血管通路建立時(shí)機(jī)及血管通路類型的選擇2課件

1、血管通路的選擇及并發(fā)癥防治梅 長(zhǎng) 林解放軍腎臟病研究所第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腎科1精選課件血管通路的選擇及并發(fā)癥防治梅 長(zhǎng) 林1精選課件住院的主要原因VA：血管通路 nonVA感染：不包括敗血癥Rayner HC, et al. NDT 19(1):108-120,2004EuroDOPPS2精選課件住院的主要原因VA：血管通路 nonVA感染：不包括敗血癥主 要 內(nèi) 容建立血管通路的時(shí)機(jī)血管通路建立前的評(píng)價(jià)血管通路類型的選擇血管功能的評(píng)價(jià)血管通路并發(fā)癥及其防治措施3精選課件主 要 內(nèi) 容建立血管通路的時(shí)機(jī)3精選課件血管通路的選擇時(shí)機(jī)血管通路是血液透析患者的生命線，選擇合理時(shí)機(jī)建立血管通路非常重

2、要K/DOQI2000建議建立血管通路時(shí)機(jī)： (1)自體AVF: Ccr25ml/min, Scr 4mg/dl; 預(yù)計(jì)1年內(nèi)需透析 (2)移植性內(nèi)瘺：預(yù)計(jì)透析前至少36周 (3)插管:透前進(jìn)行4精選課件血管通路的選擇時(shí)機(jī)血管通路是血液透析患者的生命線，選擇合理時(shí)動(dòng)靜脈瘺首次使用的平均時(shí)間法國(guó) 德國(guó) 意大利 日本 西班牙 英國(guó) 美國(guó) 調(diào)整后的優(yōu)勢(shì)比（AVF穿刺在28天vs穿刺在84N283RaynerHC etal Kidney Int 63：323330，2003RR經(jīng)過(guò)年齡、性別、外周血管疾病、開(kāi)始透析前腎病治療情況，不同國(guó)家和透析中心等因素調(diào)整后，臨時(shí)插管的患者除外天6精選課件AVF首次

3、使用時(shí)間對(duì)AVF失功相對(duì)危險(xiǎn)度的影響01232.主 要 內(nèi) 容建立血管通路的時(shí)機(jī)血管通路建立前的評(píng)價(jià)血管通路類型的選擇血管功能的評(píng)價(jià)血管通路并發(fā)癥及其防治措施7精選課件主 要 內(nèi) 容建立血管通路的時(shí)機(jī)7精選課件血管通路建立前的評(píng)價(jià)病史和體格檢查診斷性評(píng)價(jià)8精選課件血管通路建立前的評(píng)價(jià)病史和體格檢查8精選課件建立血管通路前患者的評(píng)價(jià)（1）病史相關(guān)的意義中心靜脈插管史 中心靜脈狹窄優(yōu)勢(shì)手 采用非優(yōu)勢(shì)側(cè)， 減少對(duì)生活影響起搏器安裝史 中心靜脈狹窄嚴(yán)重充血性心衰史 瘺管改變心輸出量和血液動(dòng)力學(xué)外周血管穿刺史 可能損害造瘺血管床糖尿病史 可能損害造瘺血管床的結(jié)構(gòu)抗凝史或凝血疾病史 可能影響瘺管血流通暢影

4、響患者生存的致病因素 可能影響瘺管使用的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血管通路史 可能影響瘺管重建瓣膜病或假體植入 影響通路相關(guān)感染率上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史 可能影響通路部位選擇接受活體腎移植 臨時(shí)通路即可9精選課件建立血管通路前患者的評(píng)價(jià)（1）病史相關(guān)的意義中心靜脈插管史 建立血管通路前對(duì)患者的評(píng)價(jià)（2）相關(guān)的意義動(dòng)脈系統(tǒng)外周血管搏動(dòng)征 選擇瘺管部位，必要時(shí)彩超檢查Allen試驗(yàn) 陽(yáng)性，禁止制作橈A-頭V內(nèi)瘺雙側(cè)上肢血壓 決定是否采用上臂瘺管靜脈系統(tǒng)是否水腫 提示V回流受阻 檢查靜脈走行 利于選擇理想靜脈上臂粗細(xì) 可能影響造瘺部位選擇中心V或外周V插管 可引起狹窄或損害造瘺血管床上臂、頸部、胸部手術(shù)史 可能

5、影響通路部位選擇 心血管評(píng)價(jià)心衰證據(jù) 血管通路可能影響心輸出量 內(nèi)容10精選課件建立血管通路前對(duì)患者的評(píng)價(jià)（2）相關(guān)的意義動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)容10精The Allen Test1、病人體位：面對(duì)檢查者、手臂伸直，手掌朝上2、同時(shí)壓腕部橈A和尺A3、用力壓A的同時(shí)，囑病人反復(fù)握掌、直至手掌蒼白4、放松尺A壓迫，觀察手掌是否變紅，然后放松橈A壓迫5、重復(fù)步驟2-4，放松的是橈動(dòng)脈解釋：當(dāng)放松壓迫，手掌變成紅色，反映動(dòng)脈開(kāi)放，血流充分，顏色迅速恢復(fù)至少表明動(dòng)脈相對(duì)正常，稱為Allen試驗(yàn)陰性11精選課件The Allen Test1、病人體位：面對(duì)檢查者、手臂伸診斷性評(píng)價(jià)靜脈造影多普勒超聲或MRI檢查動(dòng)脈造

6、影或動(dòng)脈超聲檢查(計(jì)劃造瘺部位動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱時(shí))12精選課件診斷性評(píng)價(jià)靜脈造影12精選課件靜脈造影適應(yīng)癥計(jì)劃造瘺部位肢體水腫明確靜脈走行計(jì)劃造瘺側(cè)鎖骨下靜脈插管史計(jì)劃造瘺側(cè)目前或既往起搏器安裝史 計(jì)劃造瘺側(cè)上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史 計(jì)劃造瘺側(cè)多次造瘺史13精選課件靜脈造影適應(yīng)癥計(jì)劃造瘺部位肢體水腫13精選課件 圖1。 上臂靜脈造影14精選課件 圖1。 上臂靜脈造影14精選課件 圖 2 上臂二氧化碳靜脈造影15精選課件 圖 2 上臂二氧化碳靜脈造影15精選課件多普勒超聲或MRI檢查既往多次造瘺史保護(hù)殘余腎功能，不適合于造影者需增加或替換顯影技術(shù)者16精選課件多普勒超聲或MRI檢查既往多次造

7、瘺史16精選課件MR靜脈成像：ACV=頭V；AIV=正中V; RV=橈V ARV=副橈V; UV=尺V; ABV=貴腰V17精選課件MR靜脈成像：ACV=頭V；AIV=正中V; RV=橈V17主 要 內(nèi) 容建立血管通路的時(shí)機(jī)血管通路建立前的評(píng)價(jià)血管通路類型的選擇血管功能的評(píng)價(jià)血管通路并發(fā)癥及其防治措施18精選課件主 要 內(nèi) 容建立血管通路的時(shí)機(jī)18精選課件血管通路的類型自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺人造血管帶滌綸套導(dǎo)管19精選課件血管通路的類型自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺19精選課件不同國(guó)家動(dòng)靜瘺使用情況 美國(guó)（中位數(shù)=21%） 歐洲（中位數(shù)=83%）Pisoni RL, et. al. Kidney Internatio

8、nal, 2002048121620020406080100% AVF Use Within a Facility% of Facilities20精選課件不同國(guó)家動(dòng)靜瘺使用情況 美國(guó) 不同患者動(dòng)靜脈瘺使用情況無(wú)糖尿病，外周血管疾病和冠心病Pisoni RL, et. al. Kidney International, 2002有糖尿病，外周血管疾病和冠心病8976826410222241020406080100Male, age 18-54 yrsFemale, age18-54 yrsMale, age 54 yrsFemale, age54 yrsAV Fistula (%)EURUS2

9、1精選課件不同患者動(dòng)靜脈瘺使用情況無(wú)糖尿病，外周血管疾病和冠心病Pis維持血透患者血管通路使用的差異EUR (n=2455), US (n=3813)Pisoni RL, et. al. Kidney International, 2002778490826724412964572258121517020406080100FranceGerItalySpainUKUS(%) of All AccessesAVFGraftsCatheters22精選課件維持血透患者血管通路使用的差異EUR (n=2455), U血管通路選擇的優(yōu)先次序帶滌綸套隧道中心靜脈插管(PC)人造內(nèi)瘺(AVG)自體動(dòng)靜脈內(nèi)

10、瘺（AVF)23精選課件血管通路選擇的優(yōu)先次序帶滌綸套隧道中心靜脈插管(PC)人腕部AVF橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺鼻咽窩橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺尺動(dòng)脈貴要靜脈內(nèi)瘺肘部AVF肱動(dòng)脈頭靜脈或貴要靜脈內(nèi)瘺肱動(dòng)脈肘正中靜脈內(nèi)瘺橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺24精選課件腕部AVF24精選課件1、血流量(至少200ml/min)2、管口徑足夠大以便于穿刺3、足夠的長(zhǎng)度以便于行雙針穿刺4、局麻下手術(shù)簡(jiǎn)單迅速5、感染和血栓等并發(fā)癥少6、盡可能長(zhǎng)的使用壽命理想的AVF應(yīng)具有下列特征：25精選課件1、血流量(至少200ml/min)理想的AVF應(yīng)具有下列特上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的動(dòng)靜脈選擇標(biāo)準(zhǔn)靜脈： 制作自體內(nèi)瘺的靜脈腔直徑2.5mm 用于血管搭橋內(nèi)

11、瘺的靜脈腔直徑3mm 靜脈通路沒(méi)有節(jié)段性狹窄或梗阻 上肢深靜脈系統(tǒng)通暢 同側(cè)中心靜脈無(wú)狹窄或梗阻動(dòng)脈： 兩上肢的動(dòng)脈壓差不得超過(guò)20mmHg 動(dòng)脈腔直徑大于2.0mm (3) 有掌動(dòng)脈弓26精選課件上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的動(dòng)靜脈選擇標(biāo)準(zhǔn)26精選課件前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（端側(cè)吻合）27精選課件前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（端側(cè)吻合）27精選課件前臂橈動(dòng)脈和頭靜脈做側(cè)側(cè)吻合照片。兩血管間側(cè)壁吻合口較大，保證血流通暢。前臂頭靜脈和橈動(dòng)脈做端側(cè)吻合示意圖。 28精選課件前臂橈動(dòng)脈和頭靜脈做側(cè)側(cè)吻合照片。前臂頭靜脈和橈動(dòng)脈28精選 上臂穿靜脈與肱動(dòng)脈作補(bǔ)片式吻合 上臂頭靜脈（端）-肱動(dòng)脈（側(cè)）吻合內(nèi)瘺29精選課件 上臂穿靜

12、脈與肱動(dòng)脈作補(bǔ)片式吻合 上臂頭靜脈（端）-肱動(dòng)脈（人造血管常用的靜脈和動(dòng)脈部位 動(dòng) 脈 靜 脈 腕部橈A 肘窩肱A上臂下肱A腋下肱A腋下A股 A 肘正中V近端頭V遠(yuǎn)端頭V肘部貴腰V上臂貴腰V腋下V頸V股V30精選課件人造血管常用的靜脈和動(dòng)脈部位 動(dòng) 脈 AVG的安置和類型患者血管條件差時(shí)，AVF無(wú)法建立，選擇AVGPEFE是目前最好的合成血管材料移植方式有直型、袢型或彎型前臂袢型和上臂彎型血管移植是兩個(gè)較好部位具體采用何種方式，由患者解剖情況、醫(yī)生技術(shù)和透析時(shí)間決定31精選課件AVG的安置和類型患者血管條件差時(shí)，AVF無(wú)法建立，選擇AV袢型移植性內(nèi)瘺32精選課件袢型移植性內(nèi)瘺32精選課件33精

13、選課件33精選課件 留置PC的適應(yīng)癥1、術(shù)后不久的瘺管尚處于成熟期而急需血透的患者；2、腎移植前過(guò)渡期的患者；3、對(duì)于一小部分生命期有限的尿毒癥患者；4、不能建立瘺管并不能進(jìn)行腎移植的患者；5、患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病的患者；6、低血壓而不能維持瘺管血流量；7、心衰不適合做內(nèi)瘺的患者。34精選課件 留置PC的適應(yīng)癥34精選課件PC的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 可廣泛使用 血栓形成和感染發(fā)生率高 可在多個(gè) 部位插入 有永久性CV狹窄或閉塞的風(fēng)險(xiǎn) 不需要成熟時(shí)間 不舒適、不美觀 透析時(shí)不需要靜脈穿刺 比其他血管通路使用壽命短 無(wú)心肺再循環(huán) 血流量低，需要更長(zhǎng)的透析時(shí)間 置管簡(jiǎn)便易行 放置和置換價(jià)格低廉 能提供

14、數(shù)月的血管通路 糾正血栓性并發(fā)癥容易 35精選課件PC的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) PC留置部位及置管法經(jīng)皮穿刺法: 利用Seldinger技術(shù)，穿刺部位同臨時(shí)性插管，最常用右頸內(nèi)靜脈切開(kāi)法：頸外靜脈36精選課件 PC留置部位及置管法經(jīng)皮穿刺法: 利用Selding留置長(zhǎng)期導(dǎo)管使用的擴(kuò)張器和皮下隧道通條 永久性帶滌綸套的雙腔留置導(dǎo)管TesioTM永久性留置雙根單腔導(dǎo)管，該導(dǎo)管留置長(zhǎng)度根據(jù)病人情況決定，長(zhǎng)度可以保留在3054cm。 雙根單腔導(dǎo)管留置外觀照片 37精選課件留置長(zhǎng)期導(dǎo)管使用的擴(kuò)張器和皮下隧道通條 永久性帶滌綸套的雙腔K/DOQI2000要求：AVF在透析通路中至少占40，AVF累計(jì)通暢率不應(yīng)作為醫(yī)

15、療質(zhì)量的指標(biāo)AVG的累計(jì)通暢率至少：1年70，2年60，3年50皮下隧道滌綸套插管累計(jì)通暢率目前沒(méi)有明確要求，資料表明1年累積通暢率為306538精選課件K/DOQI2000要求：AVF在透析通路中至少占40，A主 要 內(nèi) 容血管通路的選擇時(shí)機(jī)血管通路建立前的評(píng)價(jià)血管通路類型的選擇血管功能的評(píng)價(jià)血管通路并發(fā)癥及其防治措施39精選課件主 要 內(nèi) 容血管通路的選擇時(shí)機(jī)39精選課件血管通路功能評(píng)價(jià)物理檢查通路再循環(huán)通路壓力通路流量通路解剖靜態(tài)壓力動(dòng)態(tài)壓力稀釋法多普勒流量超聲磁共振血管成像多普勒超聲通路內(nèi)超聲血管造影尿素稀釋法不可解釋的Kt/v下降40精選課件血管通路功能評(píng)價(jià)物理檢查通路再循環(huán)通路壓力

16、通路流量通路解剖靜通路狹窄的臨床征象經(jīng)常凝血（1次/月）穿刺困難拔針后止血困難（ 20分鐘）手臂持續(xù)腫脹41精選課件通路狹窄的臨床征象經(jīng)常凝血（1次/月）41精選課件 圖8. 物理檢查42精選課件 圖8. 物理檢查42精選課件靜脈狹窄的體征43精選課件靜脈狹窄的體征43精選課件使用指示劑稀釋技術(shù)測(cè)定通路血流量的方法44精選課件使用指示劑稀釋技術(shù)測(cè)定通路血流量的方法44精選課件HD02 Hemodialysis Monitor45精選課件HD02 Hemodialysis Monitor45精選課原理：超聲稀釋法創(chuàng)始人：Nikolai Krivitski (1995)主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 再循環(huán)（Ac

17、cess Recirculation）， 通路流量（Access Flow ） 心輸出量（Cardiac Output）46精選課件原理：超聲稀釋法創(chuàng)始人：Nikolai Krivitski 超聲在血液中的傳播速度(1560-1590m/sec) 取決于血液中蛋白濃度 .生理鹽水注入將會(huì)稀釋血中蛋白濃度，降低超聲速率。Transonic HD02 血透監(jiān)控儀通過(guò)檢測(cè)血液超聲速率改變，通過(guò)計(jì)算機(jī)處理，計(jì)算出各種參數(shù)。原理：超聲稀釋法Ultrasound VelocityNaCl-1533 m/secblood-1580 m/sec47精選課件 超聲在血液中的傳播速度(1560-1590m/sec

18、再循環(huán)：48精選課件再循環(huán)：48精選課件HD02去除了心肺再循環(huán)的影響，可測(cè)定血管通路真實(shí)再循環(huán)49精選課件HD02去除了心肺再循環(huán)的影響，可測(cè)定血管通路真實(shí)再循環(huán)49瘺管流量50精選課件瘺管流量50精選課件HD02測(cè)定瘺管流量圖像51精選課件HD02測(cè)定瘺管流量圖像51精選課件Ultrasound Dilution, Krivitski, ASAIO J, 1995Thermodilution, Schneditz, JASN, 1996Conductivity, Lindsay, AJKD, 1997Dialysance Method, Gotch, JASN, 1998Ionic Dia

19、lysance, Mercadal, KI, 1999 Optical Density: Saline , German, JASN, 1996 Optical Density: UF, Leypoldt, JASN, 1996 BUN Dilution, Lindsay, ASAIO J, 1998 Dilution Methods Krivitski, Kidney Int. 199552精選課件Ultrasound Dilution, Krivitski53精選課件53精選課件Vascular Access Flow ProgramAccess Flow MonitoringPost I

20、ntervention Flow MeasurementAngioplasty or SurgeryIntraoperative Flow Measurement54精選課件Vascular Access Flow ProgramAc正常的通路流量應(yīng)該是多少？ In the order of 20 25% of cardiac output (like natural kidney) 55精選課件正常的通路流量應(yīng)該是多少？ In the order By K/DOQI guidelines access flow (grafts & native fistulae) should be mea

21、sured once a month. Alternative:For stable high flow native fistula once in two month (Canadian DOQI, publications)How often Should Access Flow be Measured?56精選課件By K/DOQI guidelines access fl心 輸 出 量心輸出量的測(cè)定需要 注入30 ml 接近體溫的生理鹽水. 靜脈通路傳感器可以測(cè)出注入生理鹽水時(shí)的初始信號(hào)。生理鹽水通過(guò)心血管系統(tǒng)循環(huán)后被血管通路動(dòng)脈側(cè)傳感器感知. 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)分析二個(gè)不同的稀釋曲線從而得

22、到患者的心輸出量。57精選課件心 輸 出 量心輸出量的測(cè)定需要 注入30 ml 接近體溫的HD02實(shí)測(cè)圖像58精選課件HD02實(shí)測(cè)圖像58精選課件本中心使用Transonic公司的 HD02型血透監(jiān)控儀，共檢測(cè)90例維持性血透患者。其中男性患者52例，女性患者38例，年齡56.02+13.36。腎功能衰竭原發(fā)病慢性腎炎72例，糖尿病腎病5例，良性腎小動(dòng)脈硬化5例，多囊腎5例，藥物性腎損害2例，梗阻性腎病1例。59精選課件本中心使用Transonic公司的 HD02型血透監(jiān)控儀，共血透時(shí)間63.42+49.93月，最長(zhǎng)204月，最短1月。瘺管類型左前臂AVF68例，右前臂AVF17例，右上臂AV

23、F2例，左上臂AVF1例，人造血管2例。當(dāng)前瘺管53.1+41.05月，最長(zhǎng)192月，最短2月。60精選課件血透時(shí)間63.42+49.93月，最長(zhǎng)204月，最短1月。6測(cè)量結(jié)果再循環(huán)AR(Access Recirculation）共檢出4例，其中3例同時(shí)測(cè)定血管通路流量500ml/min，提示可能存在通路狹窄。通路流量AF（Access Flow）：以指南推薦的600-2000ml/min為正常標(biāo)準(zhǔn)，有效數(shù)據(jù)89例，檢出流量600ml有26例，占29.2，提示長(zhǎng)期透析患者通路存在狹窄比例可能是相當(dāng)高的， 還需進(jìn)一步證實(shí)。61精選課件測(cè)量結(jié)果61精選課件血透中心共檢測(cè)90例長(zhǎng)期維持性血透患者，剔

24、除實(shí)測(cè)流量500ml/min，有效數(shù)據(jù)65例。參考CO48L/min CI 2.54為正常標(biāo)準(zhǔn)，其中CO4L/min共檢出19例， CI2.5 共檢出20例，約占30%。62精選課件血透中心共檢測(cè)90例長(zhǎng)期維持性血透患者，剔除實(shí)測(cè)流量2000ml）65精選課件林家松,男，70歲，右前臂AVF,瘺管已使用55月。（流量周少良，男，68歲，左上臂AVF,內(nèi)瘺已使用36月。（流量2000ml) 66精選課件周少良，男，68歲，左上臂AVF,內(nèi)瘺已使用36月。（流量張冬保,男，60歲，左前臂AVF,瘺管已使用16年。（有再循環(huán)、流量低、心輸出量低）67精選課件張冬保,男，60歲，左前臂AVF,瘺管已使

25、用16年。（有再P. McCarley P, Wingard RL, Shur Y, Pettus W, Hakim RM, Ikizler TA: Kidney Int 60:1164-1172, 2001, 132 patients with A-V grafts or fistulas68精選課件P. McCarley P, Wingard RL, ShuP. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)69精選課件P. McCarley et. al, Kidney IntP. McCarley et. al, Kidney Int, Vol.

26、 60 (2001)70精選課件P. McCarley et. al, Kidney IntP. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)71精選課件P. McCarley et. al, Kidney IntP. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)72精選課件P. McCarley et. al, Kidney IntP. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)73精選課件P. McCarley et. al, Kidney IntP. McCar

27、ley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)74精選課件P. McCarley et. al, Kidney Int432Cardiac IndexCardiac Index Vs Relative Risk of Sudden DeathHD sessionLow CI, high peripheral resistanceHigh CI, low peripheral resistanceHDRelative Risk of Sudden DeathBleyer A, Satko S, Hartmann J ASN 20;619A 200275精選課件4Ca

28、rdiac IndexCardiac Index Vs原發(fā)病76精選課件原發(fā)病76精選課件瘺管類型77精選課件瘺管類型77精選課件動(dòng)態(tài)壓力測(cè)量靜脈壺壓力（PDC）作為過(guò)篩靜脈顯著狹窄的常用指標(biāo)PDC對(duì)靜脈穿刺針孔堵塞非常敏感，應(yīng)在每次透析開(kāi)始后25min內(nèi)，低流量（200-225ml/min）、確保針頭通暢情況下連續(xù)測(cè)量PDC逐步升高提示靜脈吻合口狹窄78精選課件動(dòng)態(tài)壓力測(cè)量靜脈壺壓力（PDC）作為過(guò)篩靜脈顯著狹窄的常用79精選課件79精選課件檢測(cè)狹窄血管內(nèi)壓比率80精選課件檢測(cè)狹窄血管內(nèi)壓比率80精選課件三維磁共振血流對(duì)比增強(qiáng)造影（3D CE-MRA ）顯示環(huán)形移植物遠(yuǎn)端狹窄（s1）、靜脈吻

29、合口狹窄（s2）81精選課件三維磁共振血流對(duì)比增強(qiáng)造影（3D CE-MRA ）顯示81精主 要 內(nèi) 容血管通路的選擇時(shí)機(jī)血管通路建立前的評(píng)價(jià)血管通路類型的選擇血管功能的評(píng)價(jià)血管通路并發(fā)癥及其防治措施82精選課件主 要 內(nèi) 容血管通路的選擇時(shí)機(jī)82精選課件血管通路并發(fā)癥血管通路相關(guān)感染血管通路狹窄和血栓形成動(dòng)脈瘤形成83精選課件血管通路并發(fā)癥血管通路相關(guān)感染83精選課件AVF感染的治療AVF感染較少見(jiàn)，一般對(duì)抗生素治療敏感DOQI2000建議：抗生素治療6周，出現(xiàn)敗血癥栓子時(shí)，停止使用瘺管84精選課件AVF感染的治療AVF感染較少見(jiàn)，一般對(duì)抗生素治療敏感84精動(dòng)靜脈瘺管局部感染無(wú)菌血癥抗生素，i

30、v2-4周菌血癥復(fù)雜非復(fù)雜膿毒性血栓形成心內(nèi)膜炎骨髓炎遠(yuǎn)端或局部膿腫化膿性關(guān)節(jié)炎膿腫引流抗生素， iv，4-6周骨髓炎6-8周抗生素，iv，4周持久感染需要外科糾正A-V瘺管動(dòng)靜脈瘺感染治療指南85精選課件動(dòng)靜脈瘺管局部感染抗生素，iv菌血癥復(fù)雜非復(fù)雜膿毒性血栓形成AVG感染的治療研究表明，大多數(shù)AVG感染需抗生素+外科治療才能治愈AVG局部感染:敏感抗生素+切除移植物感染部分嚴(yán)重感染：全身抗生素治療+去除移植物新植入移植血管感染：抗生素+去除移植物最初使用廣譜抗生素（包括G+菌、G-菌和腸球菌）86精選課件AVG感染的治療研究表明，大多數(shù)AVG感染需抗生素+外科治療人造血管瘺管局部感染無(wú)菌血

31、癥抗生素，iv，2-4周感染持續(xù)全部或部分切除瘺管菌血癥復(fù) 雜化膿性血栓心內(nèi)膜炎骨髓炎遠(yuǎn)端或局部膿腫化膿性關(guān)節(jié)炎切除全部或部分瘺管，膿腫引流，抗菌素iv4-6周，骨髓炎6-8周局部感染抗菌素iv4-6周，切除全部或局部瘺管無(wú)感染征象抗菌素，iv尋找其他感染灶未發(fā)現(xiàn)其他感染確定瘺管灶來(lái)源銅掃描外科切除瘺管，抗生素，iv4周未發(fā)現(xiàn)其他感染根據(jù)情況處理人造血管瘺管感染的治療指南87精選課件人造血管瘺管局部感染抗生素，iv，2-4周感染持續(xù)全部或部分PC感染率最近研究表明，菌血癥的發(fā)生大約是1例200-250個(gè)導(dǎo)管日。Marr等人隨訪了102名持久性導(dǎo)管的病人，為期總計(jì)16081個(gè)導(dǎo)管日有41人共發(fā)生

32、62次菌血癥，其發(fā)病率為391000個(gè)導(dǎo)管日。G+菌占63Saad等人隨訪了101例應(yīng)用持久性導(dǎo)管病人,為期15581天，共出現(xiàn)86次菌血癥發(fā)作，平均為55次1000導(dǎo)管日。G+菌占52, G-菌26788精選課件PC感染率最近研究表明，菌血癥的發(fā)生大約是1例200-25PC感染的治療感染是PC的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題，是導(dǎo)致拔管和透析并發(fā)癥的首要原因PC感染包括出口感染、隧道感染和敗血癥，其治療方法取決于感染的性質(zhì)局部感染：有效抗生素，局部良好護(hù)理，不拔管；隧道感染時(shí)，應(yīng)靜脈用藥；感染不能控制時(shí)拔管敗血癥：靜脈用敏感抗生素，癥狀持續(xù)36h,拔管；部分導(dǎo)管局部未受損害患者，可用導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管，繼續(xù)用抗

33、生素3周89精選課件PC感染的治療感染是PC的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題，是導(dǎo)致拔管和透析并發(fā)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管感染的治療指南，*金黃色葡萄球菌或念珠菌感染， * *凝固酶陰性或革蘭陰性菌感染出口感染長(zhǎng)期留置導(dǎo)管無(wú)菌血癥局部感染存在改iv抗菌素菌血癥復(fù) 雜化膿性血栓心內(nèi)膜炎骨髓炎隧道感染遠(yuǎn)端或局部膿腫化膿性關(guān)節(jié)炎拔除導(dǎo)管，膿腫引流，抗菌素iv4-6周，骨髓炎6-8周非復(fù)雜抗菌素，iv，2-4周立即拔除導(dǎo)管*菌血癥復(fù)發(fā)，拔管挽救導(dǎo)管*抗菌素，iv，加重，拔管隧道感染拔除導(dǎo)管iv抗菌素2-4周，在新部位放置導(dǎo)管延遲在新部位放置導(dǎo)管延遲放置沿導(dǎo)管放置新導(dǎo)管延遲在新部位放置導(dǎo)管感染控制拔除導(dǎo)管90精選課件長(zhǎng)期留置導(dǎo)管感染的治療指南，*金黃色葡萄球菌或念珠菌感染， 血管通路相關(guān)感染DOQI2000要求： 初次AVF感染率1%,AVG感染率10% PC系統(tǒng)感染率的目標(biāo)值3月10%, 1年50%目前美國(guó)通路局部和系統(tǒng)感染率：AVF1%-4%, AVG11%-12%91精選課件血管通路相