老年骨科手術(shù)麻醉評估課件

1、老年骨科手術(shù)麻醉評估老年骨科手術(shù)麻醉評估老年骨科手術(shù)麻醉評估層流手術(shù)室2020/11/142老年骨科手術(shù)麻醉評估老年骨科手術(shù)麻醉評估老年骨科手術(shù)麻醉評估層流手術(shù)室2020/11/142層流手術(shù)室2020/11/142麻醉信息化管理系統(tǒng)2020/11/143麻醉信息化管理系統(tǒng)2020/11/143北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科春節(jié)團(tuán)拜會2020/11/144北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科春節(jié)團(tuán)拜會2020/11/144西方發(fā)達(dá)國家規(guī)定，65歲為退休年齡；1982年聯(lián)合國老齡問題會議提出，60歲為老年期開始，出現(xiàn)比較明顯的衰老特征；新的劃分：44歲以下為青年 4559歲為中年 6074歲為老年前期 7589歲為老

2、年 90歲以上為長壽2020/11/145西方發(fā)達(dá)國家規(guī)定，65歲為退休年齡；2020/11/1452007人民醫(yī)院麻醉總數(shù)14782例年齡65歲： 2856例 19.3%年齡80歲： 281例 1.9%骨科手術(shù)總數(shù)： 2446例 16.6%年齡65歲： 752例 30.7%年齡80歲： 96例 4.0%2020/11/1462007人民醫(yī)院麻醉總數(shù)14782例2020/11/146老年骨科患者病情評估老年骨科患者病理生理特點老年骨科患者病理生理特點生理性衰老神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)體位對生理的影響疾病、藥物等因素的影響圍術(shù)期風(fēng)險評估心血管功能呼吸功能深靜脈血栓形成2020/11/147老年骨

3、科患者病情評估老年骨科患者病理生理特點2020/11/老年骨科患者病理生理特點2020/11/148老年骨科患者病理生理特點2020/11/148生理性衰老隨著年齡的增長，人體各器官及組織細(xì)胞的功能出現(xiàn)退行性變或衰退狀態(tài)。人體結(jié)構(gòu)成分的變化：水分減少，脂肪增多；細(xì)胞數(shù)減少，器官及體重減輕；器官功能衰退，主要表現(xiàn)在各器官的儲備功能降低，適應(yīng)能力下降，抵抗力減退。2020/11/149生理性衰老隨著年齡的增長，人體各器官及組織細(xì)胞的功能出現(xiàn)退行神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對多種神經(jīng)遞質(zhì)的合成能力減弱，如乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等，導(dǎo)致意識障礙，精神淡漠、痛閾降低等；神經(jīng)細(xì)胞樹突變短、減少

4、，膜代謝障礙，使運動和感覺神經(jīng)纖維對沖動的傳導(dǎo)速度減慢；交感與副交感神經(jīng)逐漸變性，引起植物神經(jīng)功能紊亂，易引起心律失常、體位性低血壓等。生理代償能力降低，對藥物耐量減少，藥物作用時間減慢并延長。2020/11/1410神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對多種神經(jīng)遞質(zhì)的合成能力減弱，如乙酰膽堿循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)與心臟纖維支架間發(fā)生纖維化或鈣化退行性變，導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯；心肌發(fā)生棕色萎縮，心肌ATP酶活性下降，植物神經(jīng)敏感性降低等，導(dǎo)致心肌收縮力降低，心律調(diào)節(jié)功能障礙，心功能減退；血管硬化及心臟結(jié)構(gòu)改變，心肌缺血，心血管系統(tǒng)的順應(yīng)性降低，代償能力下降。心臟儲備功能降低，在應(yīng)激狀態(tài)下容易發(fā)生心肌缺血、心律失常、

5、心功能障礙。2020/11/1411循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)與心臟纖維支架間發(fā)生纖維化或鈣化退行性變呼吸系統(tǒng)氣道上皮和粘液腺退行性變，纖毛運動減弱，小氣道病變引起；肺毛細(xì)血管床減少和硬化，肺間質(zhì)纖維化，使肺泡彈性減弱、萎縮變??；胸廓及呼吸肌力的減弱，導(dǎo)致肺活量減少和殘氣量增加；非表面活性物質(zhì)生成減少和活性降低。氣道防御功能下降，氣道阻力增加，氧合功能降低，易引起肺部感染和呼吸功能衰竭。2020/11/1412呼吸系統(tǒng)氣道上皮和粘液腺退行性變，纖毛運動減弱，小氣道病變引體位對生理的影響循環(huán)：俯臥位時，腔靜脈可能處于最高位置，如再將髖關(guān)節(jié)以下的肢體放低，靜脈回流則更困難，心排血量可明顯降低。 體位性低

6、血壓：對于年邁體衰、循環(huán)代償功能差者，以及在某些藥物的影響下，則難以自身代償，體位性低血壓可引起重要器官的灌注障礙和功能改變。 2020/11/1413體位對生理的影響循環(huán)：2020/11/1413呼吸：俯臥位的氣道管理限制性通氣障礙，注意體位的放置研究表明，健康人或肥胖者在俯臥位時，對胸肺順應(yīng)性無明顯影響，可使功能余氣量明顯增加并改善氧合功能。對急性肺損傷病人，俯臥位可改善肺泡膨脹程度和通氣功能，尤其是近背側(cè)肺泡。結(jié)果使肺容量增加，肺泡的血流灌注發(fā)生重新分布，使肺泡的通氣/灌流比例改善。 2020/11/1414呼吸：2020/11/1414疾病的影響：脊柱側(cè)彎、脊柱強(qiáng)直藥物影響：NSAID

7、s，激素，抗凝藥長期臥床：影響心肺代償功能，深靜脈血栓形成術(shù)中失血2020/11/1415疾病的影響：脊柱側(cè)彎、脊柱強(qiáng)直2020/11/1415圍術(shù)期風(fēng)險評估心血管功能呼吸功能深靜脈血栓形成2020/11/1416圍術(shù)期風(fēng)險評估心血管功能2020/11/1416影響手術(shù)風(fēng)險性的因素 不可變因素：指在特定情況下，人為的努力是不能改變的。例如，患者的年齡、疾病和手術(shù)類型、手術(shù)治療的緊急程度、并存疾病及在當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)條件下難以糾正的病理生理改變、醫(yī)療單位或參與醫(yī)療人員的技術(shù)、經(jīng)驗和應(yīng)變能力等。 2020/11/1417影響手術(shù)風(fēng)險性的因素 不可變因素：指在特定情況下，人為的努力可變因素：可變因素是指

8、經(jīng)過人為的努力可以糾正或改善的因素，主要指術(shù)前患者的病理生理狀態(tài)，即病理性危險因素，其中絕大多數(shù)是可以通過積極的醫(yī)療措施調(diào)整到最佳狀態(tài)的。 術(shù)前準(zhǔn)備的目標(biāo)：是對病理性危險因素進(jìn)行充分評估，盡可能糾正或改善，使患者的各器官功能處于最佳狀態(tài)，以降低麻醉的風(fēng)險性。2020/11/1418可變因素：可變因素是指經(jīng)過人為的努力可以糾正或改善的因素，主手術(shù)后30天內(nèi)的死亡率60歲以下的成年手術(shù)病人仍達(dá)1.2%，6069歲病人達(dá)2.2%，7079歲病人達(dá)2.9%，80歲以上病人達(dá)5.8%6.2%，90歲以上高齡病人達(dá)8.4%。80歲以上急診行腹部手術(shù)可達(dá)9.7%，70歲以上行剖胸手術(shù)可達(dá)17%，90歲以上接

9、受大手術(shù)高達(dá)19.8%。2020/11/1419手術(shù)后30天內(nèi)的死亡率60歲以下的成年手術(shù)病人仍達(dá)1.2%，老年病人并存其他疾病，其臟器功能和/或功能儲備能力將進(jìn)一步減退，手術(shù)麻醉的風(fēng)險性也進(jìn)一步增加。例如，術(shù)前合并高血壓、糖尿病或腎功能衰竭者：圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率可達(dá)5.1%，心臟猝死的發(fā)生率可達(dá)5.7%，心肌缺血的發(fā)生率可達(dá)12%17.7%。其他危險因素：ASA級，手術(shù)時間、創(chuàng)傷程度、急診及全身營養(yǎng)狀況等。2020/11/1420老年病人并存其他疾病，其臟器功能和/或功能儲備能力將進(jìn)一步減ASA病情分級和圍術(shù)期死亡率分級 標(biāo) 準(zhǔn) 耐受性 死亡率(%) 無并存病的健康病人 良好 0.060

10、.08 除外科疾病外，有輕度良好 并存病，功能代償健全 0.270.40 并存病較嚴(yán)重，體力活動減弱 受限，尚能應(yīng)付日常工作 充分準(zhǔn)備 1.824.30 并存病嚴(yán)重，喪失日常工風(fēng)險很大 作能力，常面臨生命威脅 充分準(zhǔn)備 7.8023.0 無論手術(shù)與否，生命難以不宜擇期手術(shù) 維持24小時的瀕死病人 9.4050.72020/11/1421ASA病情分級和圍術(shù)期死亡率分級 標(biāo) 準(zhǔn) 對ASA分級與心臟驟停的相關(guān)性分析 在圍術(shù)期大多數(shù)心跳驟停病例發(fā)生在級病人，其成活率為48%；發(fā)生于級者約占心跳驟?？倲?shù)的25%，成活率為70%說明病情越重，發(fā)生心跳驟停者越多，成活率也越低2020/11/1422對AS

11、A分級與心臟驟停的相關(guān)性分析 在圍術(shù)期大多數(shù)心跳驟停病Goldman心臟并發(fā)癥風(fēng)險指數(shù)因 素 計 分充血性心衰(第三心音奔馬律或頸V怒張) 11近6個月內(nèi)有急性心肌梗塞 10非竇性心律或房性早搏 7室性早搏5次分 7年齡70歲 5急診手術(shù) 4腹內(nèi)，胸內(nèi)或主動脈手術(shù) 3嚴(yán)重主動脈瓣狹窄 3危重病人(PaO250或K+3.0) 32020/11/1423Goldman心臟并發(fā)癥風(fēng)險指數(shù)因 素 Goldman多因素心臟風(fēng)險性評估 53分中有28分可通過適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備和治療而得以糾正后，使其并發(fā)癥降低。 2020/11/1424 Goldman多因素心臟風(fēng)險性評估 53分中有28分可通過再梗塞率與間隔

12、時間有關(guān)合并MI術(shù)后的再梗塞率 2020/11/1425再梗塞率與間隔時間有關(guān)合并MI術(shù)后的再梗塞率 2020/11再梗塞率與手術(shù)時間有關(guān)手術(shù)時間 再梗塞率 6小時， 16.7%首次MI的死亡率為26.6% 再梗塞死亡率高為64.1%MI后合并心功能障礙者，如LVEF18mmHg，應(yīng)避免擇期手術(shù)。2020/11/1426再梗塞率與手術(shù)時間有關(guān)手術(shù)時間 再梗塞率2020/11/評價呼吸功能三要素呼吸機(jī)械功能呼吸氣體交換功能心肺功能的相互作用2020/11/1427評價呼吸功能三要素呼吸機(jī)械功能2020/11/1427FEV1.040：無或少并發(fā)癥40：大多數(shù)并發(fā)癥都發(fā)生在這組40：無或少并發(fā)癥2

13、020/11/1428氣體交換功能血氣分析：一般認(rèn)為，PaO2 45mmHg，上腹部及剖胸手術(shù)術(shù)后呼吸并發(fā)癥增加，不宜行肺葉切除術(shù)。肺彌散功能(DLCO)：DLCO或ppoDLCO低于40，心肺并發(fā)癥均增加。2020/11/1429氣體交換功能血氣分析：一般認(rèn)為，PaO2 15ml/(kg.min)，并發(fā)癥少；分鐘步行試驗(6MWT)：1000碼，說明VO2 15ml/(kg.min)計算ppoVO23時，高 凝血酶破壞劑 極高2020/11/1437抗凝藥與出血危險 影響凝血藥物 出血圍術(shù)期使用抗凝劑的處理（預(yù)防性肝素或速避凝）涉及科室：骨關(guān)節(jié)、血管外、透析病人硬膜外穿刺必須在上次給藥后12

14、小時拔硬膜外管在最后一次給抗凝藥12h后拔硬膜外管后2h，才能再次給藥2020/11/1438圍術(shù)期使用抗凝劑的處理涉及科室：骨關(guān)節(jié)、血管外、透析病人20脊柱手術(shù)的麻醉管理脊柱手術(shù)麻醉特點頸椎手術(shù)的麻醉胸椎手術(shù)的麻醉腰椎手術(shù)的麻醉脊髓損傷患者手術(shù)的麻醉2020/11/1439脊柱手術(shù)的麻醉管理脊柱手術(shù)麻醉特點2020/11/1439脊柱手術(shù)麻醉特點手術(shù)體位較復(fù)雜：頸椎和肩部手術(shù)多取頭高位；髖關(guān)節(jié)手術(shù)多取側(cè)臥位；脊柱手術(shù)多取俯臥位。應(yīng)注意： (1)確保呼吸道通暢，防止氣管導(dǎo)管扭折、脫出。在體位改變前后應(yīng)常規(guī)檢查導(dǎo)管位置。 (2)當(dāng)手術(shù)部位高于右心房時，都有發(fā)生空氣栓塞的危險。 (3)防止：聲帶受

15、壓而引起聲帶麻痹；血管長時間受壓而引起遠(yuǎn)端缺血或血栓形成；外周神經(jīng)過伸或受壓而引起術(shù)后神經(jīng)麻痹；眼部軟組織受壓引起的視網(wǎng)膜損傷。2020/11/1440脊柱手術(shù)麻醉特點手術(shù)體位較復(fù)雜：頸椎和肩部手術(shù)多取頭高位；髖手術(shù)失血較多，尤其是骨面滲血或椎管內(nèi)出血很難控制，應(yīng)有充分估計和準(zhǔn)備。術(shù)中脊髓功能的監(jiān)測： (1)誘發(fā)電位：將一電極放置在腓總或脛后神經(jīng)干的周圍，另一電極放置在顱頂部。刺激神經(jīng)干的脈沖通過脊髓到達(dá)大腦皮層后顯示出波形。如果波形幅度降低或周期延長，表示脊髓有損害。 (2)喚醒試驗：在手術(shù)期間通過減淺麻醉，讓病人在基本清醒狀態(tài)下能按指令活動。先讓病人雙手握拳，再動雙足?；顒恿己?，表示無脊髓

16、損傷。2020/11/1441手術(shù)失血較多，尤其是骨面滲血或椎管內(nèi)出血很難控制，應(yīng)有充分估頸椎手術(shù)的麻醉困難氣道發(fā)生率高：顯露聲門困難者 20%；合并風(fēng)濕病者為48%；頸椎骨折或腫瘤者為2324%；有固定裝置者插管更為困難。頸椎病患者可因氣管插管操作導(dǎo)致神經(jīng)損傷加重。術(shù)前知道頸椎不穩(wěn)定者插管后神經(jīng)癥狀惡化的發(fā)生率為12%；術(shù)前不認(rèn)識者，發(fā)生率到達(dá)10%。俯臥位2020/11/1442頸椎手術(shù)的麻醉困難氣道發(fā)生率高：顯露聲門困難者 20%；合并氣管插管方法麻醉方法：局麻、神經(jīng)阻滯、氣管內(nèi)插管全麻清醒插管：維持正常肌力可穩(wěn)定頸椎，可在插管或體位改變后檢查神經(jīng)功能，需患者配合。靜脈誘導(dǎo)插管：舒適，因

17、消除對刺激的反射，插管較為容易，但需要固定頸部位置?？蛇x擇可視喉鏡、硬質(zhì)纖維鏡、纖維支氣管鏡喉罩：俯臥位不用2020/11/1443氣管插管方法麻醉方法：局麻、神經(jīng)阻滯、氣管內(nèi)插管全麻2020注意事項圍術(shù)期避免脊髓壓迫和神經(jīng)損傷，尤其是插管、體位變化時術(shù)中要求麻醉平穩(wěn)，維持頭部穩(wěn)定，避免病人移動。俯臥位時應(yīng)確保呼吸道通暢，防止導(dǎo)管扭折、脫出或滑入。在體位變更前后均應(yīng)檢查導(dǎo)管位置。在頭高位時，血壓不宜維持過低，以免發(fā)生腦供血不足。防治空氣栓塞對于高位頸椎手術(shù)不宜過早拔管，術(shù)后呼吸支持1224h。避免因延髓水腫、喉頭水腫、聲帶麻痹、氣道痙攣等引起的嚴(yán)重呼吸道梗阻和呼吸抑制。 2020/11/144

18、4注意事項圍術(shù)期避免脊髓壓迫和神經(jīng)損傷，尤其是插管、體位變化時胸椎手術(shù)的麻醉脊柱畸形矯正、骨折及骨腫瘤脊柱畸形矯正術(shù)的特點： (1)可發(fā)生于任何年齡，但小兒多見。 (2)引起胸廓變形，可損害心肺功能。 (3)可能合并有其它先天性疾患。 (4)術(shù)中要求監(jiān)測脊髓功能。脊柱創(chuàng)傷的特點： (1)多為復(fù)合傷，特別注意是否存在血氣胸、顱腦及脊髓損傷 (2)術(shù)中失血量較大，需要血液回收，保持靜脈通路通暢以及大量輸血技術(shù)和并發(fā)癥的預(yù)防，2020/11/1445胸椎手術(shù)的麻醉脊柱畸形矯正、骨折及骨腫瘤2020/11/14注意事項(1)脊柱畸形者，術(shù)前正確評價心肺功能，檢查胸部X片、肺功能及血氣分析。病程長、有慢

19、性缺氧者，可繼發(fā)肺心病和肺動脈高壓癥。(2)呼吸道炎癥者應(yīng)積極治療，并加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練。(3)在俯臥位手術(shù)時，應(yīng)特別注意體位對心肺功能的影響，確保呼吸道通暢。(4)喚醒試驗者，麻醉不宜太深，一般用N2O-O2復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥和短效肌松藥維持麻醉，現(xiàn)多以丙泊酚+瑞芬太尼維持，盡量不用或少用吸入麻醉劑。以四聯(lián)刺激監(jiān)測肌松時，以出現(xiàn)2-3個波形為宜。不宜用任何桔抗或催醒藥。(5)失血量較大，應(yīng)監(jiān)測直接動脈壓，CVP和尿量。2020/11/1446注意事項(1)脊柱畸形者，術(shù)前正確評價心肺功能，檢查胸部X片腰椎手術(shù)的麻醉椎管狹窄、腰間盤摘除、骨折內(nèi)固定、骨腫瘤等(1)常取俯臥位，而手術(shù)部位高于其它部位

20、，因而對呼吸和循環(huán)的影響較大，且有發(fā)生空氣栓塞的危險。(2)腰椎病變可能給椎管內(nèi)麻醉的穿刺帶來困難。(3)手術(shù)創(chuàng)傷大，失血較多。(4)合并不同程度截癱者，有長期臥床史，可影響心肺功能。2020/11/1447腰椎手術(shù)的麻醉椎管狹窄、腰間盤摘除、骨折內(nèi)固定、骨腫瘤等20注意事項(1)腰椎手術(shù)常在輕比重腰麻下施行，作用時間不夠時可由術(shù)者在直視下注藥，追加藥量為首次量的1/3-1/2。但對于年老體衰或體胖者，復(fù)雜手術(shù)等，應(yīng)選用全麻下手術(shù)。(2)骨腫瘤者都在全麻下手術(shù)。由于失血較多，應(yīng)監(jiān)測動脈壓、CVP和尿量；保持輸液通暢，做好大量輸血準(zhǔn)備，如準(zhǔn)備新鮮血漿、血小板、凝血因子等。(3)俯臥位時應(yīng)確保呼吸

21、道通暢，防止導(dǎo)管扭折、脫出或滑入。在體位變更前后均應(yīng)檢查導(dǎo)管位置。(4)在頭高位時，血壓不宜維持過低，以免發(fā)生腦供血不足。防治空氣栓塞。 2020/11/1448注意事項(1)腰椎手術(shù)常在輕比重腰麻下施行，作用時間不夠時可脊髓損傷患者手術(shù)的麻醉根據(jù)脊髓損傷的程度分為：脊髓震蕩：表現(xiàn)為暫時性神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，出現(xiàn)損傷平面以下的感覺、運動、反射和括約肌功能的喪失，數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)逐漸完全恢復(fù)。 又稱脊髓休克，脊髓損傷平面以下交感神經(jīng)張力喪失，血管張力降低，心臟后負(fù)荷降低，導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓。損傷平面越高，對血流動力學(xué)的影響越大。脊髓損傷：早期表現(xiàn)同脊髓震蕩，但神經(jīng)功能不能完全恢復(fù)。2020/11/1449脊髓損傷患者手術(shù)的麻醉根據(jù)脊髓損傷的程度分為：2020/11術(shù)前病情評估和準(zhǔn)備是否合并其他部位或臟器的損傷，如顱腦、胸部損傷等。呼吸道的評估：誤吸入，口腔、咽部出血或局部腫脹，頸椎活動度，面部骨折等。呼吸功能：對呼吸功能的