2過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請(qǐng)寫明過敏物質(zhì)名稱。91公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)居民健康檔案信息卡填表說明91公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔居民健康檔案封面

55、編號(hào)- 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會(huì)名稱： 建檔單位： 建 檔 人：責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日92公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)居民健康檔案封面編號(hào)-填表的基本要求（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆字跡要清楚,書寫要工整數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯(cuò), 用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改 93公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)填表的基本要求（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆93公共衛(wèi)生服填表的基本要求（二）凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的

56、“”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字對(duì)各類表單中沒有備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫 選擇備選答案中“其他”或者是“異?！边@一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“”內(nèi)填寫與“其他”或者是“異常”選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字 94公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)填表的基本要求（二）凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“”填表的基本要求（三）涉及到疾病診斷名稱時(shí)，疾病名稱應(yīng)遵循國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10填寫，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時(shí)，應(yīng)遵循中醫(yī)病證分類與代碼(GB/T156571995，TCD) 95公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)填表

57、的基本要求（三）涉及到疾病診斷名稱時(shí)，疾病名稱應(yīng)遵循國際國際疾病分類ICD（international classification of diseases） 1853年在布魯塞爾召開的國際統(tǒng)計(jì)學(xué)會(huì)議上，提出并制定了在全世界范圍內(nèi)使用的疾病分類統(tǒng)一名稱 96公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)國際疾病分類ICD（international classi公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)培訓(xùn)課件各種疾病國際標(biāo)準(zhǔn)名稱都有有的很怪：宗教儀式的包皮切除術(shù)有的很通俗：醉酒、飲酒過量（圖）泰國：佛教割禮98公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)各種疾病國際標(biāo)準(zhǔn)名稱都有98公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案居

58、民健康檔案編碼 統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ) 第一段為6位數(shù)字，表示縣以及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國行政區(qū)劃代碼(GB2260)；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級(jí)行政區(qū)劃，按照國家標(biāo)準(zhǔn)縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則(GB/T10114-2003)；第三段為3位數(shù)字，表示村(居)民委員會(huì)等，具體劃分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其他組織；第四段

59、為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。99公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)居民健康檔案編碼 第一段為6位數(shù)字，表示縣以及縣以上的行政區(qū)河南省410000 410100 鄭州市 410101 市轄區(qū)410102 中原區(qū)410103 二七區(qū) 410104 管城回族區(qū)410105 金水區(qū)410106 上街區(qū) 410108 邙山區(qū)410122 中牟縣410181 鞏義市 410182 滎陽市410183 新密市410184 新鄭市 410185 登封市 100公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)河南省410000 410100 鄭州市 410101 410200 開封市410201 市轄區(qū)410202 龍亭區(qū)410203 順河回族區(qū) 410204 鼓樓區(qū)410205 南關(guān)區(qū)410211 郊區(qū) 410221 杞縣410222 通許縣410223 尉氏縣 410224 開封縣410225 蘭考縣 101公共衛(wèi)生服務(wù)之之城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)410200 開封市410201 市轄區(qū)410202 411400 商丘市411401 市轄區(qū)411402 梁園區(qū)411403 睢陽區(qū) 411421 民權(quán)縣411422 睢縣411423 寧陵縣 411424 柘城縣411425 虞城縣411426 夏邑縣