腎病綜合征的診治及護理點滴課件

1、腎病綜合征的診治及護理點滴腎病綜合征的診治及護理點滴授課內(nèi)容腎病綜合征的診斷思路腎病綜合征的治療點滴授課內(nèi)容腎病綜合征的診斷思路浮腫的常見疾病腎病綜合征急性腎小球腎炎傳染性單核細(xì)胞增多癥毛細(xì)血管滲漏綜合征浮腫的常見疾病腎病綜合征臨床思維 診斷是否成立 繼發(fā)還是原發(fā) 單純型腎炎型 有沒有并發(fā)癥 激素是否敏感 腎功能怎么樣 臨床思維 診斷是否成立 繼發(fā)還是原發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)1大量蛋白尿：l周內(nèi)3次尿蛋白定性(+)(+)，24 h尿蛋白定量50 mgkg，隨機或晨尿尿蛋白肌酐(mg/mg)2.0 2低蛋白血癥：血漿白蛋白低于25gL3高脂血癥：血漿膽固醇高于5.7 mmol/L4不同程度的水腫 具備1.2

2、條標(biāo)準(zhǔn)可以診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1大量蛋白尿：l周內(nèi)3次尿蛋白定性(+)(+對于留取24小時尿量困難的患兒可查一次性尿蛋白和尿肌酐，算出尿蛋白（mg）/尿肌酐（mg），大于2.0屬于大量蛋白尿范圍尿蛋白/尿肌酐尿蛋白*100*88.4/尿肌酐對于留取24小時尿量困難的患兒可查一次性尿蛋白和尿肌酐，算出水腫水腫蛋白尿蛋白尿并不是所有的腎綜的病人都要激素治療！并不是所有的腎綜的病人都要激素治療！ 腎病綜合征分類 先天性腎病綜合征 繼發(fā)性腎病綜合征 原發(fā)性腎病綜合征 腎病綜合征分類繼發(fā)性腎病綜合征狼瘡性腎炎過敏性紫癜性腎炎乙型肝炎(或丙型肝炎)病毒相關(guān)腎炎ANCA相關(guān)血管炎性腎炎藥物、毒物中毒IgA腎病以腎病

3、綜合征起病的急性腎炎(5%10%)急進(jìn)性腎炎在診斷原發(fā)性腎病綜合征之前必須先排除先天性和繼發(fā)性腎病綜合征尤其以肉眼血尿起病繼發(fā)性腎病綜合征狼瘡性腎炎常需檢查ANA dS-DNA乙肝六項 丙肝抗體ANCA四項C3 C4 ASO IgA抗基底膜抗體腎臟彩超常需檢查ANA dS-DNA臨床分型單純型：只有上述表現(xiàn)者腎炎型：除以上表現(xiàn)外，尚具有以下4項之1或多項者2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查RBC10個高倍鏡視野，并證實為腎小球源性血尿者反復(fù)或持續(xù)高血壓，并除外使用激素等原因所致腎功能不全，并排除由于血容量不足等所致持續(xù)低補體血癥臨床分型單純型：只有上述表現(xiàn)者臨床分型有血尿一定得行尿紅細(xì)胞位相檢查有白

4、細(xì)胞一定得行中段尿培養(yǎng)注意標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)性及排他性臨床分型有血尿一定得行尿紅細(xì)胞位相檢查按激素反應(yīng)分為：1.激素敏感型：以潑尼松足量2mg/(kgd)或60mg/(m2d)治療4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者2.激素耐藥型：以潑尼松足量治療4周尿蛋白仍陽性者3.激素依賴型：對激素敏感，但連續(xù)2次減量或停藥 2周內(nèi)復(fù)發(fā)者 4.遲發(fā)性耐藥按激素反應(yīng)分為：1.激素敏感型：以潑尼松足量2mg/(kg 復(fù)發(fā)與頻復(fù)發(fā)1.復(fù)發(fā)：連續(xù) 3天，晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為3+或4+，或24h尿蛋白定量50mg/kg 或尿蛋白定量40mg/(hm2)或尿蛋白/肌酐(mg/mg)2.0 復(fù)發(fā)(包括反復(fù))是指尿蛋白由陰轉(zhuǎn)陽2周2.頻復(fù)發(fā)指在腎病病

5、程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)4次，或18個月內(nèi)復(fù)發(fā)5次 復(fù)發(fā)與頻復(fù)發(fā)1.復(fù)發(fā)：連續(xù) 3天，晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為3+或常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥并發(fā)癥感染高凝狀態(tài)和血栓形成急性腎衰竭腎小管功能障礙電解質(zhì)紊亂及低血容量生長延遲消毒隔離！ 切忌在較大靜脈,尤其股靜脈處抽血！靜脈留置針的護理并發(fā)癥感染消毒隔離！ 感染感染消毒隔離是最重要的護理措施！收腎綜病人時記得看看同病房有沒有感染病人消毒隔離是最重要的護理措施！收腎綜病人時記得看看同病房有沒有血栓形成血栓形成禁止股靜脈穿刺危險！嚴(yán)重水腫者應(yīng)避免肌注給藥,因組織水腫使藥液吸收不良,易在局部滯留形成膿腫,或注射后藥液自針孔外滲,造成局部糜爛或感染禁止股靜脈

6、穿刺危險！電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂急性腎上腺危象用激素的過程中或停激素的一年內(nèi)任何應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)循環(huán)不良的表現(xiàn)伴有低血糖急性腎上腺危象用激素的過程中或停激素的一年內(nèi)常需檢查炎癥指標(biāo)胸片止凝血功能，D-聚體2微球蛋白24小時尿肌酐常需檢查炎癥指標(biāo)腎功能的診斷1腎功能正常期：血BUN、SCr及Ccr正常2腎功能不全代償期：血BUN、SCr值正常 Ccr為50 80ml(min1.73m2)3腎功能不全失代償期：血SCr和BUN增高 Ccr為3050ml(min1.73m2) 4腎功能衰竭期(尿毒癥期)： Ccr為1030ml(min.1.73m2)SCr353.6umol/L，并出現(xiàn)臨床癥狀，如疲乏、不

7、安、胃腸道癥狀、貧血、酸中毒等5終末腎：Ccr10ml(min1.73m2)，如無腎功能替代治療難以生存中華兒科雜志，2001，12腎功能的診斷1腎功能正常期：血BUN、SCr及Ccr正常中GFR估計 尿肌酐（ummol/L） Ccr = X 每分鐘尿量(ml) 血漿肌酐（ummol/L） 1.73 X 體表面積（m2)GFR估計GFR估計： Schwartz方程 K x 身長（cm） GFR (ml/min/1.73m2) = 血漿肌酐（ummol/L） K 值低出生體重兒2.5kg (0-12月) 29.1足月兒 (0-12 月) 39.7女孩 (2-21歲) 48.6男孩 (2-12歲)

8、 48.6男孩 (13-21歲：Tanner3期 61.7 及以上或骨齡13歲)(Mattman A et al, JASN 2006)GFR估計： Schwartz方程 急性腎損傷急性腎損傷所以。我們的診斷不是單純的腎病綜合征而是。腎病綜合征（單純型 激素敏感 腎功能正常期） 并發(fā)癥 所以。我們的診斷不是單純的腎病綜合征治療及護理點滴治療及護理點滴24小時尿蛋白定量留取法24小時尿蛋白定量留取法血壓監(jiān)測小于1歲：收縮壓=月齡268（mmHg）大于1歲：收縮壓=年齡280（mmHg）， 舒張壓為收縮壓*2/3高于上述標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為高血壓任何年齡組高于150/100mmHg均為重度高血壓袖帶

9、寬度約為上臂長度的三分之二為宜血壓監(jiān)測小于1歲：收縮壓=月齡268（mmHg）腎病綜合征的診治及護理點滴課件尿量監(jiān)測2月1歲：400-500ml/d，13歲： 500-600ml/d，35歲： 600-700ml/d，58歲： 600-1000ml/d,814歲： 8001400ml/d。學(xué)齡兒童400ml/d，學(xué)齡前兒童300ml/d，嬰幼兒200ml/d，即為少尿；每日尿量少于50毫升為無尿 低于250ml/m2為少尿尿量監(jiān)測2月1歲：400-500ml/d，一般療法 1. 心理治療：提供個性化心理護理2.休息3.防治感染4.對家屬的教育5.低脂、低鹽、限水、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，多食用蔬菜一般療

10、法 1. 心理治療：提供個性化心理護理休息休息對家屬的教育對家屬的教育教育的內(nèi)容1.疾病的介紹2.腎病的危險性（告病重）3.激素治療的必要性，中草藥治療的無效性4.療程5.全程遵醫(yī)囑6.高復(fù)發(fā)率7.預(yù)后教育的內(nèi)容1.疾病的介紹飲食（宜）飲食（宜）飲食（避免）飲食（避免）飲食（避免）飲食（避免）對癥治療水腫高凝狀態(tài)高脂血癥高血壓對癥治療水腫水腫的治療策略 輕度水腫不需特殊利尿治療第1步:估計血容量 第2步: 若低血容量：予5%或20%白蛋白 若血容量正常或增高：予速尿2 8mg/(kgd),口服,或加用安體舒通23mg/(kgd),限鹽;效果不明顯時,加用甲苯喹唑酮(美托拉宗)或雙氫克尿噻水腫的

11、治療策略 輕度水腫不需特殊利尿治療水腫的治療策略第3步:靜脈用速尿每次13mg/kg,每12h1次第4步:如靜注效果不明顯考慮予速尿0.11.0mg/(kgh)靜滴第5步:如仍效果不好,每天14h予20%白蛋白加速尿,隔日1次第6步:當(dāng)以上措施無效時,應(yīng)考慮超濾法口服聯(lián)合口服靜注靜滴白蛋白+速尿超濾水腫的治療策略第3步:靜脈用速尿每次13mg/kg,每12速尿只能用生理鹽水配置，不能用糖水配置靜滴效果比靜注好用量要足（2mg/kg以上）避免與頭孢菌素合用注意速尿的副作用見好就收速尿只能用生理鹽水配置，不能用糖水配置 抗凝治療 抗凝指征 ALB6g/L Chol15mmol/L AT活性1mg/

12、L MN和MPGN患者抗凝指征 普通肝素對首發(fā)病例在有血液濃縮(HB和HCT增高)時,尤其在患兒有嘔吐和腹瀉丟失體液情況下常用劑量: 62.5125U/(kg.d)0.51mg/(kgd),加入生理鹽水或葡萄糖溶液100mL中靜點,每日1次,一般24周為1個療程,監(jiān)測凝血酶原時間和部分凝血酶活化時間肌肉注射可引起局部血腫，深皮下脂肪層注射法 普通肝素對首發(fā)病例在有血液濃縮(HB和HCT增高)時,尤其 低分子肝素(LMWH,速避凝)劑量：60100AXaIU/(kg.d),每天皮下注射1次,連用710d或更長時間注射前應(yīng)用消毒干棉簽擦干針尖處的懸液；注射時左手捏起皮膚皺褶,右手垂直進(jìn)針,抽吸無回

13、血后緩慢深部注射;注射后沿進(jìn)針角度拔針,松開捏緊的皮膚,快速用干棉簽按壓禁止肌肉注射 低分子肝素(LMWH,速避凝)劑量：60100AXa 潘生丁(雙嘧達(dá)莫)35mg/(kgd)，分3次飯后服用，每日最大劑量一般是150mg劑量過大可引起嚴(yán)重頭痛一般療程6個月監(jiān)測血小板計數(shù)，以增減潘生丁劑量 潘生丁(雙嘧達(dá)莫)35mg/(kgd)，分3次飯后服建議: 患兒病初住院期間，應(yīng)用普通肝素加潘生丁，每周檢測DIC指標(biāo)1次，一般23周各指標(biāo)達(dá)正常水平，停用肝素，繼續(xù)口服潘生丁建議: 患兒病初住院期間，應(yīng)用普通肝素加潘生丁，每周檢低分子右旋糖酐擴充血容量降低血液粘滯性改善微循環(huán)滲透性利尿作用低分子右旋糖酐

14、擴充血容量注意事項1.過敏反應(yīng)，極少數(shù)發(fā)生過敏性休克。一般是在首次輸入數(shù)ml時出現(xiàn) 胸悶、面色蒼白以至血壓下降2.發(fā)熱反應(yīng)3.用量過大可致出血，如鼻衄、尿血等4.充血性心力衰竭和有出血性疾患者禁用，肝、腎不良者慎用5.過敏體質(zhì)者用前應(yīng)做皮試6.干擾血型的鑒定7.平臥，大于1小時注意事項1.過敏反應(yīng)，極少數(shù)發(fā)生過敏性休克。一般是在首次輸入高脂血癥的治療糖皮質(zhì)激素是治療NS的首選藥物，隨著NS的緩解，高脂血癥可以被糾正，可不用降脂藥物 高脂血癥的治療糖皮質(zhì)激素是治療NS的首選藥物，隨著NS的緩解高脂血癥的治療重度高脂血癥患兒，尤其是病程長、頻復(fù)發(fā)及激素耐藥的NS患兒應(yīng)該加用降脂藥物NCEP建議:

15、1.10歲以上高脂血癥兒童經(jīng)過飲食控制612個月無效 2.LDL190mg/dL 3.LDL160mg/dL并有家族史或有心血管事件高危因素兒童應(yīng)用降脂藥物進(jìn)行干預(yù)治療高脂血癥的治療重度高脂血癥患兒，尤其是病程長、頻復(fù)發(fā)及激素耐降脂治療 降脂治療：降脂藥需慎重 4歲：阿托伐他?。⑵胀祝?10-40 mg/d，qd 10歲：辛伐他?。ㄊ娼抵? 10-40 mg/d，qd 與CsA同用時，5-10 mg/d 輕、中度腎功能不全，起始劑量5 mg/d 重度腎功能不全者慎用降脂治療 降脂治療：降脂藥需慎重高血壓的治療高血壓的治療ACEI及ARB鑒于此類藥物有助于緩解腎小球內(nèi)高血壓，緩解腎小球高濾過

16、、高灌注，減輕蛋白尿的作用用中應(yīng)注意其不良反應(yīng)：高鉀血癥、白細(xì)胞減少、皮疹、發(fā)熱、間質(zhì)性腎炎等常用有:卡托普利(開搏通)0.51.0mg/(kgd)、依那普利(悅寧定)0.2mg/(kgd)、貝那普利(洛汀新)2.55.0 mg/d 科素亞0.7mg/kgACEI及ARB鑒于此類藥物有助于緩解腎小球內(nèi)高血壓，緩解腎 激素治療 激素治療長期使用皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)生長抑制(最低劑量:潑尼松0.0350.125mg/kg.d或3-5mg/m2.d)高血壓、高度肥胖、糖尿病骨質(zhì)疏松、股骨頭(髁)壞死、椎體壓縮骨折易致感染精神紊亂腎上腺皮質(zhì)功能不全 (潑尼松7.5mg/d連續(xù)3周)白內(nèi)障、青光眼長期使用

17、皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)生長抑制(最低劑量:潑尼松0.03使用激素前的準(zhǔn)備排除感染胸片，鼻竇片，炎癥指標(biāo)PPDEB病毒DNA簽同意書使用激素前的準(zhǔn)備排除感染胸片，鼻竇片，炎癥指標(biāo)激素的選擇用藥途徑口服服法療程藥物的查對激素的選擇口服激素強的松 （首選）甲強龍 （備選）地塞米松（不選）口服激素強的松 （首選）靜脈激素甲基強的松龍地塞米松 （備選）氫化可的松（不選）靜脈激素甲基強的松龍序貫療法：可選用靜脈途徑給藥激素，避免吸收不良，待水腫減輕或尿蛋白轉(zhuǎn)陰后，再改口服潑尼松替換進(jìn)行序貫治療有肝功能損害的患者先選用甲基強的松龍靜點再后續(xù)潑尼松序貫療法：可選用靜脈途徑給藥激素，避免吸收不良，待水腫減輕或激素的

18、服法開始：分次服用尿蛋白轉(zhuǎn)陰后：一次頓服維持階段：隔日頓服激素的服法開始：分次服用 甲基潑尼松龍(MP)沖擊劑量為1530 mg/kg(總量1 g)溶于10%葡萄糖液100200 mL中,12 h內(nèi)滴入,連用3 d為1個療程每日1次, 3次為1療程。酌情應(yīng)用13個療程副反應(yīng)：高血壓、水鈉潴留、感染、消化道出血、心律不齊、頭疼等沖擊后48h,繼以潑尼松2mg/d隔日頓服維持。 甲基潑尼松龍(MP)沖擊劑量為1530 mg/kg(總量療程中程療法：6月長程療法：9-12月療程中程療法：6月常用治療1.利尿：安體舒通+速尿2.抗凝：潘生丁+低分子右旋糖酐3.激素：強的松4.防治激素的副作用：鈣片常用治療1.利尿：安體舒通+速尿難治性腎病的治療難治性腎病的治療免疫抑制劑1.環(huán)磷酰胺2.環(huán)孢素A(CsA)3.霉酚酸酯(MMF)4.他克莫司(FKS06)5.利妥昔布(RTX)6.咪唑立賓免疫抑制劑1.環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺副作用1.消化道反應(yīng)2.出血性膀胱炎3.低鈉抽搐（4-6h），低鉀、低鈣4.骨髓抑制（WBC3*109/L）5.發(fā)熱6.肝腎功能損害7.性腺抑制環(huán)磷酰胺副作用1.消化道反應(yīng)FK506副作用胃腸