重癥急性胰腺炎的強(qiáng)化治療匯編課件

1、重癥急性胰腺炎的強(qiáng)化治療重癥急性胰腺炎的強(qiáng)化治療MD模式下的強(qiáng)化治療具有以下三個(gè)方面的特點(diǎn)：時(shí)間依從性：統(tǒng)籌性：目標(biāo)性：MD模式下的強(qiáng)化治療具有以下三個(gè)方面的特點(diǎn)：時(shí)間依從性：時(shí)間依從性6h：病因處理，越快越好7-24h：液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)最佳時(shí)間 48h-7d：啟動EN72小時(shí)內(nèi)：CRRT的最后界限時(shí)間依從性“一站式無縫”急救模式，對于發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的AP均應(yīng)在ICU內(nèi)觀察至發(fā)病后72h，之后根據(jù)疾病嚴(yán)重程度轉(zhuǎn)移至合適病房。“一站式無縫”急救模式，對于發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的AP均應(yīng)在ICU統(tǒng)籌性：（具備3R原則） 合理救治病房、治療策略、合理實(shí)施順序統(tǒng)籌性：（具備3R原則）目標(biāo)性：強(qiáng)化治療時(shí)間窗是發(fā)病7

2、2小時(shí)內(nèi)需要達(dá)到強(qiáng)化治療措施的療效目標(biāo)性：SAP的強(qiáng)化治療措施Intestine（一）診斷（二）液體管理（三）ACS的處理（四）臟器功能支持（五）控制和緩解SIRS（六）早期營養(yǎng)支持（七）抗生素的應(yīng)用SAP的強(qiáng)化治療措施Intestine（一）診斷確診重癥急性胰腺炎病史化驗(yàn)檢查：血、尿淀粉酶、脂肪酶等影像學(xué)CT和增強(qiáng)CT：必備B超：主要是膽道MRCP：膽道腹部平片：消化道穿孔（一）診斷確診重癥急性胰腺炎（一）診斷（一）病因鑒別與處理“假性重癥胰腺炎”病生相同，機(jī)制不同。胰酶的胰腺外激活：十二指腸側(cè)后壁穿孔、結(jié)腸、腎臟、胃部手術(shù)等。無胰酶激活：全身中毒或胰腺周圍器官的炎癥導(dǎo)致的胰腺水腫。（一）病

3、因鑒別與處理“假性重癥胰腺炎”病生相同，機(jī)制不同。膽源性SAP的診斷（同時(shí)）： 發(fā)病72h內(nèi)，總膽紅素和/或轉(zhuǎn)氨酶升高； 影像學(xué)依據(jù)； 排除其它病因。 同時(shí)具有膽源性SAP和高脂血癥性SAP的特征時(shí)，可以檢測PCT進(jìn)一步區(qū)分。（一）病因鑒別與處理膽源性SAP的診斷（同時(shí)）：（一）病因鑒別與處理（一）病因鑒別與處理膽源性胰腺炎（ABP）分型： 非梗阻型 非手術(shù)治療 梗阻型 ERCP和鼻膽管膽道引流 非完全梗阻型 急性膽源性假性胰腺炎合并膽管阻塞或膽管炎，應(yīng)在早期（24-48小時(shí)內(nèi)）做內(nèi)鏡逆行胰膽造影（ERCP），對于病情不穩(wěn)定的患者，如果ERCP不是安全、易行，則考慮經(jīng)皮肝膽囊引流。（一）病因鑒

4、別與處理膽源性胰腺炎（ABP）分型：急性膽源性假重癥急性胰腺炎的強(qiáng)化治療匯編課件（一）病因鑒別與處理高脂血癥：48小時(shí)處理血漿置換（PE）：2.5L/h, 2000-3000ml, 3-5d血液通過膜式血漿分離器(DFPP)血脂吸附聯(lián)合血液濾過“五聯(lián)療法”（一）病因鑒別與處理高脂血癥：48小時(shí)處理Hyacinth, et al. Alcohol as a Risk Factor for Pancreatitis. A Systematic Review and Meta-Analysis. JOP. 2009 ; 10(4):387-392.（一）病因鑒別與處理酒精性胰腺炎沒辦法！1drink

5、s=12gHyacinth, et al. Alcohol as a （一）病因鑒別與處理高鈣迅速降低血鈣(4 mm01L UO05 ml HCT44毛恩強(qiáng).進(jìn)一步加強(qiáng)重癥急性胰腺炎的液體管理.國際外科學(xué)雜志.2016;6,43(6):369-371救援階段1.復(fù)蘇時(shí)機(jī)（72 h內(nèi)達(dá)到任一指標(biāo)）毛恩強(qiáng).進(jìn)一救援階段2.復(fù)蘇策略-早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面) 2.1液體種類：晶體與膠體 晶體首選乳酸林格氏液。 代謝性酸中毒？（肝功能正常-乳酸林格氏液） 0.9%氯化鈉 5%葡萄糖 膠體-白蛋白、血漿、全血等 晶體：膠體=2:1毛恩強(qiáng).進(jìn)一步加強(qiáng)重癥急性胰腺炎的液體管理.國際外科學(xué)雜志.201

6、6;6,43(6):369-371救援階段2.復(fù)蘇策略-早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面)救援階段2.復(fù)蘇策略-早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面) 2.2液體輸注途徑 靜脈-方便、快速、直接、迅速改善血流動力學(xué) -過量：心、肺功能降低、胰腺周滲出液增加、體液的潴留 經(jīng)結(jié)腸灌注補(bǔ)液-避免液體過量；降低腸、肝和胰腺的損傷。機(jī)制：通過調(diào)控結(jié)腸水通道蛋白水平來有效地、主動地控制結(jié)腸對液體吸收的速度。毛恩強(qiáng).進(jìn)一步加強(qiáng)重癥急性胰腺炎的液體管理.國際外科學(xué)雜志.2016;6,43(6):369-371救援階段2.復(fù)蘇策略-早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面)救援階段2.復(fù)蘇策略-早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面)

7、2.3液體輸注速率 510 ml.kgh毛恩強(qiáng).進(jìn)一步加強(qiáng)重癥急性胰腺炎的液體管理.國際外科學(xué)雜志.2016;6,43(6):369-371救援階段2.復(fù)蘇策略-早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面)救援階段2.復(fù)蘇策略-早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面) 2.4輸注液體總量 入院當(dāng)天輸液總量一般占其2530為宜。 4h評估一次 達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（兩項(xiàng)或以上）： HR120次min MAP 6585 mmHg HCT3035 UOl m1.kgh Mao EQ，Tang YQ，F(xiàn)ei J，et a1Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute res

8、ponse stageJ，Chin Med J(En91)，2009，122(2)：169173救援階段2.復(fù)蘇策略-早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面)救援階段2.復(fù)蘇策略-早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面) 2.5液體復(fù)蘇終點(diǎn) 消除氧債-金標(biāo)準(zhǔn)救援階段2.復(fù)蘇策略-早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面)救援階段2.復(fù)蘇策略-早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面) 2.6并發(fā)癥 腹腔間隔室綜合征(ACS) 急性肺水腫 AKI救援階段2.復(fù)蘇策略-早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面)調(diào)整體液分布階段晶體：膠體=1:1-3 精確計(jì)算單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血循環(huán)內(nèi)的體液量； 利尿劑、血液凈化的方法排出體外。調(diào)整體液分布階段晶體

9、：膠體=1:1-3體液平衡維持階段負(fù)水平衡-防止局部滲出加重、防止感染和MODS。 嚴(yán)格記錄24 h機(jī)體的液體出、入量，制訂嚴(yán)密的液體管理模式。體液平衡維持階段負(fù)水平衡-防止局部滲出加重、防止感染和機(jī)體再水化階段目的：恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)液的長期丟失 5的葡萄糖，兼顧補(bǔ)鉀。機(jī)體再水化階段目的：恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)液的長期丟失時(shí)機(jī)：IAH開始（12mmHg）目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)，IAP20mmHgACS分型：脹氣型和液體型毛恩強(qiáng).重癥急性胰腺炎急性反應(yīng)期腹腔高壓的識別與處理.中國實(shí)用外科雜志 2006；26 (5):331333.（三）ACS的處理時(shí)機(jī)：IAH開始（12mmHg）毛恩強(qiáng).重癥急性胰腺炎急性 脹氣型ACS

10、負(fù)水平衡疏通腸道 大承氣湯、硫酸鎂、 液體石蠟、甘油灌腸劑血液濾過外科干預(yù)鎮(zhèn)靜肌松毛恩強(qiáng).重癥急性胰腺炎急性反應(yīng)期腹腔高壓的識別與處理. 中國實(shí)用外科雜志 2006；26 (5):331333. 脹氣型ACS負(fù)水平衡毛恩強(qiáng).重癥急性胰腺炎急性反應(yīng)期腹腔高疏通腸道灌腸和瀉藥胃腸減壓松弛肛門括約肌新斯的明疏通腸道灌腸和瀉藥血液濾過清除體液、控制SIRS、抑制腸腔擴(kuò)張；24h血液濾過可以顯著降低腹腔壓力。血液濾過清除體液、控制SIRS、抑制腸腔擴(kuò)張； 液體型ACS疏通腸道負(fù)水平衡血液濾過外科干預(yù)鎮(zhèn)靜肌松 液體型ACS疏通腸道 外科干預(yù)(Surgical Intervention)穿刺引流首選單腔被動

11、引流（內(nèi)徑20mmHgJan J De Waele, et al. Intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis. Critical Care 2005；9:R452-R457Ther Apher Dial. 2005;9(4):355-61 開腹手術(shù) Jan J De Waele, et al. 手術(shù)方式引流滲液，避免過度分離胰周組織原則上胰包膜不打開延遲關(guān)腹：72小時(shí)內(nèi)關(guān)腹 *優(yōu)點(diǎn) 迅速改善器官功能和繼續(xù)強(qiáng)化非手術(shù)窗口*缺點(diǎn) 腸腔過度膨脹致腸道灌注和回流障礙引發(fā)腸漏手術(shù)方式重癥急性胰腺炎的強(qiáng)化

12、治療匯編課件呼吸功能異常(下述任何一項(xiàng))呼吸困難 R30次min SaO2：95 PaO2：75 mmHg 在經(jīng)過6 h的液體復(fù)蘇或治療后仍不能緩解呼吸功能異常，應(yīng)接受有創(chuàng)機(jī)械通氣和60100高吸入氧濃度。Short-Term Administration of a High Oxygen Concentration Is Not Injurious in an Ex-Vivo Rabbit Model of Ventilator-Induced Lung Injury.Anesth Analg 2009;108:556 64100% OXYGEN INHALATION PROTECTS AG

13、AINST ZYMOSAN-INDUCEDSTERILE SEPSIS IN MICE: THE ROLES OF INFLAMMATORYCYTOKINES AND ANTIOXIDANT ENZYMES.SHOCK 2009;32(4):451-460.Effects of ventilation with 100% oxygen during early hyperdynamic porcine fecal peritonitis.Crit Care Med 2008; 36:495503 （四）臟器功能支持-呼吸呼吸功能異常(下述任何一項(xiàng))Short-Term Admin休克病人盡早機(jī)

14、械通氣：“早上早下”提高吸入氧濃度改善缺氧：60%100%目標(biāo)：PaO280mmHg6小時(shí)內(nèi)達(dá)到Short-Term Administration of a High Oxygen Concentration Is Not Injurious in an Ex-Vivo Rabbit Model of Ventilator-Induced Lung Injury.Anesth Analg 2009;108:556 64100% OXYGEN INHALATION PROTECTS AGAINST ZYMOSAN-INDUCEDSTERILE SEPSIS IN MICE: THE ROLES

15、OF INFLAMMATORYCYTOKINES AND ANTIOXIDANT ENZYMES.SHOCK 2009;32(4):451-460.Effects of ventilation with 100% oxygen during early hyperdynamic porcine fecal peritonitis.Crit Care Med 2008; 36:495503（四）臟器功能支持-呼吸休克病人盡早機(jī)械通氣：“早上早下”Short-Term Ad（四）臟器功能支持-腎臟病因：30分鐘內(nèi)完成腎前性：休克腎性：ACS鑒別少尿：補(bǔ)液試驗(yàn)；避免過度輸液預(yù)防AKI感染期出血Vit

16、 C 5-10g/d烏斯他汀90萬U/d ,2WCRRT：控制血Cr300mol/L水平（四）臟器功能支持-腎臟病因：30分鐘內(nèi)完成疏通腸道：24小時(shí)完成生理鹽水灌腸：糞便排出增加腸道蠕動藥物：新斯的明瀉藥：大承氣湯、生大黃、硫酸鎂、潤滑性瀉藥（四）臟器功能支持-呼吸疏通腸道：24小時(shí)完成（四）臟器功能支持-呼吸血糖嚴(yán)格控制水平：8.3-11.1mmol/L；1224h內(nèi)低T3綜合癥(euthyroid sick syndrome, ESS )原則上不替代治療FAP時(shí)極度低下需替代，但存爭議。Life Sci 1997; 60: 21832190N Engl J Med. 2001;345:1

17、3591367. （四）臟器功能支持-內(nèi)分泌血糖嚴(yán)格控制水平：8.3-11.1mmol/L；1224h（五）控制和緩解SIRS藥物：廣譜蛋白酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素血液濾過發(fā)病72小時(shí)內(nèi)應(yīng)用和暫無手術(shù)指征模式SAP：高流量短時(shí)血液濾過(SVVH)FAP：高流量持續(xù)血液濾過(CVVH)停止指征：SIRS臨床表現(xiàn)被緩解即終止血濾HR 90/minRR 20/min（五）控制和緩解SIRS藥物：廣譜蛋白酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素開始時(shí)間：48小時(shí)-1周營養(yǎng)啟動的基礎(chǔ)條件初期復(fù)蘇達(dá)標(biāo)IAP2W:逐漸完全過度到TEN1.R. MEIER,et al. ESPEN guidelines on nutrition i

18、n acute pancreatitis Clinical Nutrition (2002) 21(2): 1731832.Nathens AB, et al. Management of the critically ill patient with SAP. Crit Care Med. 2004;32(12):2524-36. 腸內(nèi)營養(yǎng)：1.R. MEIER,et al. ESPEN g 途徑鼻空腸、PEGJ、空腸造瘺；鼻胃管禁用過Treiz韌帶以下20cmMerola E, et al. Enteral Nutrition in Severe Acute Pancreatitis: Nasogastric (NG) vs. Nasojejunal (NJ) Tube. In: Italian Association for the Study of the Pancreas (AISP) 31st National Congress, Naples, Italy, September 20-22, 2007. JOP. 2007; 8(5 Supp